Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể.Trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể – Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) là kỹ thuật hỗ trợ sự sống với vòng tuần hoàn nhân tạo ngoài cơ thể. Đặc điểm của kỹ thuật ECMO là máu được lấy ra từ các tĩnh mạch lớn thông qua một bơm li tâm để đưa máu đến một màng trao đổi oxy, máu sau khi trao đổi oxy sẽ được trả về cơ thể. Phụ thuộc vào đường vào mạch máu là tĩnh mạch – tĩnh mạch (VV-ECMO) hay tĩnh mạch – động mạch (VA-ECMO) mà ECMO dùng để hỗ trợ chức năng tim, chức năng phổi hay cả hai [1],[2],[3],[4].
Máu khi được đưa ra khỏi cơ thể tiếp xúc với vòng tuần hoàn ECMO sẽ kích hoạt hệ thống đông máu xảy ra, hơn nữa quá trình điều trị ECMO thường kéo dài nên nguy cơ hình thành huyết khối và tắc màng trao đổi oxy rất cao. Vì vậy, sử dụng thuốc chống đông trong ECMO là bắt buộc và quan trọng nhằm ngăn ngừa huyết khối và kéo dài tuổi thọ của màng. Tuy nhiên, với bệnh cảnh của bệnh nhân ECMO có rất nhiều rối loạn đặc biệt là những rối loạn về cầm đông máu thì việc sử dụng thuốc chống đông gặp nhiều khó khăn, đòi hỏi phải duy trì một sự cân bằng tinh tế giữa việc phòng ngừa huyết khối và tránh biến chứng chảy máu [5],[6],[7].

Theo hướng dẫn của Tổ chức hỗ trợ sự sống qua màng ngoài cơ thể (Extracorporeal Life Support Organization – ELSO) thì heparin không phân đoạn (Unfractionated Heparin – UFH) là thuốc được lưạ chọn hàng đầu để chống đông trong ECMO. Tuy nhiên, vấn đề sử dụng và theo dõi heparin trong ECMO vẫn chưa có sự đồng thuận, chưa có phác đồ thống nhất, ở mỗi trung tâm thì phác đồ sử dụng heparin lại khác nhau [8],[9]. Dẫn đến tỉ lệ huyết khối (10-40%), tắc màng ECMO (10-15%) và biến chứng chảy máu (40%-69%)
2
do sử dụng heparin trong ECMO còn cao, ảnh hưởng đến tính mạng, thời gian, chi phí và hiệu quả điều trị của bệnh nhân [10],[11],[12]. Vì vậy, đã có nhiều phác đồ sử dụng heparin trong quá trình chạy ECMO được nghiên cứu, thử nghiệm và sử dụng, mỗi phác đồ có những ưu nhược điểm nhất định. Tuy nhiên, không có phác đồ nào tối ưu cho tất cả các trường hợp [13],[14]. Hệ thống Y tế viện trường (University Medical Center Health System – UMC Health System) là tổ chức bao gồm hệ thống bệnh viện và trường đại học Y khoa tại bang Texas của Mỹ đã nghiên cứu và xây dựng phác đồ chống đông trong ECMO (phác đồ UMC) dựa theo hướng dẫn của ELSO. Phác đồ này có nhiều ưu điểm như: dễ sử dụng, có hướng dẫn điều chỉnh liều heparin chi tiết để đạt đích ACT phù hợp với từng nhóm bệnh nhân nhằm tối ưu tác dụng chống đông của heparin đồng thời làm giảm các biến chứng [15],[16]. Ở Việt Nam, kỹ thuật ECMO ngày càng được áp dụng nhiều, góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng. Tuy nhiên, vấn đề sử dụng và theo dõi thuốc chống đông trong ECMO cũng gặp rất nhiều khó khăn do chưa có phác đồ thống nhất và chưa có nghiên cứu chuyên sâu về vấn đề này. Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas (UMC) trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y
tế viện trường Texas trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể
2. Phân tích một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng
heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………. 3
1.1. Kỹ thuật ECMO………………………………………………………………………….. 3
1.1.1. Khái niệm và nguyên lý hoạt động……………………………………………….. 3
1.1.2. Tuần hoàn ECMO và thiết bị……………………………………………………….. 5
1.1.3. Chỉ định và chống chỉ định của ECMO…………………………………………. 9
1.2. Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO…………………………………… 11
1.2.1. Sinh lý quá trình cầm đông máu …………………………………………………. 11
1.2.2. Hoạt hóa hệ thống đông máu trong ECMO………………………………….. 15
1.3. Sử dụng chống đông trong ECMO………………………………………………. 18
1.3.1. Các thuốc chống đông sử dụng trong ECMO ………………………………. 18
1.3.2. Phác đồ sử dụng chống đông trong ECMO………………………………….. 27
1.3.3. Các nghiên cứu về sử dụng heparin trong ECMO ………………………… 32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………… 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu…………………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………….. 39
2.1.3. Tiêu chuẩn loại khỏi nghiên cứu…………………………………………………. 40
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………… 40
2.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………………….. 40
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………………….. 40
2.2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………. 43
2.2.5. Các bước tiến hành nghiên cứu…………………………………………………… 43
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………………… 492.3. Các định nghĩa, bảng điểm, tiêu chuẩn áp dụng trong nghiên cứu …… 55
2.3.1. Chẩn đoán tắc màng ECMO ………………………………………………………. 55
2.3.2. Chẩn đoán DIC…………………………………………………………………………. 55
2.3.3. Chẩn đoán huyết khối………………………………………………………………… 56
2.3.4. Chẩn đoán mức độ chảy máu……………………………………………………… 56
2.3.5. Chỉ định truyền các chế phẩm máu trong quá trình ECMO: ………….. 56
2.3.6. Chẩn đoán giảm tiểu cầu do heparin……………………………………………. 56
2.3.7. Chẩn đoán tắc màng CRRT ……………………………………………………….. 57
2.4. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………….. 57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………….. 57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………… 59
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 59
3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu…………………………………. 59
3.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu…………………………………. 60
3.1.3. Tiền sử và mức độ nặng của bệnh nhân trước khi chạy ECMO……… 60
3.1.4. Đặc điểm kỹ thuật ECMO………………………………………………………….. 62
3.1.5. Kết quả điều trị …………………………………………………………………………. 64
3.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế
viện trường Texas……………………………………………………………………………. 64
3.2.1. Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO ……………… 64
3.2.2. Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO ………. 68
3.2.3. Diễn biến xét nghiệm APTT khi sử dụng heparin theo phác đồ của Hệ
thống Y tế viện trường Texas …………………………………………………….. 73
3.2.4. Tác dụng chống đông màng ECMO khi áp dụng phác đồ chống đông
của Hệ thống Y tế viện trường Texas………………………………………….. 75
3.2.5.Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối mạch chi dưới ……………………………….. 75
3.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)…………. 763.2.7.Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có điều trị thay thế thận liên tục
(CRRT) kết hợp với ECMO. ……………………………………………………… 78
3.2.8. Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có dùng thuốc chống đông và
thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ………………… 80
3.3. Một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng
heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas . ………………… 82
3.3.1. Chảy máu…………………………………………………………………………………. 82
3.3.2. Giảm tiểu cầu……………………………………………………………………………. 87
3.3.3. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu……………………….. 88
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………….. 92
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu…………………………………… 92
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và kết quả điều trị…………………………………….. 92
4.1.2. Tiền sử và mức độ nặng mức độ nặng của bệnh nhân trước khi điều trị
ECMO …………………………………………………………………………………….. 95
4.1.3. Đặc điểm kỹ thuật ECMO………………………………………………………….. 97
4.2. Tác dụng chống đông bằng heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế
viện trường Texas trong kỹ thuật trao đổi oxy qua màng ngoài cơ thể……. 99
4.2.1. Tác dụng điều chỉnh liều heparin trong quá trình ECMO ……………… 99
4.2.2. Tác dụng điều chỉnh xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO …….. 101
4.2.3. Diễn biến xét nghiệm APTT khi điều chỉnh liều heparin theo phác đồ
của hệ thống Y tế viện trường Texas…………………………………………. 104
4.2.4. Tương quan giữa liều heparin với xét nghiệm ACT và APTT trong
quá trình chạy ECMO……………………………………………………………… 104
4.2.5. Tác dụng chống đông màng ECMO khi áp dụng phác đồ chống đông
của Hệ thống Y tế viện trường Texas………………………………………… 106
4.2.6. Tỉ lệ bệnh nhân có huyết khối………………………………………………….. 107
4.2.7. Tỉ lệ bệnh nhân có đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC)………. 1094.2.8. Tác dụng chống đông ở bệnh nhân có điều trị thay thế thận (CRRT)
kết hợp với ECMO………………………………………………………………….. 111
4.2.9. Tác dụng chống đông ở bệnh nhân đã dùng chống đông và thuốc
chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy ECMO ……………………….. 112
4.3. Một số biến chứng và các yếu tố liên quan khi chống đông bằng
heparin theo phác đồ của Hệ thống Y tế viện trường Texas ………………… 113
4.3.1. Chảy máu……………………………………………………………………………….. 113
4.3.2. Giảm tiểu cầu………………………………………………………………………….. 118
4.3.3. Một số yếu tố liên quan đến biến chứng chảy máu……………………… 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 124
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….. 126
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Đặc điểm của màng ECMO ………………………………………………… 8
