Đánh giá hiệu quả của thay huyết tương và lọc máu liên tục trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp

Theo các số liêu của Y tế ở nước ta, tỉ lê bênh nhân ngô độc cấp không ngừng gia tăng trong những năm gần đây, trong đó có những vụ ngộ độc hàng loạt đã và đang là gánh nặng và là thử thách đối với ngành y nói chung và chuyên ngành Hổi sức Cấp cứu và Chống độc nói riêng.
Theo Niên giám thống kê của bộ Y Tế’’ năm 2000 trang 158: Có gần 80 ca ngộ độc/1000 dân tức là có 64000 ca ngộ độc/80 triệu dân 1 năm. Tỷ lê tử vong do ngộ độc rất cao: Theo thống kê của vụ điều trị- Bộ Y Tế, tỷ lệ tử vong do ngộ độc cấp là 10 – 12 %. Có tới 15 trường hợp tử vong do ngộ độc/1 triệu dân trong 1 năm tức là mỗi năm có tới hơn 1000 dân Việt Nam tử vong do NĐC, trong đó tử vong 128 trường hợp chiếm 2,34% [3]. Theo thống kê của TTCĐ Bạch Mai năm 2005 có 1615 ca ngộ độc, đến năm 2006 có 1800 ca. Tuy tỷ lệ ngộ độc cấp so với số bệnh nhân chung không cao, nhưng nó chiếm tỷ lệ tử vong cao nếu công tác chẩn đoán điều trị và hổi sức không tốt [8], [11].
Tổn thương gan trong ngộ độc cấp là yếu tố tiên lượng nặng, tử vong rất cao do ngày càng có nhiều độc chất phức tạp như: nấm độc, thuốc trừ cỏ, thuốc tẩy trùng, paracetamol, thuốc đông y, kim loại nặng…vv
Ở Mỹ hàng năm có khoảng 2300 – 2800 BN bị tổn thương gan cấp và năm 2005 có 6% BN tử vong vì bệnh gan, 7% trong số các BN ghép gan [45].
Song song với sự phát triển của nền y học hiện đại, các biện pháp điều trị hỗ trợ và thải trừ độc chất cũng như dùng chất đối kháng đặc hiệu đã làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong do ngộ độc cấp. Tuy nhiên việc điều trị còn không ít những khó khăn do nhiều loại độc chất chưa có chất kháng độc đặc hiệu, các biện pháp thải trừ độc chất không áp dụng được trong nhiều trường hợp do chống chỉ định, bệnh nhân thường đến các cơ sở y tế’ muộn. Đặc biệt các ngộ độc nặng có tổn thương gan thường gây toan chuyển hoá, suy đa tạng, rối loạn 
cân bằng nôi môi rất trầm trọng, rất khó điều trị bằng các phương pháp nôi khoa thông thường. Để điều trị những trường hợp này, tránh dẫn đến suy đa phủ tạng, các nước phát triển ứng dụng biên pháp lọc máu hấp phụ phân tử (hemoperfusion hay MARS – molecular adsorbent recirculating system) [14]. Biên pháp này không những có khả năng loại trừ đôc chất ra khỏi cơ thể mà còn có tác dụng điều chỉnh lại cân bằng nôi môi, hỗ trợ đa tạng. Tuy nhiên, biên pháp này giá thành rất đắt và đòi hỏi kỹ thuật tương đối phức tạp, vì vây viêc sử dụng biên pháp thay huyết tương (PEX) và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVH) hai biên pháp này cũng có vai trò trong viêc tạo lập cân bằng nôi môi và loại bỏ chất đôc ra khỏi cơ thể mà giá thành rẻ hơn rất nhiều so với biên pháp hấp phụ phân tử (hemoperfusion) và cũng đã được áp dụng thành công cứu sống nhiều ca ngô đôc nặng tại TTCĐ Bênh Viên Bạch Mai nên chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm những mục tiêu như sau:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.    Đánh giá hiệu quả thay huyết tương (PEX) và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục (CVVH) trong điều trị tổn thương gan ở bệnh nhân ngộ độc cấp.
2.    Nhận xét một số biến chứng của thay huyết tương và lọc máu tĩnh mạch- tĩnh mạch liên tục khi áp dụng cho bệnh nhân ngộ độc cấp có tổn thương gan.
MỤC LỤC
Đặt vấn đề    1
Chương 1: Tổng quan    3
1.1.    Chức phân của gan    3
1.2.    Cơ chế khử độc của gan:    3
1.3.    Một số tác nhân thường gặp gây độc gan    4
1.3.1.    Ngộ độc thuốc    4
1.3.2    Ngộ độc hóa chất    9
1.3.3.    Ong đốt    9
1.3.4 . Nấm độc: Hai loại độc tố phallotoxins và amatoxins     10
1.3.5. Ngộ độc thuốc nam    12
1.4.    Tổn thương gan cấp    13
1.5.    Các biên pháp điều trị tổn thương gan trong ngộ độc cấp    16
1.6.    Các biên pháp lọc máu ngoài thân để tăng cường đào thải độc chất và
góp phần duy trì cân bằng nội môi hỗ trợ đa tạng nhằm hổi sức cho bênh nhân NĐ Cấp     18
1.6.1.    Các phương thức lọc máu liên tục    19
1.6.2.    Biên pháp thay huyết tương    23
1.6.3.    Biên pháp lọc máu tĩnh mạch – tĩnh mạch liên tục    27
Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu    31
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    31
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn:    31
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ    32
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    32
2.2.1.    Thiết kế’ nghiên cứu    32
2.2.2.    Cách thức nghiên cứu    32
2.2.3.    Xử lý số liêu:    34
Chương 3: kết quả nghiên cứu    35
3.1.    Đặc    điểm chung:    35
3.1.1.    Giới:    35
3.1.2.    Tuổi:    35
3.1.3.    Địa dư:    36
3.1.4.    Độc chất:    36
3.1.5.    Nguyên nhân:    37
3.1.6.    Mức độ nặng ban đầu:    38
3.1.7.    Phân loại theo suy thân:    39
3.1.8.    Phân loại theo INR:    39
3.1.9.    Phương thức lọc:    40
3.1.10.    Số lần thay huyết tương và CVVH, thời gian lọc PEX và CVVH    40
3.2.    So sánh trước và sau PEX , CVVH:    41
3.2.1.    So sánh trước và sau PEX:    41
3.2.2.    So sánh trước và sau CVVH:    45
3.3.    Nhân xét kết quả điều trị:    49
3.3.1.    Tỷ    lê sống và tử vong trong các nhổm độc chất:    49
3.3.2.    Tỷ lê sống và tử vong ở bênh nhân nặng theo INR:    49
3.3.3    Tỷ lê sống và tử vong ở các phương thức lọc:    50
3.3.4.    Tỷ lê sống và tử vong chung:    51
3.4.    Biến chứng của lọc máu    51
3.4.1.    Biến chứng cửa PEX:    51
3.4.2.    Biến chứng cửa CVVH:    52
Chương 4: Bàn luận    53
4.1.    Đặc điểm chung của BN nghiên cứu    53
4.1.1.    Giới    53
4.1.2.    Tuổi    54
4.1.3.    Địa dư    54
4.1.4.    Tác nhân gây ngô đôc     55
4.1.5.    Nguyên nhân    56
4.1.6.    Đô näng lúc vào viên    56
4.1.7.    Phân    loại theo tình trạng suy thân     57
4.1.8.    Phân loại mức đô näng của nhóm nghiên cứu theo chỉ số INR…. 57
4.2.    So sánh lâm sàng và cân lâm sàng trước và sau PEX, CVVH    58
4.2.1.    So sánh trước và sau PEX    58
4.2.2.    Bàn luân về sự thay đổi lâm sàng và cân lâm sàng ở các thời điểm
của lọc máu liên tục    62
4.3.    Bàn luân về kết quả điều trị    66
4.3.1.    Bàn luân về tỷ lê sống và tử vong theo tác nhân gây đôc    66
4.3.2.    Bàn luân về tỷ lê sống và tử vong theo mức đô näng INR    67
4.3.3.    Bàn luân về tỷ lê sống và tử vong ở các phương thức lọc    67
4.3.4.    Tỷ lê sống và tử vong chung    68
4.4.    Nhân xét môt số biến chứng của PEX và CVVH    68
4.4.1.    Nhân xét biến chứng của PEX     68
4.4.2.    Nhân xét biến chứng của CVVH    69
Kết luận    70
Kiến nghi    72
Tài liệu tham khảo
phụ lục