Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng

Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lý phức tạp, gồm hai triệu chứng chính là: tăng huyết áp và protein niệu. TSG nặng khi huyết áp tăng cao > 160/110 mmHg hoặc có một trong các triệu chứng như: đau đầu, rối loạn thị lực, protein niệu > 3,5 g/l, suy gan, thận, giảm tiểu cầu … Bệnh thường xảy ra ở ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén, có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm đến sức khoẻ, tính mạng của bà mẹ, thai nhi và trẻ sơ sinh. TSG có thể xảy ra ở tất cả các nước trên thế giới, ở cả các nước phát triển và đang phát triển. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh của TSG đến nay vẫn chưa được chứng minh và hiểu biết đầy đủ [155]. Tỷ lệ mắc TSG thay đổi theo từng khu vực trên thế giới: tại Hoa Kỳ là 5 – 6%, tại Cộng hoà Pháp là 5%, tại Việt Nam là 3 – 5%. Có nhiều phương pháp, nhiều loại thuốc điều trị bệnh nhưng cách điều trị triệt để và hiệu quả nhất là đình chỉ thai nghén, chủ yếu bằng mổ lấy thai [46], [48].
Vô cảm để mổ lấy thai an toàn cho cả mẹ và con ở các bệnh nhân TSG nặng có huyết áp cao kèm theo các rối loạn toàn thân khác như rối loạn chức năng gan, thận, đông máu…là một thách thức lớn đối với các nhà gây mê hồi sức (GMHS) sản khoa [89], [93].
Trong mổ lấy thai ở thai phụ khỏe mạnh, gây tê tủy sống (GTTS) là lựa chọn hàng đầu vì kỹ thuật đơn giản, cho phép xác định chính xác vị trí kim, thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm tốt với một lượng nhỏ thuốc tê và cho phép tránh được các nguy cơ của gây mê nội khí quản (NKQ) như: đặt NKQ khó, trào ngược dịch dạ dày vào phổi, ức chế sơ sinh…Nhưng trước đây, GTTS không được khuyên dùng cho TSG nặng vì sợ rằng sự giảm thể tích tuần hoàn của các thai phụ TSG nặng có thể gây tụt huyết áp nặng sau GTTS và sẽ gây giảm lưu lượng máu tử cung – rau. Các nghiên cứu gần đây đã đưa ra các bằng chứng ủng hộ GTTS trong TSG nặng vì tỷ lệ tụt huyết áp sau GTTS ở thai phụ TSG không có sự khác biệt với tỷ lệ tụt huyết áp sau gây tê NMC và thấp hơn so với thai phụ bình thường [70], [82], [106], [138], [146]. Tuy nhiên, những bằng chứng này vẫn chưa phải là kết luận, do đó các tác giả khuyến cáo cần phải có những thử nghiệm lâm sàng lớn để đánh giá lại việc sử dụng GTTS trong TSG nặng [63]. Theo Moslem, cách tốt nhất để tránh tụt huyết áp là giảm liều thuốc tê trong GTTS [120]. Tuy nhiên, để đảm bảo hiệu quả vô cảm tốt, độ giãn cơ tốt, thì liều thuốc tê trong GTTS không được giảm quá nhiều [91]. Phương pháp gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp (GTTS – NMC phối hợp) kết hợp được các ưu điểm của GTTS (thời gian khởi tê nhanh, chất lượng vô cảm rất tốt…) và gây tê NMC (có thể tiêm thêm thuốc tê khi mức tê chưa đủ và có thể sử dụng để giảm đau sau mổ) mà không làm tăng tác dụng phụ của hai phương pháp này [91], [124]. Do đó, GTTS – NMC phối hợp đã được áp dụng ở nhiều nước trên thế giới trong đó có Việt Nam.
Gây mê toàn thân trong TSG nặng có rất nhiều nguy cơ (đặt NKQ khó do phù nề đường thở, gây tăng huyết áp thoáng qua nhưng nghiêm trọng khi đặt NKQ có thể gây xuất huyết não…) do đó chỉ nên sử dụng khi chống chỉ định của gây tê vùng. Tuy nhiên, theo một số báo cáo trong nước thì tỷ lệ gây mê vẫn còn khá cao [65]. Tại Việt Nam, cũng chưa có nghiên cứu nào về việc lựa chọn phương pháp vô cảm cho mổ lấy thai ở thai phụ tiền sản giật nặng. Từ thực tế đó, tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê tủy sống và gây tê tủy sống – ngoài màng cứng phối hợp để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng”.
Nhằm hai mục tiêu:
1.    So sánh hiệu quả vô cảm để mổ và giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê tuỷ sống, gây tê tuỷ sống phối hợp ngoài màng cứng với gây mê nội khí quản trong mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền sản giật nặng.
2.    So sánh các biến chứng và  một số tác dụng không mong muốn của các phương pháp vô cảm trên đối với mẹ và con.
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ CỦA PHỤ NỮ CÓ THAI LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC    3
1.1.1. Cột sống, các khoang và tủy sống    3
1.1.2. Thay đổi về hệ tuần hoàn    6
1.1.3. Thay đổi về hô hấp    6
1.1.4. Thay đổi về hệ tiêu hóa    7
1.1.5. Thay đổi hệ thần kinh    7
1.2. TIỀN SẢN GIẬT    8
1.2.1. Dịch tễ học    8
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh    8
1.2.3. Các yếu tố nguy cơ    10
1.2.4. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm    10
1.2.5. Phân loại    12
1.2.6. Các biến chứng của tiền sản giật    14
1.2.7.  Điều trị tiền sản giật    17
1.3. CÁC THAY ĐỔI CỦA THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LIÊN QUAN ĐẾN GÂY MÊ HỒI SỨC    22
1.3.1. Thay đổi về tuần hoàn    22
1.3.2. Thay đổi về hô hấp    23
1.3.3. Thay đổi về huyết học    24
1.3.4. Thay đổi về gan    25
1.3.5. Thay đổi về thận    25
1.3.6. Thay đổi về lưu lượng máu tử cung – rau    26
1.4. VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở  TIỀN SẢN GIẬT NẶNG    26
1.4.1. Gây tê vùng    26
1.4.2. Gây mê nội khí quản    28
1.5. CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG GÂY TÊ VÙNG    31
1.5.1.Thuốc tê    31
1.5.2. Các thuốc họ morphin    34
1.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP VÔ CẢM TRONG MỔ LẤY THAI Ở BỆNH NHÂN TSG NẶNG    35
1.6.1. Các nghiên cứu trong nước    35
1.6.2. Các nghiên cứu nước ngoài    35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu    40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    41
2.2.2.  Cỡ mẫu    41
2.2.3. Thuốc và phương tiện nghiên cứu    42
2.2.4. Phương pháp tiến hành    45
2.2.5. Nội dung nghiên cứu và các tiêu chuẩn đánh giá    55
2.2.6. Xử lý số liệu    60
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu    61
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    62
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG    62
3.1.1. Các chỉ số nhân trắc    62
3.1.2. Phân độ ASA    63
3.1.3. Đặc điểm sản khoa    63
3.1.4. Đặc điểm về kỹ thuật vô cảm và phẫu thuật    66
3.2.  ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP    69
3.2.1. Đánh giá hiệu quả vô cảm để mổ    69
3.2.2. Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ    72
3.3. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN MẸ VÀ CON    78
3.3.1. Trên người mẹ    78
3.3.2. Trên trẻ sơ sinh    99
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    101
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG    101
4.1.1. Các chỉ số nhân trắc    101
4.1.2. Phân độ ASA    102
4.1.3. Đặc điểm sản khoa    102
4.1.4. Đặc điểm về kỹ thuật vô cảm và phẫu thuật    105
4.2. HIỆU QUẢ VÔ CẢM CỦA CÁC PHƯƠNG PHÁP    110
4.2.1. Hiệu quả vô cảm để mổ    110
4.2.2.. Hiệu quả giảm đau sau mổ    115
4.3. CÁC BIẾN CHỨNG VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN TRÊN MẸ VÀ CON    117
4.3.1. Trên người mẹ    117
4.3.2. Trên trẻ sơ sinh    137
KẾT LUẬN    141
KIẾN NGHỊ    143
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU  CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN    144
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC