Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh

Luận văn thạc sĩ dược học Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh. Số lượng bệnh nhân cần phẫu thuật (PT) thay khớp háng, khớp gối gia tăng hàng năm cùng với tình trạng già hóa dân số đang diễn ra trên tất cả các khu vực và các quốc gia, đặc biệt là ở các nước phát triển. Theo thống kê năm 2017 ở các nước trong Tổ chức hợp tác và phát triển kinh tế (OECD), trung bình 0,18% dân số thay khớp háng và khoảng hơn 0,13% dân số thay khớp gối 1. Tỷ lệ thay khớp háng, khớp gối năm 2010 trong tổng dân số Hoa Kỳ lần lượt là 0,83% và 1,52% 2. Tại Việt Nam, phương pháp thay khớp háng, khớp gối bắt đầu được thực hiện vào khoảng những năm 80 của thế kỷ 20 và ngày càng được áp dụng rộng rãi. 

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong nghiên cứu cơ sinh học của khớp nhân tạo, kỹ thuật mổ và chất liệu thay thế khớp, thời gian sử dụng của khớp nhân tạo vẫn có giới hạn và nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) mặc dù hiếm gặp nhưng là một trong những biến chứng nghiêm trọng gây ra tình trạng thay lại khớp, tản tật và gia tăng tỷ lệ tử vong. Vì vậy, tất cả các biện pháp dự phòng được thực hiện đều hướng tới việc ngăn ngừa NKVM xảy ra. Trong đó, việc sử dụng kháng sinh dự phòng (KSDP) một liều trước phẫu thuật và duy trì dự phòng kéo dài không quả 24 giờ đã chứng minh làm giảm tỷ lệ NKVM từ trên 5% xuống gần 1% 3.4 
Tình hình sử dụng KSDP chưa hợp lý là một trong những vấn đề thường được báo cáo trong công tác quản lý kháng sinh tại các bệnh viện trên thế giới nói chung và Việt Nam nói riêng. Việc sử dụng KSDP chưa hợp lý, đặc biệt chỉ định kháng sinh dài ngày sau PT xảy ra khá phổ biến trong các PT chỉnh hình, có thể làm tăng nguy cơ mắc các biến cố bất lợi do thuốc, phát triển các chủng vi khuẩn đề kháng, lây truyền vì khuẩn đa kháng cũng như gia tăng thời gian nằm viện và chi phí y tế 5-7. Theo nghiên cứu được thực hiện tại khoa Chấn thương chỉnh hình (CTCH) – Bệnh viện Đa khoa Đức Giang (2018), có khoảng 54% BN được tiếp tục sử dụng kháng sinh kéo dài sau PT sạch, sạch – nhiễm cho đến khi xuất viện.

Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) cũng như Hội Dược sĩ của Hệ thống Y tế Hoa Kỳ (ASHP), dược sĩ lâm sàng (DSLS) là một yếu tố cốt lõi trong chương trình quản lý kháng sinh, phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn 9.10. Tại Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, hoạt động được lâm sàng đã được triển khai tại một số khoa phòng và đạt được những kết quả khả quan như gia tăng tỷ lệ sử dụng hợp lý KSDP từ 13% lên 74% tại các khoa Ngoại gan mật tụy, Ngoại tiêu hóa giai đoạn năm 2017 – 2018 và tiếp tục được duy trì với tỷ lệ hợp lý chung toàn viện đạt 47,4% (giai đoạn 01 – 03/2019) và 44,3% (giai đoạn 01-03/2020) 11.12. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thanh Tuyền (2021) cho thấy việc sửdụng KSDP tại khoa CTCH vẫn chưa được tuân thủ theo đúng khuyến cáo 12. Vì vậy, các hoạt động giám sát, phân tích và định hướng sử dụng KSDP hợp lý đã được chú trọng, tăng cường từ tháng 01/2021 tại khoa. 
Nhằm đánh giá hiệu quả và lợi ích kinh tế của can thiệp DSLS lên việc sử dụng KSDP trong PT thay khớp háng, khớp gối, đề tài “Đánh giá hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng trong việc sử dụng kháng sinh dự phòng trên bệnh nhân phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh” được tiến hành với những mục tiêu cụ thể sau: 
1. Khảo sát việc sử dụng KSDP trên bệnh nhân PT thay khớp háng, khớp gối tại khoa CTCH – Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. 
2. Đánh giá hiệu quả của can thiệp DSLS lên việc sử dụng KSDP trong PT thay khớp háng, khớp gối tại khoa CTCH – Bệnh viện Đại học Y Dược TP HCM. 
3. Khảo sát tỷ lệ NKVM trong thời gian nằm viện sau PT thay khớp háng, khớp gối ở hai giai đoạn và tỷ lệ NKVM trong vòng 90 ngày sau PT ở giai đoạn sau can thiệp.
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………………. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………………………..v
DANH MỤC CÁC HÌNH………………………………………………………………………………….vii
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………………………….1
CHƯ NG 1. TỔNG QUAN………………………………………………………………………………3
1.1. Đại cương về phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối ………………………………………..3
1.2. Kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối …………………….6
1.3. Nhiễm khu n vết m …………………………………………………………………………………10
1.4. Vai trò của dược sĩ lâm sàng trong can thiệp về kháng sinh dự phòng……………..18
1.5. Các nghiên cứu trong và ngoài nước có liên quan …………………………………………20
CHƯ NG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………25
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………..25
2.2. Phương ph p nghiên cứu……………………………………………………………………………25
2.3. Cách thức tiến hành …………………………………………………………………………………..26
2.4. Vấn đề y đức …………………………………………………………………………………………….35
CHƯ NG 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………………….36
3.1. Đặc đi m mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………….37
3.2. Khảo s t việc sử dụng kh ng sinh dự phòng…………………………………………………42
3.3. Đ nh gi hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng…………………………………………47
3.4. Khảo sát tỷ lệ nhiễm khu n vết m ……………………………………………………………..52
CHƯ NG 4. BÀN UẬN………………………………………………………………………………..54
1.1. Đặc đi m mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………….54
1.2. Khảo s t việc sử dụng kh ng sinh dự phòng…………………………………………………62
1.3. Đ nh gi hiệu quả can thiệp của dược sĩ lâm sàng…………………………………………67
1.4. Khảo s t tỷ lệ nhiễm khu n vết m ……………………………………………………………..69
CHƯ NG 5. KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ………………………………………………………….72
5.1. Kết luận …………………………………………………………………………………………………….72
5.2. Ưu đi m và hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………………..73
5.3. Đề nghị ……………………………………………………………………………………………………..74
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………………….

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1. 1. Khuyến cáo về loại, liều d ng, đường dùng và b sung liều kháng sinh dự
phòng…………………………………………………………………………………………….8
Bảng 1. 2. Một số khuyến cáo về thời gian sử dụng kh ng sinh dự phòng……………..9
Bảng 1. 3. Các yếu tố nguy cơ nhiễm khu n vết m theo hướng dẫn của Bộ Y tế
năm 2012 ……………………………………………………………………………………..12
Bảng 1. 4. Chỉ số nguy cơ NNIS …………………………………………………………………….13
Bảng 1. 5. T-point đối với một số loại phẫu thuật thông thường …………………………13
Bảng 1. 6. Nguy cơ nhiễm khu n vết m của một số loại phẫu thuật dựa trên chỉ số
NNIS……………………………………………………………………………………………13
Bảng 1. 7. Các tiêu chu n chính ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo ……………..15
Bảng 1. 8. Các tiêu chu n phụ trong ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo………..16
Bảng 1. 9. Các tiêu chu n trong phẫu thuật khớp nhân tạo lại…………………………….16
Bảng 1. 10. Ngưỡng ch n đo n nhiễm khu n khớp nhân tạo theo tiêu chu n ICM
2013 và các hướng dẫn hiện tại……………………………………………………….16
Bảng 1. 11. Các nghiên cứu về đặc đi m nhiễm khu n vết m , sử dụng kháng sinh dự
phòng trong phẫu thuật thay khớp háng, khớp gối và can thiệp của dược
sĩ lâm sàng trong viêc sử dụng kháng sinh dự phòng …………………………21
Bảng 2. 1. Các tiêu chí khảo sát………………………………………………………………………28
Bảng 2. 2. Tiêu chí đ nh gi tính hợp lý của việc sử dụng kháng sinh dự phòng…..33
Bảng 3. 1. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo tu i, giới tính, BMI, tình trạng hút
thuốc lá, thời gian nằm viện ……………………………………………………………37
Bảng 3. 2. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo số bệnh mắc kèm, chỉ số bệnh kèm
Charlson, đi m ASA, đi m NNIS …………………………………………………..38
Bảng 3. 3. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại bệnh mắc kèm…………………………39
Bảng 3. 4. Kết quả xét nghiệm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu trước và sau
phẫu thuật …………………………………………………………………………………….40
Bảng 3. 5. Đặc đi m phẫu thuật của mẫu nghiên cứu ………………………………………..41
Bảng 3. 6. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại kh ng sinh dự phòng ……………….42
Bảng 3. 7. Sự phân bố mẫu nghiên cứu theo liều kh ng sinh dự phòng ……………….43
Bảng 3. 8. Thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng sau phẫu thuật của mẫu
nghiên cứu ……………………………………………………………………………………44
Bảng 3. 9. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo loại và tần suất sử dụng của kháng sinh
……………………………………………………………………………………………………46
Bảng 3. 10. Sự phân ố tính hợp lý trong sử dụng kh ng sinh dự phòng ……………….46
Bảng 3. 11. Kết quả phân tích hồi quy logistic đa iến về mối liên quan giữa các biến
có p < 0,05 trong phân tích đơn iến và tính hợp lý chung trong sử dụng
kháng sinh dự phòng ……………………………………………………………………..48
Bảng 3. 12. Thời gian ước tính liên quan đến thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh
dự phòng………………………………………………………………………………………49
Bảng 3. 13. Đặc đi m chi phí, thời gian thực hiện y lệnh liên quan đến việc sử dụng
kh ng sinh dự phòng giữa hai giai đoạn …………………………………………..49
Bảng 3. 14. Các yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với t ng chi phí ước tính trong
phân tích hồi quy tuyến tính đơn iến………………………………………………50
Bảng 3. 15. Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính đa iến về mối liên quan giữa các
yếu tố có p < 0,05 trong phân tích đơn iến với t ng chi phí ước tính….51
Bảng 3. 16. Thời gian xuất hiện và loại nhiễm khu n vết m ghi nhận trong giai đoạn
hai của nghiên cứu…………………………………………………………………………53
Bảng 4. 1. Đặc đi m động học của WBC > 11 G L trước và sau phẫu thuật…………59
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Các bộ phận cơ ản trong khớp háng nhân tạo ……………………………………4
Hình 3. 1. Quy trình chọn mẫu nghiên cứu………………………………………………………36
Hình 3. 2. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo thời đi m sử dụng kháng sinh dự phòng
đầu tiên ………………………………………………………………………………………..43
Hình 3. 3. Sự phân ố mẫu nghiên cứu theo thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng
sau phẫu thuật……………………………………………………………………………….4