Đánh giá hiệu quả chống đông màng lọc của Enoxaparin trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
LUẬN VĂN Đánh giá hiệu quả chống đông màng lọc của Enoxaparin trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch
Kỹ thuật lọc máu liên tục được Kramer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1977. Kể từ đó kỹ thuật lọc máu liên tục đã và đang phát triển mạnh mẽ với những ưu điểm vượt trội so với lọc máu ngắt quãng như loại trừ nước và các chất hoà tan chậm và liên tục, loại bỏ các hóa chất trung gian gây viêm trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), kỹ thuật này ít ảnh hưởng tới huyết động của bệnh nhân. Chỉ định của lọc máu liên tục ngày càng rộng rãi trong Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc như trong sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng, suy gan cấp, viêm phổi nặng ARDS, suy thận ở bệnh nhân có các bệnh lý nặng đi kèm, đợt cấp các bệnh lý tự miễn dịch (lupus ban đỏ, viêm da cơ tự miễn, hội chứng TTP, Good-Pasture, giảm tiểu cầu tự miễn. Kỹ thuật này góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng, giảm tỷ lệ tử vong, nâng cao chất lượng cuộc sống sau hồi phục và đóng một vai trò rất lớn trong ngành hồi sức, thận học, cũng như các chuyên nghành khác[5],[13].
Trong quá trình lọc máu liên tục, sử dụng thuốc chống đông là vấn đề hết sức quan trọng để kéo dài tuổi thọ của màng lọc, tránh mất máu, giảm chi phí điều trị, tiết kiệm được sức lao động của nhân viên y tế[8],[40].
Cho tới nay đã có nhiều phương pháp chống đông ra đời với mong muốn đảm bảo thời gian và hiệu quả cuộc lọc, vừa tránh được những tai biến khi sử dụng thuốc chống đông tuy nhiên không có phương pháp nào là tối ưu cho tất cả các trường hợp[13],[40].
Ở Việt Nam heparin là thuốc chống đông được sử dụng chủ yếu vì giá thành rẻ, tuy nhiên nguy cơ chảy máu là luôn có kể cả với heparin liều thấp và trong các trường hợp có rối loạn đông máu nặng thì việc sử dụng heparin là chống chỉ định.
Hiện nay trên thế giới có nhiều tác giả đã thực hiện dùng heparin trọng lượng phân tử thấp để chống đông trong lọc máu liên tục và đã thu được kết quả khả quan trong chống đông màng cũng như giảm khả năng chảy máu. Tại khoa HSTC- BV Bạch Mai việc sử dụng heparin trọng lượng phân tử thấp trong lọc máu liên tục còn dè dặt và chưa thường quy.
Heparin trọng lượng phân tử thấp là sản phẩm từ việc depolymer hoá heparin thông thường để được phân tử lượng khoảng 5.000. Tác dụng cũng như heparin trọng lượng phân tử lớn, nhưng heparin trọng lượng phân tử thấp chủ yếu ức chế yếu tố Xa. Ngoài ra heparin trọng lượng phân tử thấp còn ức chế một số yếu tố khác và gắn với antithrombin III làm tăng tác dụng của antithrombin III trên thrombin nhưng tác dụng trên thrombin và các yếu tố đông máu khác kém hơn heparin thông thường. Theo dõi và chỉnh liều của heparin trọng lượng phân tử thấp bằng cách định lượng yếu tố anti-Xa và duy trì từ 0,2 đến 0,4 IU/kg. Sự thanh thải của heparin trọng lượng phân tử thấp không phụ thuộc liều như heparin thông thường, thời gian bán thải chậm hơn và sự thải trừ chủ yếu qua thận.Heparin trọng lượng phân tử thấp ít gây biến chứng chảy máu hơn và cũng ít làm giảm tiểu cầu hơn. Heparin trọng lượng phân tử thấp chi phí thấp, sử dụng an toàn, ít biến chứng.
Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả chống đông màng lọc của Enoxaparin trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch” Với mục tiêu:
1.Nhận xét hiệu quả chống đông màng bằng Enoxaparin trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch.
2.Đánh giá tai biến, biến chứng của Enoxaparin trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ1
Chương 1: TỔNG QUAN3
1.1. Sơ lược về lọc máu liên tục3
1.1.1. Khái niệm lọc máu3
1.1.2. Lọc máu liên tục4
1.2. Các con đường đông máu8
1.2.1. Con đường đông máu nội sinh8
1.2.2. Con đường đông máu ngoại sinh8
1.2.3. Hình thành thrombin9
1.2.4. Hình thành fibrin9
1.3. Cơ chế đông máu tại màng lọc10
1.3.1. Cấu tạo vòng tuần hoàn ngoài cơ thể10
1.3.2. Cơ chế đông máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể11
1.3.3. Các thông số phản ánh sự đông màng13
1.4. Các phương pháp chống đông sử dụng trong lọc máu liên tục hiện nay14
1.4.1. Chống đông có tác dụng toàn thân14
1.4.2. Ức chế chọn lọc yếu tố Xa22
1.4.3. Ức chế trực tiếp thrombin22
1.4.4. Chống đông ít có tác dụng toàn thân23
1.4.5. Lọc máu không sử dụng thuốc chống đông24
1.4.6. Chống đông khu vực24
1.5. Enoxaparin27
1.5.1. Cơ chế tác dụng của Enoxaparin27
1.5.2. Dược động học và dạng bào chế27
1.5.3. Tác dụng phụ của Enoxaparin28
1.5.4. Chỉ định và chống chỉ định của Enoxaparin30
1.5.5. Một số chú ý và thận trọng lúc dùng30
1.5.6. Những nghiên cứu về Enoxaparin trong lọc máu31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU34
2.1. Đối tượng nghiên cứu34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ34
2.2. Phương pháp nghiên cứu34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu34
2.2.2. Cỡ mẫu34
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu34
2.2.4. Phương pháp tiến hành35
2.2.5. Thu nhập số liệu36
2.3. Phương pháp xử lý số liệu37
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU38
3.1. Thông tin chung và quá trình lọc máu38
3.1.1. Đặc điểm về giới38
3.1.2. Đặc điểm về tuổi38
3.1.3. Cân nặng38
3.1.4. Chỉ định lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch39
3.1.5. Thông tin về màng lọc và tỷ lệ hòa loãng trước và sau màng39
3.2. Kết quả xét nghiệm trong quá trình lọc máu40
3.2.1. Thay đổi Ure và Creatinin trong quá trình lọc máu40
3.2.2. Thay đổi Natri và Kali trong quá trình lọc máu40
3.3. Thay đổi huyết học và đông máu trong quá trình lọc41
3.3.1. Thay đổi các chỉ số trong công thức máu41
3.3.2. Diễn biến một số yếu tố đông máu trong quá trình lọc máu41
3.4. Thay đổi thông số máy lọc trong quá trình lọc máu42
3.5. Hiệu quả của Enoxaparin trong lọc máu liên tục tĩnh mạch-tĩnh mạch42
3.5.1. Phân loại nguy cơ chảy máu42
3.5.2. Thời gian lọc43
3.5.3. Nguyên nhân kết thúc cuộc lọc43
3.5.4. Thời gian đông màng44
3.5.4. Liều Enoxaparin mỗi lần lọc máu45
3.5.5. Diễn biến Anti Xa theo nhóm nguy cơ45
3.6. Các tác dụng không mong muốn của Enoxaparin46
Chương 4: BÀN LUẬN47
4.1. Kết quả chung47
4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu47
4.1.2. Chỉ định lọc máu liên tục47
4.1.3. Kỹ thuật lọc48
4.1.4. Kết quả xét nghiệm trong quá trình lọc máu.50
4.2. Hiệu quả chống đông của Enoxaparin52
4.2.1. Về liều Enoxaparin52
4.2.2. Tác dụng chống đông theo xét nghiệm Anti Xa53
4.3. Tuổi thọ màng55
4.4. Biến chứng chảy máu56
KẾT LUẬN57
KIẾN NGHỊ58
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh sự khác nhau giữa lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên tục3
Bảng 1.2. Phác đồ chỉnh liều heparin của Amanzadel và cộng sự17
Bảng 1.3. Phác đồ sử dụng heparin của khoa điều trị tích cực18
Bảng 1.4. Phác đồ chỉnh liều của London Health sciences centre 200619
Bảng 3.1: Lý do chỉ định lọc máu39
Bảng 3.2: Thay đổi Ure và Creatinine trong lọc máu40
Bảng 3.3: Thay đổi Natri và Kali trong lọc máu40
Bảng 3.4: Thay đổi thông số công thức máu trong lọc máu41
Bảng 3.5: Thay đổi các yếu tố đông máu trong quá trình lọc41
Bảng 3.6: Thay đổi thông số máy lọc trong quá trình lọc42
Bảng 3.7: Phân loại nguy cơ chảy máu42
Bảng 3.8: Thời gian lọc máu43
Bảng 3.9: Nguyên nhân dừng cuộc lọc43
Bảng 3.10: Tuổi thọ màng lọc theo nhóm nguy cơ44
Bảng 3.11: Tuổi thọ màng lọc theo nhóm đông màng44
Bảng 3.12: Tuổi thọ màng theo nhóm giờ44
Bảng 3.13: Liều Enoxaparin45
Bảng 3.14: Anti Xa của 2 nhóm nguy cơ45
Bảng 3.15: Biến chứng của Enoxaparin46
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Tình hình sử dụng chống đông trên thế giới27
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm bệnh nhân nghiên cứu38
Biểu đồ3.2: Tỷ lệ màng lọc39
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Sơ đồ mô tả hoạt động của hệ thống lọc máu liên tục5
Hình 1.2. Sơ đồ mô tả hoạt động của hệ thống CVVHD6
Hình 1.3. Sơ đồ đông máu9
Hình 1.4. Cấu trúc màng lọc11
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Phan Thế Cường (2004), Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu thận nhân tạo không dùng thuốc chông đông ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao. Luận văn thạc sĩ y học. Tr¬ường Đại học Y Hà Nội.
2.Nguyễn Nguyên Khôi, Trần Văn Chất (2004), Thận nhân tạo. Bệnh thận nội khoa. Nhà xuất bản Y học. 232-250
3.Nguyễn Mạnh Tưởng (2006),Nghiên cứu hiệu quả chống đông của heparin trong lọc máu liên tục tại khoa điều trị tích cực – bệnh viện Bạch Mai. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Tr¬ường Đại học Y Hà Nội.
4.Nguyễn Anh Trí (2002), Sinh lý quá trình đông máu và tiêu Fibrin. Đông máu ứng dụng trong lâm sàng. Nhà xuất bản Y học. 40 – 81.
5.Trần Minh Tuấn (2006),Đánh giá tác dụng của lọc máu liên tục trong điều trị bệnh nhân suy đa tạng. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Tr¬ường Đại học Y Hà Nội.
6.Cung Thị Tý (2004), Cơ chế đông cầm máu và các xét nghiệm thăm dò. Bài giảng huyết học truyền máu. Nhà xuất bản Y học. 236-242.
7.Trần Cầm Vinh (1999),Điều hoà đông máu, thuốc điều chỉnh một số bệnh lý đông máu. Bài giảng tập huấn huyết học truyền máu toàn quân. 150-156.
8.Amanzadeh J,Reilly RF(2006),Anticoagulation and continuous Renal Replacement Therapy. Seminars in dialysis, 19: 311-316
9.Baldwin I, Tan HK, Bridge N, Bel¬lomo R (2002),Possible strategies to prolong circuit life during hemofiltra¬tion: three controlled studies. Ren Fail,24: 839 – 848.
10.Biancofiore G, Esposito M, Bindi L, Stefanini A, Bisa M, Boldrini A, Con¬sani G, Filipponi F, Mosca F (2003), Regional filter heparinization for continuous veno-venous hemofiltration in liver transplant recipients. Minerva Anestesiol, 69: 527 – 538.
11.Boccardo P, Melacini D, Rota S, Mecca, Boletta A, Casiraghi F (1997), Indvidualized anticoagulation with dermatan sulphate for haemodialysis in chronic renal failure.Nephrol Dial Transplant,12:2349 – 2354
12.Chanard J, Lavaud S, Touré F, Renaux JL, Crost T, Thomas M(2005): Assessment of heparin binding to the AN69 ST hemodialysis membrane. Preclinical studies, 51: 51-348.
13.Claudio R, Bellomo R(1999), Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Intensive Care Medicin, 25: 781 789.
14.Fiaccadori E, Maggiore U, Rotelli C, et al (2002),Continuous haemofil¬tration in acute renal failure with prostacyclin as the sole anti¬haemostatic agent. Int Care Med, 28: 586 – 593.
15.Fischer KG, Van de Loo A, Bohler J(1999),Recombinant hirudin (lepi¬rudin) as anticoagulant in intensive care patients treated with continuous hemodialysis.Kidney Int, 72: 46 – 50.
16.Forni L.G, Hilton P.J (1997), Continuous Hemofiltration in the treatment of acute renal failure. N Engl J Med, 18: 1303-1309.
17.Gabutti L, Marone C, Colucci G, et al (2002), Citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration: a metabolic chal¬lenge. Int Care Med, 28: 1419 – 1425.
18.Gretz N, Quintel M, Ragaller M, et al(1995), Low-dose heparinization for anticoagulation in intensive care patients on continuous hemofiltration. Contrib Nephrol, 116: 130 – 135.
19.Hein OV, von Heymann C, Diehl T, Ziemere S, Ronco C, Morgera S, Siebert G, Kox WJ, Neumayer HH, Spies C (2004), Intermittent hirudin versu heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Ren Fail, 26: 297- 304.
20.Hein OV, von Heymann C, Lipps M, Ziemere S, Ronco C, Neumayer HH, Morgera S, Welte M, Kox WJ, Spies C (2001), Hirudin versu heparin for anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Intensive Care Medicin, 27: 673-679.
21.Hu Z.J, Iwama H, Suzuki R, et al (1999), Time course of activated coag¬ulation time at various sites during continuous haemodiafiltra-tion using nafamostat mesilate. Int Care Med, 25: 524 – 527.
22.Joannidis M, Kountchev J, Rauchenzauner M, Schusterschitz N, Ulmer H, Mayr A, BellmannR (2007), Enoxaparin vs. unfractionated heparin for anticoagulation during continuous veno-venous hemofiltration: randomized controlled crossover study. Intensive Care Med, 33: 1571 – 1579.
23.Kozek-Langenecker SA, Spiss CK, Gamsjager T, Domenig C, Zimpfer M (2002), Anticoagulation with prostaglandins and unfractionated heparin during continuous venovenous haemofiltration: a randomized controlled trial.Wien Klin Wochenschr, 114: 96 – 101
24.Lavaud S, Canivet E, Wuillai A, et al(2003), Optimal anticoagulation strategy in haemodialysis with heparin-coated polyacrylonitrile membrane. Nephrol Dial Transplant 18: 2097 – 2104.
25.Leslie I, Hagel J, Maurin N(1995), Influence of coagulation parameters on filter running time during continuous venousvenous hemofiltration.Contrib Nephrol, 116:145-149.
26.Martin PY, Chevrolet JC, Suter P, Favre H (1994), Anticoagulation in patients treated by continuous venovenous hemofiltration: a retrospective study. Am J Kidney Dis, 24: 806 812.
27.Murray PT, Reddy BV, Grossman EJ, Hammes MS, Trevino S, Ferrell J, Tang I, Hursting MJ, Shamp TR, Swan SK (2004):“A prospective comparison of three agatroban treatment regimes during hemodialysis in end-stage renal disease. Kidney Int, 66:2446-2453
28.Nakae, Tajimi K (2003), Pharmacokinetics of namostat mesilate during continuous hemodiafiltration with a polyacrylonitrile membrane”. Ther Apher Dial, 7:483-485
29.Opatrny K.J, Polanska K, Krouzecky A, Vit L, Novak I, Kasal E (2002), The effect of heparin rinse on the biocompatibility of continuous veno-venous hemodiafiltration,Int J Artif Organs, 25: 520 – 528.
30.Pont AC, Bouman CS, Jonge E, Vroom MB, Buller HR, Levi M (2003), Treatment with recombinant human activated protein C obviates additional anticoagulation during continuous venovenous hemofiltration in patients with severe sepsis. Intensive Care Med, 29: 1205.
31.Reeves JH, Cumming AR, Gallagher L, O’Brien JL, Santamaria JD (1999), A controlled tried of low- molecular-weight heparin(dalteparin) versus unfractionated heparin as anticoagulant during continuous venovenous hemodialysis with filtration. Crit Care Med, 27: 2224-2228.
32.Sarah A.S (2005), FCCP Anticoagulation Monitoring Part 2: Unfractionated Heparin and Low-Molecular-Weight Heparin.The Annals of Pharmacotherapy, 39: 1275 1285.
33.Schetz. M (2001), Anticoagulation in continuous renal replacement therapy. Contrib Nephrol, 132: 283 – 303.
34.Shigehko U, Nigel F, Baldwin I, Hiroshi M, and Bellomo R (2004), Continuous Venovenous Hemofiltration without Anticoagulation. ASAIO Journal, 50: 76 80.
35.Tan HK, Baldwin I, Bel¬lomo R (2000), Continuous veno-veno hemofiltration without anticoagulation in hight-risk patients. Intensive Care Med,26: 1652 – 1657.
36.Tang IY, Cox DS, Patel K, Reddy BV, Nahlik L, Trevino S, Muray PT(2005), Agatroban and renal replacement therapy in patients with heparin-induced thrombocytopenia. Ann Pharmacother, 39:231-236
37.Tolwani AJ, Campbell RC, Schenk MB, et al(2001), Simplified citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy.Kid-ney Int,60: 370 – 374.
38.Van de Wetering J, Westendorp RG, Van der Hoeven JG, et al(1996), Heparin use in continuous renal replacement procedures the struggle between circuit coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 7:145 – 150.
39.Van der Voort PH, Gerritsen RT, Kuiper MA, Egbers PH, Kingma WP, Boerma EC(2005), Filter run time in CVVH:pre-versu post-dilution and nadroparin versu regional heparin-protamine anticoagulation. Blood Purif, 23:175-180
40.Van Straaten H.M.O, Wester J.P.J, De Pont A.C.J.M, Schetz M.R.C (2006), Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based? Intensive Care Med, 32: 188 – 202.
41.Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, Horsewood P, Roberts RS, Gent M, et al (1995), Heparin-induced thrombocytopenia in patients treated with low-molecular-weight heparin or unfractionated heparin. N Engl J Med, 332: 1330 1335.
42.Saltissi D, Morgan C et al (1999). Comparision of low-molecular-weight heparin (enoxaparin sodium) and standard unfractionated heparin for haemodialysis anticoagulation. Nephrol Dial Transplant. 14: 2698-2703.
43. Klingel R, Schwarting A et al (2004). Safety and efficacy of single bolus anticoagulation with enoxaparin for chronic hemodialysis. Results of an open-label post-certification study. Kidney Blood Press. 27(4):211-217
44. Lim W, Dentali F et al (2006). Meta-analysis: low-molecular-weight heparin and bleeding in patients with severe renal insufficiency. Ann Intern Med. 144(9): 673-684
45. Chan K.E, Thadhani R.I (2013). No difference in bleeding risk between subcutaneous enoxaparin and heparin for thromboprophylaxis in end-stage renal disease. Kidney Int. 84: 555–561.
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất