Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá  phát Amydal

Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá  phát Amydal.Hội chứng ngừng thở tắc nghẽn khi ngủ (Obstructive sleep apnea syndrome: OSAS) là sự lặp đi lặp lại hiện tượng tắc nghẽn một phần hay hoàn toàn đường hô hấp trên trong khi ngủ dẫn đến hậu quả giảm thở hoặc ngừng thở hoàn toàn mặc d  vẫn có tăng cường hô hấp1 ,2 ,
Các loại rối loạn hô hấp khi ngủ khá ph  biến, trong đó OSAS đã được nghiên cứu suốt 30 năm qua. Tuy nhiên, OSAS vẫn chưa được hiểu biết đầy đủ và dễ bị bỏ qua. Hội chứng ngừng thở khi ngủ mới thực sự được quan tâm trong khoảng 10 năm gần đây do sự ảnh hưởng r  rệt của những rối loạn này lên chất lượng cuộc sống và sức khoẻ của bệnh nhân3 .
Ở trẻ em, ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn được công nhận là nguyên nhân gây bệnh đáng kể. Tỉ lệ mắc OSAS ở trẻ em ước t nh từ 1-3% tuỳ theo các tiêu chuẩn chẩn đoán. OSAS gặp ở mọi lứa tu i, nhưng cao nhất là từ 2 đến 8 tu i, song song với sự phát triển của mô bạch huyết xung quanh đường thở trong giai đoạn này4 ,5 .

Hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ nếu không được chẩn đoán và điều trị sẽ gây ra các hậu quả nghiêm trọng. Bệnh nhi mắc hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ có thể bị suy giảm nhận thức, giảm độ tập trung và tr  nhớ, trẻ có thể mắc chứng trầm cảm hay hiếu động quá mức. Y văn c ng ghi nhận một số trường hợp OSAS nặng ở trẻ em có thể gây đột tử khi ngủ.
Ngoài ra, những công trình nghiên cứu gần đây c n cho thấy OSAS là yếu tố nguy cơ độc lập với các bệnh lý tim mạch và thần kinh như bệnh lý mạch vành, nhồi máu cơ tim, tăng huyết áp khi trẻ lớn lên. Tuy nhiên, theo thống kê có đến 80  đến 90  bệnh nhân mắc hội chứng này không được phát hiện và điều trị1 ,2 ,3 ,6 .2
Gần đây, những tiến bộ trong y học và công nghệ đã giúp cho việc chẩn đoán và điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn có nhiều thuận lợi và ch nh xác hơn. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ của hội chứng này dựa vào đa k  hô hấp hoặc đa k  giấc ngủ thông qua chỉ số ngừng thở, giảm thở trong khi ngủ1 ,2 ,3 .
Để điều trị OSAS có rất nhiều phương pháp khác nhau được đưa ra nhưng chưa có phương pháp nào có ưu thế n i trội. Các hướng điều trị hiện nay vẫn đang tiếp tục được phát triển.
Ở trẻ em, nguyên nhân chủ yếu gây ra OSAS là do sự quá phát của Amydal và hạnh nhân hầu (VA: Vegetations Adenoides) làm h p hoặc b t tắc đường hô hấp trên nên phương pháp điều trị chủ yếu với trẻ em mắc hội chứng này vẫn là cắt Amydal và nạo VA. Đây là phương pháp hiệu quả để điều trị OSAS ở trẻ em với tỉ lệ thành công từ 82  đến 100  t y theo nghiên cứu7 .
Tuy nhiên đây c ng là phương pháp điều trị có xâm lấn nên có nguy cơ với các tai biến của phẫu thuật: chảy máu sau m , đau, nhiễm khuẩn vết m , tai biến gây mê8 . Hơn nữa, Amydal ở trẻ em giữ vai tr  miễn dịch quan trọng nên chỉ định cắt Amydal ở trẻ em vẫn là vấn đề c n nhiều tranh luận. Do đó thúc đẩy việc tìm kiếm các phương pháp điều trị  t xâm lấn hơn thay thế cho phẫu thuật.
Trong những năm gần đây, sử dụng thuốc để điều trị OSAS ở trẻ em bắt đầu được chú ý. Leukotrienes là một nhóm các chất trung gian hóa học có bản chất là các acid béo. Những nghiên cứu gần đây chỉ ra vai tr  của leukotrienes trong sinh lý bệnh của quá phát Amydal – VA và OSAS. Leukotrienes đóng vai tr  là chất trung gian gây viêm tại chỗ và toàn thân ở trẻ mắc OSAS, được sản xuất bởi một số tế bào và gắn với thụ thể là cycLT1 receptor. Một số lượng lớn LT receptor được tìm thấy ở trong t  chức Amydan của trẻ bị OSAS. Đây là cơ sở cho việc sử dụng các thuốc kháng leukotriens trong điều trị Amydan, VA quá phát9 . Nhiều tác giả đã chỉ ra hiệu quả khi d ng thuốc kháng leukotrienes để điều3 trị OSAS mức độ nh  và vừa ở trẻ em, có tới trên 50  trẻ không c n cơn ngừng thở giảm thở sau 12 tuần điều trị, đồng thời c ng ghi nhận tác dụng phụ của thuốc rất  t gặp, chỉ ở mức độ thoáng qua10.
Tại Việt Nam, hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ đã được một số tác giả đề cập đến nhưng chủ yếu trên người lớn. Đối với trẻ em mắc OSAS có Amydal quá phát giải pháp can thiệp nào là tối ưu? Phẫu thuật hay không phẫu thuật? Cho đến nay vẫn chưa có nghiên cứu về vấn đề này. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: ―Đánh giá hiệu quả điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn trên trẻ có quá  phát Amydal‖ với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa kí hô hấp khi ngủ của trẻ em có Amydal quá phát bị hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ tại bệnh viện Nhi Trung Ương từ 2016 đến 2019.
2. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị b ng thuốc kháng  eukotrienes.
3. Đánh giá mức độ cải thiện của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ sau điều trị phẫu thuật cắt Amydal- nạo  VA

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 4
1.1. Khái quát về hội chứng ngừng thở khi ngủ ……………………………………. 4
1.1.1. Lịch sử, tình hình nghiên cứu hội chứng ngừng thở khi ngủ trên
thế giới và tại Việt Nam………………………………………………………… 4
1.1.2. Đại cương về giấc ngủ ………………………………………………………….. 8
1.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh, hậu quả của hội chứng ngừng thở do
tắc nghẽn ở trẻ em……………………………………………………………………… 9
1.2.1. Cơ chế bệnh sinh………………………………………………………………….. 9
1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ ……………………………………… 11
1.2.3. Hậu quả của hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em…. 18
1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn ở trẻ em…………………. 20
1.3.1. Lâm sàng …………………………………………………………………………… 20
1.3.2. Cận lâm sàng……………………………………………………………………… 25
1.3.3. Chẩn đoán …………………………………………………………………………. 33
1.4. Điều trị hội chứng ngừng thở khi ngủ do tắc nghẽn ở trẻ em………….. 34
1.4.1. Điều trị nội khoa bằng thuốc………………………………………………… 34
1.4.2. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………. 38
1.4.3. Điều trị không phẫu thuật ……………………………………………………. 43
1.4.4. Các phương pháp điều trị khác …………………………………………….. 44
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 45
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu …………………………… 45
2.1.2. Chẩn đoán Amydal và/hoặc VA quá phát ……………………………… 452.1.3. Chẩn đoán hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ ……………. 46
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 47
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 47
2.2.2. Công thức t nh cỡ mẫu………………………………………………………… 48
2.2.3. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………… 49
2.2.4. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………….. 54
2.3. Công cụ, kĩ thuật thu thập số liệu ……………………………………………….. 58
2.3.1. Thăm khám lâm sàng ………………………………………………………….. 58
2.3.2. Khám Tai- M i- Họng ………………………………………………………… 59
2.3.3. Đo đa k  hô hấp khi ngủ………………………………………………………. 62
2.3.4. Phẫu thuật cắt Amydal-nạo VA. …………………………………………… 64
2.4. Xử l  số liệu……………………………………………………………………………… 67
2.5. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 68
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 69
3.1. Đặc điểm lâm sàng và đa k  hô hấp của trẻ có Amydal quá phát
mắc OSAS………………………………………………………………………………. 69
3.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 69
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 72
3.1.3. Đặc điểm trên đa k  hô hấp khi ngủ ………………………………………. 78
3.1.4. Các mối tương quan ……………………………………………………………. 81
3.2. Đánh giá kết quả điều trị bằng thuốc kháng Leukotrienes ……………… 86
3.2.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng ………………………………………. 86
3.2.2. Thay đ i trên đa k  hô hấp khi ngủ ……………………………………….. 91
3.3. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật …………………………………………………. 92
3.3.1. Thay đ i trên triệu chứng lâm sàng ………………………………………. 92
3.3.2. Thay đ i trên đa k  hô hấp khi ngủ ……………………………………….. 97Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm đa k  hô hấp khi ngủ của trẻ em có
Amydal quá phát bị OSAS……………………………………………………….. 99
4.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 99
4.1.2. Đặc điểm triệu chứng cơ năng. …………………………………………… 109
4.1.3. Đặc điểm triệu chứng thực thể……………………………………………. 116
4.1.4. Đặc điểm trên đa k  hô hấp. ……………………………………………….. 118
4.1.5. Một số mối liên quan với chỉ số ngừng thở, giảm thở AHI và mức
độ nặng của hội chứng ngừng thở do tắc nghẽn khi ngủ………… 122
4.2. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau điều trị bằng thuốc kháng
Leukotrienes………………………………………………………………………….. 126
4.3. Đánh giá mức độ cải thiện của OSAS sau phẫu thuật cắt Amydalnạo VA…………………………………………………………………………………. 132
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 143
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 145
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Thang điểm SSS…………………………………………………………………. 56
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học. ……………………………………………………… 69
Bảng 3.2. Phân bố giới ………………………………………………………………………. 70
Bảng 3.3. Phân bố nhóm tu i ……………………………………………………………… 70
Bảng 3.4. Mức độ xuất hiện triệu chứng ban đêm …………………………………. 72
Bảng 3.5. Mức độ xuất hiện các triệu chứng ban ngày…………………………… 73
Bảng 3.6. Mức độ xuất hiện các triệu chứng giảm chú ý……………………….. 73
Bảng 3.7. Mức độ xuất hiện các triệu chứng tăng động………………………….. 74
Bảng 3.8. Đặc điểm ngủ ngáy …………………………………………………………….. 75
Bảng 3.9. Phân độ Amydal theo nhóm tu i ………………………………………….. 76
Bảng 3.10. Phân độ VA theo nhóm tu i ………………………………………………… 77
Bảng 3.11. Phân độ mallampati ……………………………………………………………. 77
Bảng 3.12. Phân độ AHI ……………………………………………………………………… 78
Bảng 3.13. Phân độ AHI theo nhóm tu i……………………………………………….. 79
Bảng 3.14. Đặc điểm đa k  hô hấp khi ngủ…………………………………………….. 80
Bảng 3.15. Mối liên quan độ quá phát VA và mức độ nặng của OSAS……… 81
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ Amydal- độ nặng của OSAS……….. 81
Bảng 3.17. Mối liên quan tần suất ngáy – Mức độ nặng của OSAS ………….. 82
Bảng 3.18. Mối liên quan thời gian ngáy- Mức độ nặng của OSAS ………….. 83
Bảng 3.19. Mối liên mức độ to của tiếng ngáy- Mức độ nặng của OSAS ….. 83
Bảng 3.20. Mối liên quan chỉ số đa k  hô hấp – Mức độ nặng của OSAS ….. 85
Bảng 3.21. Thay đ i mức độ xuất hiện của từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban đêm…………………………………………………………………… 87
Bảng 3.22. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban ngày………………………………………………………………….. 88Bảng 3.23. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý……………………………………………………………….. 88
Bảng 3.24. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng
tăng động…………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.25. Thay đ i mức độ xuất hiện trên các nhóm triệu chứng……………. 89
Bảng 3.26. Thay đ i mức độ ngáy ………………………………………………………… 90
Bảng 3.27. Thay đ i trên đa k  hô hấp khi ngủ……………………………………….. 91
Bảng 3.28. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng ban đêm…………………………………………………………………… 93
Bảng 3.29. Thay đ i điểm số tần suất từng triệu chứng trên nhóm triệu chứng
ban ngày……………………………………………………………………………. 94
Bảng 3.30. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng giảm chú ý……………………………………………………………….. 94
Bảng 3.31. Thay đ i mức độ xuất hiện từng triệu chứng trên nhóm triệu
chứng tăng động…………………………………………………………………. 95
Bảng 3.32. Thay đ i mức độ xuất hiện các nhóm triệu chứng ………………….. 95
Bảng 3.33. Thay đ i mức độ ngáy ………………………………………………………… 96
Bảng 3.34. Thay đ i trên đa k  hô hấp khi ngủ……………………………………….. 97
Bảng 3.35. Tỉ lệ tai biến của phẫu thuật…………………………………………………. 98
Bảng 4.1. Tỉ lệ ngủ ngáy, rối loạn hô hấp khi ngủ, ngừng thở khi ngủ theo
tu i và giới t nh61 ……………………………………………………………… 100DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân độ BMI………………………………………………………………….. 69
Biểu đồ 3.2. Lý do đi khám………………………………………………………………… 71
Biểu đồ 3.3. Tiền sử bản thân và gia đình của bệnh nhân nghiên cứu………. 71
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ gặp các triệu chứng ban ngày và ban đêm. …………………. 74
Biểu đồ 3.5. Phân độ Amydal……………………………………………………………… 75
Biểu đồ 3.6. Phân độ VA……………………………………………………………………. 76
Biểu đồ 3.7. Phân độ mallampati ………………………………………………………… 78
Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa độ quá phát của Amydal và VA với chỉ
số AHI…………………………………………………………………………… 82
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa tần suất ngáy, thời gian ngáy và cường độ
ngáy với chỉ số AHI………………………………………………………… 84
Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa MBI với AHI ………………………………….. 84
Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa Mallampati với AHI ………………………… 84
Biểu đồ 3.12. Mối tương quan giữa SpO2 và chỉ số AHI…………………………. 85
Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa tần số mạch và AHI …………………………. 86
Biểu đồ 3.14. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm trước và sau
điều trị …………………………………………………………………………… 86
Biểu đồ 3.15. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban ngày trước và sau
điều trị …………………………………………………………………………… 86
Biểu đồ 3.16. Thay đ i mức độ nặng của các nhóm triệu chứng trước- sau
điều trị …………………………………………………………………………… 89
Biểu đồ 3.17. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy. ………………………….. 90
Biểu đồ 3.18. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước- sau điều trị thuốc …… 91
Biểu đồ 3.19. Thay đ i tỉ lệ mắc của các triệu chứng ban đêm – ban ngày
trước và sau phẫu thuật……………………………………………………. 92
Biểu đồ 3.20. Thay đ i tần suất trên các nhóm triệu chứng sau phẫu thuật theo
mức độ ………………………………………………………………………….. 95
Biểu đồ 3.21. Thay đ i từng yếu tố trong mức độ ngáy …………………………… 96
Biểu đồ 3.22. Thay đ i mức độ nặng theo AHI trước-sau phẫu thuật……….. 9