Đánh giá hiệu quả của an thần bằngpropofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở

Hồi sức sau mổ tim hở là giai đoạn gắng sức của tim với nhiều biến đổi quan trọng về mặt sinh lý và huyết động. Nhu cầu cung cấp và sử dụng oxy của cơ thể tăng lên gấp 5 lần. Hoạt động gắng sức của tim sau mổ có thể ảnh hưởng đến tưới máu cơ tim và chức năng tim. Thêm vào đó, sự đáp ứng stress của cơ thể tại thời điểm rút nội khí quản gây tăng tiết catecholamin nội sinh, tần số tim, huyết áp tăng khoảng 20%. Do đó, huyết động sau mổ có thể biến đổi nặng thêm [3], [49], [58].
Hậu quả của đáp ứng stress quá mức khi rút nội khí quản có thể gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân như nhồi máu cơ tim, cơn tăng áp phổi nặng, suy tim cấp và đôi khi cần phải xử trí cấp cứu bằng các thuốc hạ huyết áp, giãn mạch hoặc chẹn bêta giao cảm. Ngoài ra, giai đoạn hồi tỉnh và thời điểm rút nội khí quản có thể để lại cho bệnh nhân nỗi sợ hãi, lo lắng quá mức và có thể khởi phát những rối loạn tâm thần kinh sau mổ [33], [58].
Mặc dù dưới sự bảo vệ của các thuốc dùng khởi mê, việc đặt nội khí quản vẫn gây đáp ứng stress mạnh, đòi hỏi các biện pháp dự phòng nhằm làm hạn chế các ảnh hưởng của chúng. Nhưng khi rút nội khí quản, vấn đề ngăn chặn đáp ứng stress còn chưa được chú trọng nhiều. Nhất là sau mổ tim hở, bệnh nhân còn đối diện với nhiều nguy cơ có thể làm nặng thêm những rối loạn chức năng tim mạch vốn đã bị ảnh hưởng trước, trong và sau mổ.
An thần sau mổ tạo thuận lợi và an toàn cho sự hồi phục chức năng của các cơ quan, tạo điều kiện cho cai thở máy và rút nội khí quản thành công, giảm các nguy cơ, tai biến và phiền nạn cho bệnh nhân ở thời điểm này. Sau mổ tim, vấn đề kiểm soát an thần và giảm đau được đặt gần như ngang hàng với việc kiểm soát huyết động, cân bằng nước, điện giải và các chăm sóc khác [59], [61].
Những thành công về sử dụng an thần dự phòng để rút NKQ, cũng như để xử trí các biến chứng tắc nghẽn đường hô hấp do co thắt thanh, khí, phế quản phổi ở những trường hợp có nguy cơ tăng phản ứng đường thở như ở trẻ em, các    phẫu    thuật    vùng    họng    miệng, hen    phế    quản.    Vậy,    liệu    có    thể    ứng dụng để rút nội khí quản sau mổ tim hở hay không? An thần ở mức độ nào, được kiểm soát ra sao và các biến đổi huyết động liên quan đến thuốc dùng để an thần như thế nào? Điều đó vẫn còn là thách thức đối với các nhà gây mê hồi sức [16], [18], [45].
Propofol, là thuốc mê đường tĩnh mạch mới với tính chất mê nhanh, tỉnh nhanh, chất lượng hồi tỉnh tốt. Với liều thấp, propofol có thể dùng để an thần khi tiến hành các tiểu phẫu, thủ thuật trong nha khoa, trong nội soi tiêu hoá, đặc biệt là an thần thở máy ở phòng hồi sức tích cực. Với liều an thần, có thể dùng phòng và chống co thắt thanh quản tiến triển sau rút NKQ. Bằng phương pháp kiểm soát nồng độ đích (TCI: target controlled infusion) có thể kiểm soát được nồng độ thuốc, mức độ an thần, đặc biệt có thể điều chỉnh được mức độ an thần theo mong muốn làm chỉ định an thần của propofol ngày càng được mở rộng mang tính thời sự [24].
Cho đến nay, nghiên cứu sử dụng thuốc an thần để rút NKQ sau mổ tim hở vẫn còn là một lĩnh vực mới mẻ trên thế giới và trong nước, chưa có nghiên cứu nào một cách có hệ thống. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của an thần bằngpropofol có kiểm soát nồng độ đích để rút nội khí quản sau mổ tim hở“. Nhằm 2 mục tiêu:
. So sánh sự biên đôi ve huyêt động và nông độ epinephrin, norepinephrin trong huyết tương sau khi rút NKQ ở 3 trạng thái tỉnh hoàn toàn, an thần còn ý thức và an thần mất ý thức.
2. Đánh giá ảnh hưởng không mong muốn về hô hấp và thời gian tỉnh sau rút nội khí quản ở 3 trạng thái trên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1.    GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG MỔ TIM HỞ    3
1.1.1.    Sơ lược sự phát triển của gây mê hồi sức trong mổ tim hở    3
1.1.2.    Gây mê trong phẫu thuật tim hở với THNCT    4
1.1.3.    Giai đoạn sau mổ tại phòng hồi sức tim    7
1.2.    RÚT NKQ SAU MỔ TIM HỞ    8
1.2.1.    Bất lợi của thông khí nhân tạo kéo dài sau mổ     8
1.2.2.    Bất lợi do đáp ứng với các kích thích ở thời điểm rút NKQ    9
1.2.3.    Những ảnh hưởng, biến chứng sau rút NKQ     10
1.3.    AN THẦN TRONG HỒI SỨC SAU MỔ    11
1.3.1.    An thần như thế nào?    11
1.3.2.    Các thuốc thường dùng để an thần sau mổ tim hở    13
1.3.3.    Các mức độ an thần    15
1.3.4.    Các kỹ thuật an thần    15
1.3.5.    Một số cách đánh giá mức độ an thần    18
1.4.    THUỐC DÙNG TRONG NGHIÊN CỨU: PROPOFOL    19
1.4.1.    Tính chất lý hoá    20
1.4.2.    Dược động học    20
1.4.3.    Dược lực học     21
1.4.4.    Propofol và an thần    22
1.4.5.    Một số nghiên về tác dụng an thần của propofol    23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    26
2.1.    ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    26
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    26
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    26
2.1.3.    Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu    26
2.2.    PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    27
2.2.2.    Cỡ mẫu nghiên cứu    27
2.2.3.    Phương tiện nghiên cứu chính     27
2.2.4.    Cách tiến hành nghiên cứu    28
2.2.5.    Các tiêu chí đánh giá    32
2.2.6.    Xử lý số liệu    35
2.2.7.    Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu    35
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    37
3.1 PHÂN BỐ BỆNH NHÂN    37
3.2.    TÌNH TRẠNG BỆNH NHÂN TRƯỚC MỔ    38
3.3.    ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU MỔ    39
3.4.    THỜI ĐIỂM RÚT NỘI KHÍ QUẢN    40
3.4.1.    Sự thay đổi các chỉ số huyết động trước và sau khi rút NKQ    40
3.4.2.    Sự biến đổi nồng độ epinephrin, norepinephrin trước và sau rút NKQ    48
3.4.3.    Mối tương quan giữa độ chênh trung bình của epinephrin    và
norepinephrin đến mạch và HATB ở thời điểm rút NKQ    49
3.4.4.    Sự biến đổi nhịp thở, SpO2 ở các thời điểm trước và sau rút NKQ.. 51
3.4.5.    Sự biến đổi khí máu động mạch ở thời trước và sau rút NKQ    52
3.5.    ĐẶC ĐIỂM HỒI SỨC SAU MỔ LIÊN QUAN ĐẾN RÚT NKQ    54
3.5.1.    Nồng độ đích của propofol dùng để an thần khi rút NKQ    54
3.5.2.    Thời gian tỉnh hẳn sau khi rút NKQ có an thần    55
3.5.3.    Kích thích, khó chịu, cử động khi rút nội khí quản    55
3.5.4.    Những vấn đề hô hấp sau rút nội khí quản có an thần    56
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    57
4.1.    VỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    57
4.2.    VỀ THÔNG TIN CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    58
4.2.1.    Đặc điểm phân bố về tuổi, giới, cân nặng, chiều cao của bệnh nhân
nghiên cứu      58
4.2.2.    Đặc điểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ     60
4.2.    VỀ ĐẶC ĐIỂM TRONG VÀ SAU MỔ    61
4.2.1.    Đặc điểm phẫu thuật    61
4.3.    VỀ RÚT NỘI KHÍ QUẢN SAU MỔ TIM HỞ    63
4.3.1.    Về sự thay đổi huyết động liên quan đến rút NKQ    64
4.3.2.    Về sự biến đổi nồng độ epinephrin và norepinephrin ở thời điểm
trước và sau rút NKQ    69
4.3.3.    Các vấn đề hô hấp và khí máu động mạch liên quan đến rút NKQ. ..72
4.3.4.    Về hiệu quả của 2 mức độ an thần khi rút NKQ    77
KẾT LUẬN    82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC