Đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ tình trạng một phần hay toàn bộ chi dưới không được cung cấp máu đầy đủ, đáp ứng nhu cầu sinh lý của chi thể, thời gian kéo dài trên hai tuần [1].
Hệ thống động mạch chậu, bao gồm động mạch chậu chung, động mạch chậu trong và động mạch chậu ngoài, là động mạch cấp máu chính cho các mạch máu chi dưới, về mặt giải phẫu đường kính của nhóm mạch này khá lớn và không có vòng nối lớn từ động mạch chủ bụng xuống động mạch đùi, do vậy các tổn thương hẹp tắc hệ thống động mạch chậu đều ảnh hưởng trực tiếp đến tưới máu của chi dưới [2].

Nguyên nhân chủ yếu của bệnh lý hẹp tắc động mạch chậu là do xơ vữa động mạch, tổn thương có thể khu trú hoặc lan toả, có thể một bên hoặc hai bên, tuỳ mức độ tổn thương ảnh hưởng đến thiếu máu chi dưới [3].
Phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối trước đây vẫn là phương pháp kinh điển để điều trị tái thông mạch, nhưng phương pháp làm cầu nối chủ- đùi cần phẫu thuật mở bụng. Khoảng gần một thập kỷ gần đây, phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch ngoại biên đã được ứng dụng rộng rãi, phổ biến trên toàn thế giới với nhiều cải tiến và ứng dụng khác nhau, nên ở hầu hết các trung tâm thì can thiệp nội mạch được xem là một lựa chọn ưu tiên trong chiến lược tái thông hẹp tắc động mạch vùng chậu [4]. Phương pháp phẫu thuật bắc cầu nối thường được lựa chọn ở những trường hợp bệnh lý tổn thương động mạch chậu phức tạp hoặc những tổn thương không can thiệp nội mạch thành công [5].
Tại Việt Nam, có một số nghiên cứu về các phương pháp tái thông động mạch chậu bao gồm: can thiệp nội mạch, phẫu thuật hoặc kết hợp can thiệp và phẫu thuật (Hybrid), nhưng các nghiên này số lượng bệnh nhân ít, thời gian2 theo dõi ngắn hoặc một số nghiên cứu bệnh nhân có các tổn thương phức tạp TASC C/D và có các yếu tố nguy cơ cao khi phẫu thuật vì vậy phương pháp phẫu thuật đôi khi không phải là lựa chọn thích hợp [6], [7].
Can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính có nhiều ưu điểm, mặc dù được cải tiến liên tục về dụng cụ và kỹ thuật làm giảm nhiều các biến chứng trong quá trình can thiệp. Tuy nhiên, các nghiên cứu chỉ tập trung vào tầng động mạch chủ chậu hoặc đơn lẻ các kỹ thuật tái thông mà chưa đánh giá một cách hệ thống hiệu quả và tính an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính.
Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính”, với hai mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được can thiệp nội mạch.
2. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính được theo dõi trong 12 tháng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN …………………………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan về bệnh động mạch chậu mạn tính ………………………………. 3
1.1.1. Khái niệm…………………………………………………………………………. 3
1.1.2. Đặc điểm giải phẫu động mạch chậu……………………………………… 3
1.1.3. Sinh lý bệnh học ………………………………………………………………… 6
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ …………………………………………………………….. 7
1.1.5. Một số yếu tố liên quan khác ……………………………………………….. 9
1.1.6. Phân loại tổn thương động mạch chậu theo TASC…………………. 10
1.1.7. Phân độ WIFI ………………………………………………………………….. 12
1.1.8. Chẩn đoán và điều trị hẹp tắc động mạch chậu mạn tính…………. 12
1.2. Can thiệp nội mạch…………………………………………………………………. 28
1.2.1. Chỉ định………………………………………………………………………….. 28
1.2.2. Chống chỉ định ………………………………………………………………… 28
1.2.3. Kỹ thuật can thiệp ……………………………………………………………. 28
1.3. Các nghiên cứu hiện nay về can thiệp nội mạch điều trị hẹp tắc động
mạch chậu mạn tính……………………………………………………………….. 33
1.3.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới………………………………………. 33
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam……………………………………… 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………… 37
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………… 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………………………….. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………. 37
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………….. 38
2.2.2. Cỡ mẫu…………………………………………………………………………… 38
2.2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ……………………………………….. 38
2.3. Các thông số nghiên cứu………………………………………………………….. 38
2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………… 39
2.3.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng……………………………………………… 39
2.3.3. Can thiệp nội mạch …………………………………………………………… 39
2.3.4. Theo dõi sau điều trị …………………………………………………………. 39
2.4. Tiến hành nghiên cứu ……………………………………………………………… 40
2.4.1. Khám lâm sàng………………………………………………………………… 40
2.4.2. Các xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu ……………………………. 40
2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………………………………… 53
2.5.1. Chẩn đoán và phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính có tổn
thương động mạch chậu………………………………………………………. 53
2.5.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng………………………………………………. 54
2.5.3. Các yếu tố nguy cơ …………………………………………………………… 54
2.5.4. Tiêu chuẩn cận lâm sàng……………………………………………………. 56
2.5.5. Tiêu chuẩn tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch…………. 58
2.5.6. Các tiêu chuẩn về thành công và biến chứng ………………………… 61
2.6. Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………… 63
2.7. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………….. 64
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 66
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ………………………………………. 66
3.1.1. Đặc điểm tuổi giới ……………………………………………………………. 66
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ và các bệnh kết hợp ………………………………. 67
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi
dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch
chậu mạn tính được can thiệp nội mạch…………………………………….. 69
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………… 69
3.2.2. Cận lâm sàng …………………………………………………………………… 71
3.2.3. Tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch………………………… 74
3.3. Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp
tắc động mạch chậu mạn tính theo dõi dọc 12 tháng……………………. 78
3.3.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu……………………. 78
3.3.2. Kết qủa của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu…… 81
3.3.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu…… 93
Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………. 96
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ………………………………………. 96
4.1.1. Đặc điểm tuổi giới ……………………………………………………………. 96
4.1.2. Một số yếu tố nguy cơ và các bệnh lý kết hợp ………………………. 97
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh tổn thương động mạch chi
dưới trên chụp mạch số hoá xoá nền ở bệnh nhân hẹp tắc động mạch
chậu mạn tính được can thiệp nội mạch…………………………………… 101
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………. 101
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………. 102
4.2.3. Đặc điểm tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch…………. 106
4.3. Kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch ở bệnh nhân hẹp tắc động
mạch chậu mạn tính được theo dõi dọc trong 12 tháng ………………. 110
4.3.1. Đặc điểm về kỹ thuật can thiệp động mạch chậu………………….. 110
4.3.2. Kết quả của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu…. 117
4.3.3. Tính an toàn của phương pháp điều trị can thiệp động mạch chậu.. 127
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 133
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………… 136
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………….. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng đánh giá nguy cơ cắt cụt trong 1 năm theo WIFI …………. 12
Bảng 1.2. Phân loại theo Fontaine và Rutherford ………………………………. 13
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nảy của mạch máu ………………………………… 15
Bảng 1.4: Các xét nghiệm cận lâm sàng……………………………………………. 15
Bảng 1.5. Phân loại ABI ……………………………………………………………….. 16
Bảng 2.1. Phân chia giai đoạn thiếu máu chi dưới theo Rutherford ………. 54
Bảng 2.2. Phân loại ABI ……………………………………………………………….. 56
Bảng 2.3. Mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler ………… 56
Bảng 2.4. Đánh giá nguy cơ cắt cụt trong vòng 1 năm, phân loại giai đoạn
lâm sàng theo WIFI ………………………………………………………… 57
Bảng 3.1. Tuổi và chỉ số nhân trắc học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu……. 66
Bảng 3.2. Tỉ lệ YTNC và các bệnh kết hợp……………………………………….. 67
Bảng 3.3. Số yếu tố nguy cơ của nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………….. 68
Bảng 3.4. hân bố theo giới theo các yếu tố nguy cơ ……………………………. 68
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng chung của đối tượng nghiên cứu ……………. 69
Bảng 3.6. Phân loại theo Rutherford ………………………………………………… 70
Bảng 3.7. Vị trí loét hoại tử chi dưới ……………………………………………….. 70
Bảng 3.8. Phân loại theo WIFI………………………………………………………… 71
Bảng 3.9. Đặc điểm xét nghiệm máu của đối tượng nghiên cứu……………. 71
Bảng 3.10. Phân loại ABI của đối tượng nghiên cứu ……………………………. 72
Bảng 3.11. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên siêu âm……………………. 72
Bảng 3.12. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên siêu âm……………… 73
Bảng 3.13. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên chụp CLVT……………… 73
Bảng 3.14. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên chụp CLVT ……….. 74
Bảng 3.15. Vị trí tổn thương động mạch chậu trên chụp mạch máu chi dưới….. 75
Bảng 3.16. Tổn thương phối hợp động mạch chậu trên chụp mạch máu chi dưới….. 75
Bảng 3.17. Tổn thương động mạch chậu theo TASC……………………………….. 76
Bảng 3.18. Kích thước động mạch chậu tổn thương trên chụp mạch máu chi
dưới ……………………………………………………………………………… 76Bảng 3.19. Tổn thương động mạch chậu với tỉ lệ loét hoại tử chi dưới ……. 77
Bảng 3.20. Tổn thương động mạch chậu theo phân loại Rutherford………… 77
Bảng 3.21. Tổn thương động mạch chậu và chỉ số ABI ………………………… 77
Bảng 3.22. Vị trí tạo đường vào can thiệp động mạch chậu …………………… 78
Bảng 3.23. Đặc điểm về dây dẫn can thiệp và một số kỹ thuật can thiệp….. 78
Bảng 3.24. Đặc điểm dụng cụ tái thông động mạch chậu………………………. 79
Bảng 3.25. Một số đặc điểm kỹ thuật khác …………………………………………. 79
Bảng 3.26. Số lượng thuốc cản quang và thời gian chiếu tia theo phân loại
TASC …………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.27. Thuốc sử dụng sau can thiệp…………………………………………….. 80
Bảng 3.28. Các chỉ số thành công can thiệp………………………………………… 81
Bảng 3.29. Thay đổi Rutherford sau can thiệp …………………………………….. 81
Bảng 3.30. Thay đổi ABI sau can thiệp ……………………………………………… 82
Bảng 3.31. Thành công lâm sàng và huyết động theo Rutherford …………… 82
Bảng 3.32. Thành công lâm sàng và huyết động theo TASC …………………. 83
Bảng 3.33. Thành công lâm sàng và huyết động theo vị trí tổn thương động
mạch chậu……………………………………………………………………… 83
Bảng 3.34. Thành công lâm sàng và huyết động theo tổn thương động mạch
chậu phối hợp các tầng khác…………………………………………….. 84
Bảng 3.35. hời gian liền vết loét ……………………………………………………….. 84
Bảng 3.36. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới……………………………………………………….. 85
Bảng 3.37. Mối liên quan một yếu tố nguy cơ và tỉ lệ cắt cụt chi dưới…….. 85
Bảng 3.38. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo phân loại Rutherford…………………… 85
Bảng 3.39. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo phân loại WIFI…………………………… 86
Bảng 3.40. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo chỉ số ABI ………………………………… 86
Bảng 3.41. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo tổn thương động mạch chậu…………. 88
Bảng 3.42. Tỉ lệ cắt cụt chi dưới theo TASC ………………………………………. 88
Bảng 3.43. Tỉ lệ tái hẹp động mạch chậu ……………………………………………. 89
Bảng 3.44. Mối liên quan giữa tỉ lệ tái hẹp và các yếu tố nguy cơ ………….. 90
Bảng 3.45. Tỉ lệ tái hẹp theo phân loại Rutherford……………………………….. 90
Bảng 3.46. Tỉ lệ tái hẹp theo chỉ số ABI …………………………………………….. 91Bảng 3.47. Tỉ lệ tái hẹp theo TASC …………………………………………………… 91
Bảng 3.48. Đặc điểm kích thước tổn thương ĐM chậu …………………………. 91
Bảng 3.49. Mối liên quan giữa tỉ lệ tái hẹp và kỹ thuật can thiệp……………. 92
Bảng 3.50. Đặc điểm về tỉ lệ tái hẹp và đặc điểm bóng/Stent…………………. 92
Bảng 3.51. Tỉ lệ tử vong ………………………………………………………………….. 93
Bảng 3.52. Tỉ lệ biến chứng của đối tượng nghiên cứu …………………………. 93
Bảng 3.53. Tỉ lệ biến chứng vị trí chọc mạch của đối tượng nghiên cứu….. 94
Bảng 3.54. Tỉ lệ biến chứng bóc tách thành mạch của đối tượng nghiên cứu… 94
Bảng 3.55. Tỉ lệ biến chứng huyết khối của đối tượng nghiên cứu………….. 95
Bảng 3.56. Tỉ lệ biến chứng tổn thương thận cấp của đối tượng nghiên cứu…. 95
Bảng 4.1. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ………………… 96
Bảng 4.2. Tỉ lệ theo giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu…………….. 97
Bảng 4.3. Các bệnh lý kết hợp………………………………………………………. 100
Bảng 4.4. Tạo đường vào can thiệp………………………………………………… 111
Bảng 4.5. Tỉ lệ nong bóng và đặt Stent động mạch chậu……………………. 113
Bảng 4.6. Số lượng Stent can thiệp………………………………………………… 114
Bảng 4.7. Loại Stent được sử dụng ………………………………………………… 115
Bảng 4.8. Kích thước Stent động mạch chậu …………………………………… 116
Bảng 4.9. Các biến chứng hay gặp…………………………………………………. 12

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Động mạch chi dưới theo tầng giải phẫu…………………………….. 4
Hình 1.2. Tuần hoàn bàng hệ khi tắc động mạch chủ – chậu………………… 6
Hình 1.3. Phân loại tổn thương theo TASC …………………………………….. 10
Hình 1.4. Cách đo ABI………………………………………………………………… 16
Hình 1.5. Hình ảnh siêu âm Doppler màu động mạch chi dưới…………… 19
Hình 1.6. Hình ảnh chụp CTA động mạch chi dưới………………………….. 20
Hình 1.7. Hỉnh ảnh chụp MRA động mạch chi dưới…………………………. 21
Hình 1.8. Hỉnh ảnh chụp DSA động mạch chi dưới………………………….. 23
Hình 1.9. Dây dẫn trong lòng mạch……………………………………………….. 29
Hình 1.10. Dây dẫn dưới nội mạc……………………………………………………. 30
Hình 1.11. Stent tự nở …………………………………………………………………… 31
Hình 1.12. Stent nở bằng bóng ……………………………………………………….. 32
Hình 1.13. Stent có màng bọc ………………………………………………………… 32
Hình 2.1. Máy đo ABI ………………………………………………………………… 41
Hình 2.2: Máy siêu âm động mạch chi dưới ……………………………………. 43
Hình 2.3. Máy chụp cắt lớp đa dãy động mạch chi dưới……………………. 44
Hình 2.4. Máy chụp mạch can thiệp kỹ thuật số ……………………………… 45
Hình 2.5. Dụng cụ tạo đường vào cùng bên, đối bên và ĐM cánh tay …. 46
Hình 2.6. Hình ảnh đưa dây dẫn và can thiệp từ đường vào động mạch chậu
cùng bên, đối bên, động mạch cánh tay ……………………………. 47
Hình 2.7. Hình ảnh chụp động mạch chậu thẳng và nghiêng phải ………. 48
Hình 2.8. Hình ảnh Road-mapping lái dây dẫn qua tổn thương ………….. 48
Hình 2.9. Các loại Stent được sử dụng …………………………………………… 50
Hình 2.10. Bộ dụng cụ can thiệp động mạch chậu……………………………… 50
Hình 2.11. Tiến hành thiệp động mạch chậu …………………………………….. 51
Hình 2.12. Chiều dài và mức độ hẹp động mạch chậu trên QCA………….. 58
Hình 2.13. Thời gian chiếu tia………………………………………………………… 5