Đánh giá hiệu quả của iloprost đường tĩnh mạch trong điểu trị tâng áp lục động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tại bệnh viện Nhi Trung Ương

Tăng áp lực động mạch phoi (ALĐMP) là một bệnh lý do sự tiến triển tăng dần kháng trở mạch phổi dẫn tới suy tim phải và thậm chí có thể tử vong [41]. Tăng ALĐMP khi ALĐMP trung bình > 25mmHg lúc nghỉ ngơi và > 30 mmHg khi gắng sức [32].

Tăng ALĐMP gồm nhiều thể, với nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc không tìm thấy nguyên nhân. Thường gặp nhất là tăng áp phổi thứ phát do nguyên nhân tim mạch chiếm 50% các trường hợp [30]. Trong đó bệnh lí tim bam sinh có shunt trái – phải hay gặp nhất [70]. Bệnh sinh là tình trạng tăng lưu lượng máu đến phổi gây tổn thương hệ mao mạch phổi với nhiều mức độ: tăng sinh nội mạc, tăng sinh tổ chức xơ, tắc nghẽn các đám rối mạch. Cùng với thời gian tổn thương mạch máu phổi không bù trừ được dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi gây suy tim phải, giai đoạn muộn gây hội chứng Eisenmenger với đặc điểm shunt đảo chiều, tím và suy tim toàn bộ [59].

Trong thập kỷ gần đây thế giới đã có nhiều sự tiến bộ, hiểu biết về cơ chế bệnh sinh, tiến triển bệnh, chẩn đoán và điều trị tăng ALĐMP do các nguyên nhân nói chung và bệnh lý tim bam sinh nói riêng. Trên thế giới, có tới 5-10% bệnh nhân tim bam sinh không được can thiệp, phẫu thuật hoặc có can thiệp, phẫu thuật nhưng muộn [22] nên nguy cơ tử vong sau mổ còn cao do tồn tại tình trạng tăng ALĐMP kéo dài hoặc cơn tăng ALĐMP nguy kịch [30]. Một vài nghiên cứu trên thế giới đã chỉ ra một số yếu tố nguy cơ gây tăng áp phổi liên quan đến trước, trong và sau mổ làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị như: tuổi nhỏ, tình trạng tăng ALĐMP nặng trước mổ, loại tổn thương tim, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian cặp động mạch chủ (ĐMC), tình trạng nhiễm toan, xẹp phối, viêm phối… Tại Việt Nam, bệnh lý tim bam sinh có tăng ALĐMP được can thiệp còn muộn, nguy cơ tử vong sau mố cao. Một trong những vấn đề quan trọng trong hồi sức là phát hiện yếu tố nguy cơ để có hướng dự phòng và điều trị tăng ALĐMP thứ phát sau mố đặc biệt là các cơn tăng ALĐMP hoặc tình trạng tăng ALĐMP kéo dài. Hiện nay, bên cạnh những biện pháp điều trị thông lệ (cung cấp oxy lưu lượng cao, tăng thông khí, an thần giảm đau, giãn cơ, kiềm hóa máu…) còn có những biện pháp đặc hiệu làm giãn mạch phối bằng đường hít: NO, Iloprost, một số đường toàn thân: Sildenafil, Bosetan, Iloprost tĩnh mạch… đã đem lại hiệu quả cao làm giảm đáng kể áp lực động mạch phối, giảm tỷ lệ tử vong do tăng áp phối đặc biệt hiệu quả là NO nhưng ở Việt Nam mới được sử dụng nhưng còn rất hạn chế do giá thành chi phí quá cao.

Iloprost là một dẫn chất của prostacyclin (PGI2) có tác dụng giãn mạch phối đã được sử dụng trong nhiều năm trên thế giới và đã có một số nghiên cứu đánh giá hiệu quả của nó với tình trạng tăng áp phối. Ớ Việt Nam mới được đưa vào sử dụng ở một số trung tâm hồi sức tim mạch lớn trong vài năm gần đây nhưng chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả trên bệnh nhân tăng áp phối sau phẫu thuật tim bẩm sinh.

Xuất phát từ những vấn đề thực tiễn ở Việt Nam chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm hai mục tiêu sau:

1. Đánh giá hiệu quả của Iloprost đường tĩnh mạch trong điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

2. Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phổi ở bệnh nhân sau phẫu thuật tim mở tại Bệnh viện Nhi Trung ương.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 12

1.1. Một số khái niệm, lịch sử nghiên cứu, phân loại và đặc điểm dịch tễ học tăng

áp lực động mạch phoi ở trẻ em 12

1.1.1. Vài nét về lịch sử nghiên cứu: 12

1.1.2. Phân loại lâm sàng tăng áp lực động mạch phổi -Venise, 2003…. 12

1.1.3. Cơ chế bệnh sinh 13

1.1.4. Một vài đặc điểm dịch tễ: 14

1.2. Bệnh lý tim bấm sinh gây tăng áp lực động mạch phổi 15

1.2.1. Sinh lý bệnh và tổn thương mô bệnh học của tăng ALĐMP trong

bệnh tim bấm sinh: 15

1.2.2. Chấn đoán: 20

1.3. Tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bấm sinh: 24

1.3.1. Chấn đoán: 24

1.3.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến điều trị tăng áp lực động mạch phổi 26

1.4. Điều trị tăng áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật tim mở tim bấm sinh.. 28

1.4.1. Chiến lược điều trị: 28

1.4.2. Điều trị dự phòng và hỗ trợ điều trị cơn TAĐMP 28

1.4.3. Các thuốc dãn mạch phổi 30

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu: 36

2.1.1. Tiêu chuần lựa chọn bệnh nhân gồm 36

2.1.2. Tiêu chuần loại trừ 36

2.2. Phương pháp nghiên cứu 36

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 36

2.2.2. Qui trình chọn mẫu 36

2.2.3. Nội dung nghiên cứu 37

2.2.4. Sơ đồ nghiên cứu 39

2.2.5. Các biến nghiên cứu 40

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 42

2.4. Khía cạnh đạo đức nghiên cứu 42

2.5. Thu thập và xử lý số liệu 42

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44

3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 44

3.2. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật 47

3.3. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tăng ALĐMP 54

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 60

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 60

4.2. Kết quả điều trị tăng áp lực động mạch phoi 63

4.2.1. Sự thay đổi của áp lực động mạch phổi sau phẫu thuật và sau điều trị.63

4.2.2. Sự thay đổi của huyết động trước và sau điều trị 66

4.2.3. Sự thay đổi của oxy, khí máu và các thông số thở máy trong điều trị. 67

4.2.4. Vấn đề sử dụng thuốc an thần và vận mạch trong điều trị 70

4.2.5. Sự thay đổi của một vài đặc điểm lâm sàng, huyết học, sinh hóa

trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật 71

4.3. Phân tích yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị 73

4.3.1. Sự ảnh hưởng của các yếu tố trước phẫu thuật 73

4.3.2. Yếu tố trong phẫu thuật 74

4.3.3. Các yếu tố sau phẫu thuật ảnh hưởng đến kết quả điều trị 74

KẾT LUẬN 77

KIẾN NGHỊ 78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC