Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng đối với hồ sơ bệnh án khối Nội tại bệnh viện đa khoa tình Đắk Lắk năm 2012

Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng đối với hồ sơ bệnh án khối Nội tại bệnh viện đa khoa tình Đắk Lắk năm 2012.Công tác chăm sóc sức khỏe tại Việt Nam được Chính phủ và Bộ Ytế đầu tư mạnh mẽ và đạt được nhiều thành tựu đáng ghi nhận, đặc biệt là y tế cơ sở ngày càng được củng cố và phát triển; nhiều dịch bệnh nguy hiểm được khống chế và đẩy lùi, các dịch vụ y tế ngày một đa dạng, nhiều công nghệ mới được nghiên cứu và ứng dụng, cung ứng thuốc và trang thiết bị y tế đã có nhiều cố gắng hơn trước. Tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân nhân dân ở hầu hết các vùng, miền đều được hưởng dịch vụ chăm sóc sức khoẻ tốt hơn.

HÒ sơ bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm ngay khi người bệnh vào bệnh viện, ghi chép lại tất cả các vấn đề có liên quan đến sức khỏe người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp đến tình trạng phát sinh, tiến triển bệnh cũng như tình hình tư tưởng, hoàn cảnh sinh sống vật chất của họ đồng thời nó cũng là tài liệu pháp y. Hồ sơ bệnh án được làm ngay khi người bệnh vào viện và được hoàn thành trong vòng 24 giờ đối với HSBA cấp cứu và 36 giờ đối với HSBA thường; Thông tin trong HSBA phải đảm bảo khách quan, trung thực, chính xác. Việc làm HSBA cần thận trọng, rõ ràng, toàn diện, chi tiết, tỷ mỷ và khoa học [5][3][4].
Hồ sơ bệnh án là nguồn thông tin về chất lượng: Khám và điều trị, quản lý bệnh nhân của bệnh viện, qua phân tích HSBA sẽ:
–    Phát hiện được các vấn đề chuyên môn về kiến thức, thực hành khám chuẩn đoán, điều trị của cán bộ y tế từ đó có kế hoạch đào tạo, theo dõi giám sát chất lượng chuyên môn.
–    Theo dõi được việc quản lý bệnh nhân của điều dưỡng: Trong việc theo dõi bệnh nhân, thực hiện y lệnh cho uống thuốc, tiêm thuốc có đúng theo quy định hay không? Từ đấy có can thiệp đào tạo giám sát…
–    Nghiên cứu còn cho biết sự quan tâm hay không của lãnh đạo đối với công tác chuyên môn về quản lý HSBA, việc giám sát qua bình HSBA…
– Hồ sơ bệnh án làm tốt sẽ tác động tốt đối với chuyên môn, tạo ra văn hóa coi trọng chất lượng, làm cho bệnh nhân hài lòng về chất lượng, có thể nâng cao tỉ lệ khỏi bệnh, rút ngắn thời gian điều trị, từ đấy góp phần giảm tải bệnh viện.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắklắk là bệnh viện tuyến tỉnh hạng I, với qui mô 750 giường bệnh, gồm 34 khoa phòng và có 927 CBVC. Bệnh viện nằm ở trung tâm thành phố Buôn Ma Thuột, có đội ngũ cán bộ chuyên khoa cơ bản, trình độ chuyên môn sâu, có trang thiết bị y tế hỗ trợ tuyến dưới và thực hiện tốt 07 chức năng, nhiệm vụ theo phân tuyến kỹ thuật của BYT qui định. Bệnh viện không những khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe cho hơn 1,7 triệu dân tỉnh Đắklắk mà còn cung cấp dịch vụ y tế có chất lượng cho nhân dân các tỉnh lân cận và nhân dân nước bạn Campuchia sát đường biên giới. Hàng năm, số lượng người bệnh đến khám từ 200.000 đến 300.000 lượt; điều trị nội trú trung bình từ 40.000 đến 42.000 lượt; điều trị ngoại trú khoảng 33.000 lượt NB; công suất sử dụng giường bệnh từ 110% đến 130% [18] Bệnh viện không những quan tâm phát triển chuyên môn kỹ thuật, cơ sở hạ tầng mà còn là một trong những đơn vị rất chú trọng đến chất lượng HSBA. Hàng tuần bệnh viện thành lập ra đoàn kiểm tra thành phần là các phòng chức năng và đội ngũ điều dưỡng trưởng khoa, kiểm tra thực tế HSBA tại các khoa trong bệnh viện[26]. Chất lượng hồ sơ bệnh án biểu hiện trình độ, năng lực, tinh thần trách nhiệm của CBVC cũng như sự phát triển, hình ảnh, vị thế của bệnh viện. Đây là vấn đề mới chưa có nghiên cứu khoa học nào đánh giá chất lượng HSBA và tìm hiểu các yếu tố liên quan được triển khai tại bệnh viện.
Thực trạng chất lượng HSBA tại bệnh viện hiện nay như thế nào? Công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện Quy chế HSBA được triển khai ra sao? Công tác kiểm tra chất lượng và bình bệnh án điều trị đã thực sự có hiệu quả chưa? Những yếu tố nào ảnh hưởng đến chất lượng HSBA? cần có những giải pháp gì để khắc phục các sai sót trong HSBA? cần có những can thiệp gì để tăng cường chất lượng HSBA? Để trả lời các câu hỏi trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng đối với hồ sơ bệnh án khối Nội tại bệnh viện đa khoa tình Đắk Lắk năm 2012 ”

Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng được lưu trữ của các bệnh viện, vừa là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, là chứng từ tài chính và cũng là tài liệu pháp y, Bộ Y tế đã ban hành 24 mẫu HSBA nội, ngoại trú dùng trong các cơ sở y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT ngày 28/09/2001.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắklắk là bệnh viện tuyến tỉnh hạng II và được công nhận thành bệnh viện hạng I vào tháng 2-2012[9]. Qua khảo sát công tác kiểm tra HSBA chưa đạt hiệu quả cao. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đảnh giá hiệu quả của một số biện pháp can thiệp tăng cường chất lượng đoi với hồ sơ bệnh án khối Nội tại bệnh viện đa khoa tỉnh Đắk Lắk năm 2012” ‘N.hằin tăng cường chất lượng HSBA khối Nội tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đắklắk từ tháng 01 đến tháng 07 năm 2012, với các mục tiêu cụ thể là: (1) Mô tả thực trạng hồ sơ bệnh án tại khối Nội bệnh viện đa khoa tỉnh Đắklắk trong quý IV năm 2011 và tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA khối Nội; (2) Áp dụng một số giải pháp can thiệp tăng cường chất lượng theo cách tiếp cận quản lý chất lượng toàn diện (TQM) và đánh giá hiệu quả của các giải pháp này đối với chất lượng hồ sơ bệnh án.
Đây là một nghiên cứu can thiệp đánh giá trước sau, kết hợp phương pháp nghiên cứu định lượng và định tính, số liệu định lượng được thu thập thông qua các báo cáo của bệnh viện và 454 phiếu kiểm tra HSBA (trước can thiệp 227, sau can thiệp 227). số liệu định tính được nghiên cứu viên thu thập bàng phương pháp phỏng vấn sâu 08 cán bộ quản lý và 04 cuộc thảo luận nhóm trước và sau can thiệp bao gồm 62 đối tượng tham gia nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu cho thấy sau can thiệp chất lượng HSBA khối Nội đã được cải thiện rõ rệt và có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ đạt từ 12.4% lên đến 64.6%. Tỷ lệ đạt từ 80% trở lên của từng mục trong HSBA sau can thiệp là 40/40 mục (100%) khi so sánh với tỷ lệ này trước can thiệp là 15/40 (35%). Mục có tỷ lệ đạt thấp nhất trước can thiệp là 44.3% và tỷ lệ này sau can thiệp là 91.6%. Tỷ lệ đạt riêng của tất cả 40 mục trong HSBA sau can thiệp đều cao hơn trước can thiệp, trong đó có đến 38 mục sự khác biệt có ý nghĩa thống kê và có 02 mục tỷ lệ đạt 100% và các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án như sự quá tải, áp lực công việc, thiếu sự quan tâm giám sát…
Từ những kết quả nghiên cứu, tác giả đưa ra một số khuyến nghị cần chuẩn hóa chương trình can thiệp tại khối Nội để nhân rộng mô hình ra toàn bệnh viện. 
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN    
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẤT    
MỤC LỤC    
DANH MỰC CÁC BẢNG    
DANH MỤC CÁC BĨẺU ĐỒ            
TÓM TẤT ĐÊ TÀI NGHIÊN CỨU    
ĐẶT VẤN ĐÊ    
MỰC TIÊU NGHIÊN cứu    
1.    Mục tiêu chung    
2.    Mục tiêu cụ thể    
Chương 1 TỎNG QUAN TÀI LIỆU    
1.1.    Hồ sơ bệnh án của bệnh viện    
1.2.    Tổng quan về quản lý chất lượng bệnh viện    
Chương 2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CÚƯ    
2.1.    Thiết kế nghiên cứu    
2.2.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    
2.3.    Đối tượng nghiên cứu    
2.4.    Mầu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu    
2.5.    Xây dựng bộ công cụ thu thập số liệu    
2.6.    Phương pháp thu thập số liệu    
2.7.    Phương pháp xử lý và phân tích số liệu    
2.8.    Xác định chỉ số, biến số nghiên cứu    
2.9.    Đạo đức trong nghiên cứu    
2.10.    Hạn chế của nghiên cứu và biện pháp khắc phục    
2.11.    Nội dung chương trình can thiệp    
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN cứu    
3.    Thông tin chung    
3.1. Thực trạng hồ sơ bệnh án khối nội tại bệnh viện đa khoa tinh Đắklắk trong quý
IV năm 2011 
3.2.    Các vếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án trong quý IV năm 2011    42
3.3.    Áp dụng một số giải pháp can thiệp    45
Chương 4 BÀN LUẬN    59
4.1.    Thông tin chung về hồ sơ bệnh án trước và sau    can thiệp    59
4.2.    Chất lượng hò sơ bệnh án của quý IV năm 2011    59
4.3.    Các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án trước can thiệp    62
4.4.    Hiệu quả của giải pháp can thiệp đối với chất lượng HSBA    65
Chương 5 KẾT LUẬN    75
5.1.    Thực trạng chất lượng hồ sơ bệnh án khối nôi quý rv năm 2011    75
5.2.    Những yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng hồ sơ bệnh án    75
5.3.    Một số giải pháp can thiệp tăng cường chất lượng HSBA    76
5.4.    Hiệu quả của các giải pháp đối với chất lượng HSBA    76
Chương 6 KHUYẾN NGHỊ    77
6.1.    Bài học kinh nghiệm    77
6.2.    Khuyến nghị    77
TÀI LIỆU THAM KHẢO    80
PHỤ LỤC    83
Phụ lục 1: Một số hình ảnh    83
Phụ lục 2: Tiêu chí của HSBA    85
Phụ lục 4: Sơ đồ hình xương cá    87
Phụ lục 5: Nguyên nhân và giải pháp    88
Phụ lục 6: Phiếu kiểm tra bệnh án    90
Phụ lục    7: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu BGĐ bệnh viện    95
Phụ lục    8: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng phó phòng    96
Phụ lục    9: Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu trưởng khoa lâm sàng    97
Phụ lục    10: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm bác sỹ điều trị    98
Phụ lục    11: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm điều dưỡng viên    99
Phụ lục    12: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm bác sỹ    100
Phụ lục    13: Phiếu hướng dẫn thảo luận nhóm ĐDV    101 
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1 : xếp loại và chắm điểm bệnh án    35
Bảng 2 : Đánh giá thông tin của Phần hành chính (n=227)    36
Bảng 3: Đánh giá thông tin của phần hỏi bệnh từ HSBA (n=227)    37
Bảng 4: Đánh giá thông tin của phần chẩn đoản    39
Bảng 5: Đánh giá thông tin của phần điều trị và ghi chép của ĐDV    40
Bảng 6: Tỷ lệ HSBA có ghi đúng, đầy đủ thông tin hành    chính    49
Bảng 7: Tỷ lệ HSBA có mục hỏi chẩn đoán, điều trị tuyến triỉớc và mục TS đạt    51
Bảng 8: Tỳ lệ HSBA được làm tốt phần khảm bệnh    52
Bảng 9 : Tỷ lệ HSBA có chỉ định CLS đầy đủ    52
Bảng 10: Tỷ lệ HSBA được làm tốt phần chẩn đoán bệnh    54
Bảng 11: Tỷ lệ HSBA được làm tốt phần điều trị    56
Bảng 12 : Kết quả ghi chép HSBA của ĐDV trước và sau can thiệp    57 
DANH MỤC CÁC BIẺƯ ĐÒ
Biểu đồ 1 : Đánh giá thông tin của phần khám bệnh toàn diện    38
Biếu đồ 2: Chỉ định cận lâm sàng    38
Biểu đồ 3: Thông tin chung HSBA có tỷ lệ người bệnh ra viện    48
Biểu đồ 4: Tổng số ngày điều trị của 03 khoa    48
Biểu đồ 5: Tỷ lệ HSBA có hình thức đạt    49
Biểu đồ 6: Tỷ lệ HSBA được làm tốt mục lý do vào viện và diễn biến bệnh    50
Biểu đồ 7: Tỷ lệ HSBA có hình thức đạt các mục trong phàn điều trị    55
Biểu đồ 8: So sánh tỷ lệ đạt của mục “ Ghi đúng và đủ trong phần chẩn đoán” trước và sau can thiệp    57