Bảng 1.2. Các Thông số TEG và TEM trong giảm đông ……………………… 22
Bảng 1.3. Các thuốc chống đông sử dụng trong ECMO ………………………. 27
Bảng 1.4. Điều chỉnh liều heparin theo xét nghiệm ACT …………………….. 29
Bảng 1.5. Điều chỉnh liều heparin theo ACT ở BN không chảy máu …….. 31
Bảng 1.6. Điều chỉnh liều heparin theo ACT ở BN có chảy máu ………….. 31
Bảng 3.1. Tỉ lệ bệnh nhân theo nhóm tuổi………………………………………….. 59
Bảng 3.2. Đặc điểm tuổi trung bình theo nhóm bệnh…………………………… 59
Bảng 3.3. Đặc điểm về giới …………………………………………………………….. 60
Bảng 3.4. Tiền sử bệnh nền mạn tính ………………………………………………… 60
Bảng 3.5. Các thuốc chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu sử
dụng trước khi chạy ECMO ………………………………………………. 61
Bảng 3.6. Mức độ nặng của bệnh nhân trước khi chạy ECMO……………… 62
Bảng 3.7. Đặc điểm chẩn đoán, chỉ định và phương thức đặt canuyn…….. 62
Bảng 3.8. Thời gian điều trị ICU, thời gian chạy và số màng ECMO sử
dụng……………………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.9. Kết quả điều trị………………………………………………………………… 64
Bảng 3.10. Diễn biến liều heparin trung bình trong quá trình ECMO ……… 64
Bảng 3.11. Diễn biến liều heparin TB theo nhóm bệnh trong quá trình
ECMO ……………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.12. Diễn biến liều heparin trung bình theo biến chứng chảy máu
trong quá trình ECMO………………………………………………………. 66
Bảng 3.13. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị khi khi sử dụng heparin
theo phác đồ UMC …………………………………………………………… 68Bảng 3.14. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị khi điều chỉnh liều
heparin theo phác đồ không chảy máu và phác đồ có chảy máu 68
Bảng 3.15. Tỉ lệ xét nghiệm ACT đạt đích điều trị theo nhóm bệnh………… 69
Bảng 3.16. Diễn biến của xét nghiệm ACT trung bình ở ngày đầu ECMO 69
Bảng 3.17. Diễn biến xét nghiệm ACT trong quá trình ECMO………………. 70
Bảng 3.18. Diễn biến của xét nghiệm ACT trung bình theo nhóm bệnh trong
quá trình ECMO………………………………………………………………. 71
Bảng 3.19. Diễn biến xét nghiệm ACT theo biến chứng chảy máu trong
ECMO ……………………………………………………………………………. 72
Bảng 3.20. Diễn biến xét nghiệm APTT trung bình trong quá trình ECMO 73
Bảng 3.21. So sánh liều heparin trung bình và xét nghiệm ACT trung bình
của nhóm có huyết khối mạch chi dưới với nhóm không có huyết
khối………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3.22. So sánh liều heparin trung bình và xét nghiệm ACT trung bình
của nhóm có DIC với nhóm không DIC ……………………………… 77
Bảng 3.23. Liên quan giữa DIC và tỉ lệ tử vong……………………………………. 77
Bảng 3.24. Diễn biến ACT của nhóm điều trị CRRT kết hợp ECMO ……… 78
Bảng 3.25. Diễn biến liều heparin của nhóm có CRRT kết hợp ECMO…… 79
Bảng 3.26. Diễn biến ACT trung bình của nhóm có dùng và không dùng
chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy
ECMO ……………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.27. Diễn biến liều heparin của nhóm có dùng và không dùng thuốc
chống đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi chạy
ECMO ……………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.28. Vị trí chảy máu………………………………………………………………… 82
Bảng 3.29. Phân nhóm xét nghiệm ACT khi chảy máu …………………………. 83
Bảng 3.30. ACT trung bình và liều heparin trung bình khi chảy máu ……… 84Bảng 3.31. Diễn biến của xét nghiệm hemoglobin, fibrinogen trong quá trình
ECMO ……………………………………………………………………………. 84
Bảng 3.32. So sánh xét nghiệm hemoglobin, fibrinogen và số lượng tiểu cầu
của nhóm có chảy máu và không chảy máu ở ngày thứ 7 của
ECMO. …………………………………………………………………………… 85
Bảng 3.33. Tỉ lệ và lượng truyền các chế phẩm máu …………………………….. 85
Bảng 3.34. Liên quan giữa phương pháp đặt canuyn và lượng truyền các chế
phẩm máu ……………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.35. Liên quan giữa biến chứng chảy máu và lượng truyền các chế
phẩm máu ……………………………………………………………………….. 86
Bảng 3.36. Diễn biến số lượng tiểu cầu trong quá trình ECMO ……………… 87
Bảng 3.37. Liên quan giữa phương pháp đặt canuyn ECMO và biến chứng
chảy máu ………………………………………………………………………… 88
Bảng 3.38. Liên quan giữa phương thức ECMO và biến chứng chảy máu.. 89
Bảng 3.39. Liên quan giữa biến chứng chảy máu và sử dụng thuốc chống
đông và thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trước khi vào ECMO. 89
Bảng 3.40. Liên quan giữa DIC và biến chứng chảy máu………………………. 90
Bảng 3.41. Liên quan giữa điều trị thay thế thận (CRRT) kết hợp với ECMO
và biến chứng chảy máu……………………………………………………. 90
Bảng 3.42. Liên quan giữa biến chứng chảy máu và tỉ lệ tử vong …………… 9