Đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới có sử dụng khí cụ chức năng cố định Forsus

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới có sử dụng khí cụ chức năng cố định Forsus.Khớp cắn loại II là loại sai  khớp cắn  thƣờng gặp trong  lâm sàng  nắn chỉnh răng. Theo điều tra tại Mỹ, tỷ lệ sai khớp cắn loại II chiếm khoảng 15% dân số  [1],  ở Thổ  Nhĩ Kỳ  là 40% [2],  Ấn Độ  là 20,75% [3].  Tại  Việt Nam, theo một nghiên cứu thống kê, tỷ  lệ này là 25% [4]. Sai khớp cắn loại II đƣợc chia ra thành nhiều loại khác nhau do các kiểu tƣơng quan giữa xƣơng và răng khác nhau, có thể  do quá phát xƣơng hàm trên, lùi xƣơng hàm dƣới, do cảxƣơng hàm trên và hàm dƣới hoặc do răng…  Tuy nhiên, theo các nghiên cứu trƣớc  đây  nhƣ nghiên  cứu  của  Proffit  và  Field  thấy  rằng  nguyên  nhân  lùi xƣơng hàm dƣới là dạng hay gặp nhất [1],[5]. 

Sai khớp cắn loại II ảnh hƣởng nhiều đến thẩm mỹ  của khuôn mặt nhất là khi  nhìn  nghiêng  nên từ  lâu  các  nhà chỉnh nha đã cố  gắng  tìm  ra  những phƣơng pháp để  điều trị  nhƣ Headgear, chun liên hàm, khí cụ  chức năng tháo lắp hoặc cố  định, nhổ  răng hoặc thậm chí có thể  phẫu thuật…  Trong đó, khí cụ  chức năng đƣợc cho là mang lại sự  hài hòa cho khuôn mặt nhờ  việc tác động và kích thích sự  phát triển của xƣơng hàm dƣới  trên những bệnh nhân đang trong thời kỳ  tăng trƣởng [6],[7],[8],[9]. Khí cụ  chức năng đã đƣợc đƣa vào sử  dụng từ  hơn một  trăm năm nay. Ban đầu là khí cụ  tháo lắp nhƣ khí cụMonobloc, Activator, Twin bloc…  Nhƣng nhƣợc điểm của các loại khí cụ  này là cồng  kềnh, khó chịu khi đeo và  quan trọng hơn cả  là kết quả  điều trị  phụ thuộc hoàn toàn vào sự hợp tác của bệnh nhân [6]. Thế hệ khí cụ chức năng cốđịnh sau đó ra đời nhƣ Herbst, MARA… có đặc điểm là rất cứng, bệnh nhân ăn  nhai và vệ  sinh răng miệng rất khó,  chúng đƣợc thực hiện trƣớc giai đoạn nắn chỉnh răng cố  định. Nhƣ  vậy bệnh nhân phải điều trị  qua hai giai đoạn: Giai đoạn đầu với khí cụ  chức năng, giai đoạn sau với khí cụ  gắn chặt [10],  [11]. 
Sau đó, khí cụ Jasper Jumper ra đời do đáp ứng việc có thể kết hợp điều trị với khí cụ  gắn chặt thành một giai đoạn.  Tuy nhiên, khí cụ  này đàn hồi nên phồng hơn khi đeo trong miệng, gây khó chịu cho bệnh nhân,  hay bị gãy, phần nhựa phủ khí cụ làm cho bệnh nhân khó khăn trong vệ sinh răng miệng [12]. 
Để khắc phục hiện tƣợng gãy và sự giảm lực tác động qua thời gian của khí  cụ,  nhà  chỉnh  nha  ngƣời  Mỹ  Bill Vogt  năm  2001  đã  phát  triển  khí  cụForsus  ban đầu với lò xo NiTi dẹt [13] và sau đó cải tiến thành khí cụ  Forsus kháng  lại  sự  rão  (Forsus  Fatigue  Resistant  Device)  ngày  nay  với  nhiều  ƣu điểm hơn các thế hệ khí cụ chức năng trƣớc đây [14]. Khí cụ này đƣợc cho là có độ cứng vừa phải, dễ  tháo lắp, vệ  sinh và bệnh nhân có thể  há miệng đƣợc dễ  dàng.  Ƣu điểm nổi bật của khí cụ  là khả  năng  kháng lại sự  rão  và gãy  của khí cụ theo thời gian mà các thế hệ khí cụ chức năng trƣớc đó không có. 
Trên  thế  giới  đã  có  nhiều  nghiên  cứu  đánh  giá  hiệu  quả  của  khí  cụForsus  trên xƣơng hàm và răng.  Franchi, Bilgic [15],[16] thấy rằng Forsus có tác dụng  ức  chế  sự  phát triển của xƣơng hàm trên  ở  những bệnh nhân đang tăng  trƣởng.  Karacay  lại  nhận  thấy  có  tăng  chiều  dài  xƣơng  hàm  dƣới  ởnhững bệnh nhân đƣợc điều trị  với Forsus [17]. Aras cũng nhận thấy kết quảtƣơng  tự  nhƣ  Karacay,  ngoài  ra  ông  còn  thấy  có tăng  chiều  dài  cành  lên xƣơng hàm dƣới, do đó làm tăng kích thƣớc tầng mặt sau [18]… Nhƣng tất cả các nghiên cứu đều chỉ ra rằng có sự cải thiện rõ rệt trên khuôn mặt bệnh nhân  khi điều trị  với khí cụ  Forsus, giảm độ  cắn chìa, độ  cắn phủ, làm giảm sự  bất  cân xứng giữa xƣơng hàm trên và xƣơng hàm dƣới [19],[20]…
Ở  Việt Nam, khí cụ  Forsus mới đƣợc đƣa vào áp dụng đƣợc vài năm  trở lại đây và cho đến nay chƣa tìm thấy nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả tác  động trên xƣơng hàm và răng của khí cụ này. Do vậy chúng tôi nghiên cứu đề tài “Đánh giá  hiệu quả  điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới  có sử dụng khí cụ chức năng cố định Forsus” với các mục tiêu sau:
1.   Mô tả  đặc điểm lâm sàng, Xquang các trường hợp  bệnh nhân  sai  khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới tuổi từ 10-15 tuổi.
2.   Đánh giá hiệu quả  điều trị  sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm  dưới có sử dụng khí cụ Forsus ở những bệnh nhân trên.

MỤC LỤC Đánh giá  hiệu quả  điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xương hàm dưới  có sử dụng khí cụ chức năng cố định Forsus
ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………………………………………………………………………  1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU  ………………………………………………………  3
1.1. Sự tăng trƣởng của xƣơng hàm và phƣơng pháp xác định đỉnh tăng 
trƣởng xƣơng hàm  …………………………………………………………………………  3
1.1.1. Sự tăng trƣởng của xƣơng hàm trên ………………………………………  3
1.1.2. Sự tăng trƣởng của xƣơng hàm dƣới  ……………………………………..  4
1.1.3. Thời gian tăng trƣởng của xƣơng hàm……………………………………  6
1.1.4. Phƣơng pháp xác định đỉnh tăng trƣởng của xƣơng hàm  ………….  7
1.1.5. Khả năng tăng trƣởng của bệnh nhân sai khớp cắn loại II  ………  11
1.2. Sai khớp cắn loại II và các phƣơng pháp điều trị …………………………….  12
1.2.1. Phân loại sai khớp cắn loại II  ………………………………………………  12
1.2.2. Tần suất sai khớp cắn loại II  ……………………………………………….  17
1.2.3. Bệnh căn sai khớp cắn loại II  ………………………………………………  18
1.2.4. Các phƣơng pháp điều trị sai khớp cắn loại II  ……………………….  19
1.3. Khí cụ  chức năng trong đi ề u trị   sai khớp c ắn loạ i II do lùi xƣơng hàm dƣ ới   ..  21
1.3.1. Khái niệm về khí cụ chức năng  ……………………………………………  21
1.3.2. Phân loại khí cụ chức năng  …………………………………………………  22
1.3.3. Hiệu quả của khí cụ chức năng trong điều chỉnh sai khớp cắn 
loại II do lùi xƣơng hàm dƣới  ……………………………………………..  24
1.3.4. Khí cụ Forsus  ……………………………………………………………………  25
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………  35
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ………………………………………………………………….  35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn  …………………………………………………………..  35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  …………………………………………………………….  36
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu  ………………………………………………………………  36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………  36
2.2.2. Chọn cỡ mẫu  …………………………………………………………………….  36 
2.3. Sơ đồ nghiên cứu  …………………………………………………………………………  37
2.4. Các bƣớc tiến hành  ………………………………………………………………………  38
2.4.1. Khám lâm sàng, cận lâm sàng …………………………………………….  38
2.4.2. Điều trị bệnh nhân  ……………………………………………………………..  50
2.4.3. Kết thúc điều trị…………………………………………………………………  55
2.4.4. Đánh giá kết quả điều trị  …………………………………………………….  55
2.5. Xử lý số liệu và hạn chế sai số  ………………………………………………………  58
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu  …………………………………………………………….  58
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  …………………………………………………..  59
3.1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân sai khớp cắn loại II lùi 
xƣơng hàm dƣới  ………………………………………………………………………….  59
3.1.1. Tỷ lệ giới  ………………………………………………………………………….  59
3.1.2. Tuổi của nhóm bệnh nhân điều trị  ……………………………………….  59
3.1.3. Đặc điểm khớp cắn trƣớc điều trị theo chỉ số PAR  ………………..  60
3.1.4. Đặc điểm Xquang bệnh nhân trƣớc điều trị  …………………………..  63
3.2. Đánh giá hiệu quả điều trị sai khớp cắn loại II do lùi xƣơng hàm dƣới 
bằng khí cụ Forsus  ………………………………………………………………………  67
3.2.1. Thời gian điều trị trung bình  ……………………………………………….  67
3.2.2. Thời gian lắp khí cụ Forsus trung bình.  ………………………………..  68
3.2.3. Đánh giá sự khác biệt trƣớc và sau điều trị dựa trên phân tích 
mẫu thạch cao tính theo chỉ số PAR…………………………………….  71
3.2.4. Đánh giá sự khác biệt trƣớc và sau điều trị dựa trên phân tích 
phim sọ nghiêng ……………………………………………………………….  78
3.3. Kết quả điều trị chung  ………………………………………………………………….  85
Chƣơng 4: BÀN LUẬN  ……………………………………………………………………….  86
4.1. Đặc điểm lâm sàng, Xquang các bệnh nhân sai khớp cắn loại II lùi 
xƣơng hàm dƣới  ………………………………………………………………………….  86
4.1.1. Tỷ lệ giới trong nhóm bệnh nhân điều trị  ……………………………..  86
4.1.2. Tuổi của nhóm bệnh nhân điều trị  ……………………………………….  86
4.1.3. Đặc điểm khớp cắn trƣớc điều trị theo chỉ số PAR  ………………..  88 
4.1.4. Đặc điểm X quang……………………………………………………………..  90
4.2. Hiệu quả điều trị bệnh nhân sai khớp cắn loại II lùi xƣơng hàm dƣới có 
sử dụng khí cụ Forsus ………………………………………………………………….  92
4.2.1. Thời gian điều trị  ……………………………………………………………….  92
4.2.2. Thời gian lắp khí cụ Forsus…………………………………………………  93
4.2.3. Tỷ lệ gãy của khí cụ Forsus  ………………………………………………..  95
4.2.4. Đánh giá sự khác biệt trƣớc và sau điều trị dựa trên phân tích 
mẫu thạch cao tính theo chỉ số PAR…………………………………….  96
4.2.5. Sự khác biệt trƣớc và sau điều trị dựa trên phân tích phim sọ
nghiêng  ………………………………………………………………………….  100
KẾT LUẬN  ………………………………………………………………………………………  114
KIẾN NGHỊ  ……………………………………………………………………………………..  116
DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1:   Các thành phần của khớp cắn phân tích theo chỉ số PAR  ……….  39
Bảng 2.2:   Đánh giá vùng răng phía trƣớc hàm trên và hàm dƣới  ……………  40
Bảng 2.3:   Đánh giá khớp cắn phía sau hai bên.  ……………………………………  40
Bảng 2.4:   Đánh giá độ cắn chìa  …………………………………………………………  41
Bảng 2.5:   Đánh giá độ cắn phủ  ………………………………………………………….  41
Bảng 2.6:   Cách tính điểm sự lệch đƣờng giữa  ……………………………………..  42
Bảng 2.7:    Các chỉ số đo góc sử dụng trong nghiên cứu ………………………..  47
Bảng 2.8:    Các chỉ số đo khoảng cách sử dụng trong nghiên cứu  ……………  48
Bảng 2.9:   Các chỉ số đo khoảng cách khác sử dụng trong nghiên cứu  ……  49
Bảng 2.10:   Phân loại khớp cắn theo phần trăm chỉ  số  PAR giảm sau điều trị  ..  56
Bảng 2.11:   Phân loại kết quả điều trị trên phim sọ nghiêng  …………………….  57
Bảng 2.12:   Đánh giá kết quả điều trị chung  …………………………………………..  58
Bảng 3.1:   Đặc điểm khớp cắn trƣớc điều trị theo chỉ số PAR  ………………..  60
Bảng 3.2:   Tƣơng quan giữa các chỉ số PAR thành phần với PAR trƣớc 
điều trị  ……………………………………………………………………………..  61
Bảng 3.3:   Các chỉ số đánh giá kích thƣớc và vị trí xƣơng hàm trên  ………..  63
Bảng 3.4:   Các chỉ số đánh giá kích thƣớc và vị trí xƣơng hàm dƣới  ………  63
Bảng 3.5:   Các chỉ  số  đánh giá tƣơng quan xƣơng hàm theo chiều trƣớc sau  ….  64
Bảng 3.6:   Các chỉ  số  đánh giá tƣơng quan xƣơng hàm theo chiều đứng dọc …  64
Bảng 3.7:   Các chỉ số đánh giá về răng- xƣơng ổ răng  …………………………..  65
Bảng 3.8:   Các chỉ số đánh giá tƣơng quan mô mềm trƣớc điều trị  …………  66
Bảng 3.9:   Tƣơng quan giữa điểm PAR trƣớc điều trị, điểm các thành phần 
khớp cắn trƣớc điều trị với thời gian điều trị  ………………………..  67 
Bảng 3.10:   Tƣơng quan giữa chỉ số PAR trƣớc điều trị, các thành phần chỉ
số PAR, thời gian điều trị với thời gian lắp Forsus.  ……………….  68
Bảng 3.11:   Sự thay đổi chỉ số PAR trƣớc và sau điều trị  ………………………..  71
Bảng 3.12.   Tƣơng quan giữa điểm PAR sau điều trị, mức độ thay đổi chỉ số
PAR với điểm PAR trƣớc điều trị  ……………………………………….  73
Bảng 3.13:   Tƣơng quan giữa phần trăm thay đổi các thành phần chỉ số PAR 
sau điều trị với phần trăm thay đổi của chỉ số PAR  ……………….  76
Bảng 3.14:   Thay đổi vị trí và kích thƣớc xƣơng hàm trên  ……………………….  78
Bảng 3.15:   Thay đổi vị trí và kích thƣớc xƣơng hàm dƣới ……………………..  79
Bảng 3.16:   Thay đổi tƣơng quan xƣơng hàm theo chiều trƣớc-sau  ………….  80
Bảng 3.17:   Thay đổi tƣơng quan xƣơng hàm theo chi ều đứng  ……………………..  81
Bảng 3.18:   Thay đổi tƣơng quan răng-xƣơng ổ răng  ………………………………  82
Bảng 3.19:   Thay đổi tƣơng quan mô mềm  ……………………………………………  83
Bảng 3.20:   Tƣơng quan sự thay đổi mô cứng và mô mềm sau điều trị  ……..  84
Bảng 3.21:   Kết quả điều trị chung  ……………………………………………………….  85
Bảng 4.1:   So sánh thời gian điều trị Forsus với một số tác giả khác  ……….  94
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1:    Phân bố bệnh nhân theo giới  ……………………………………………  59
Biểu đồ 3.2:   Tuổi điều trị trung bình  …………………………………………………..  59
Biểu đồ 3.3:   Phân loại mức độ lệch lạc khớp cắn theo PAR trƣớc điều trị  .  61
Biểu đồ 3.4:   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa tổng điểm PAR với độ
cắn chìa trƣớc điều trị.  …………………………………………………….  62
Biểu đồ 3.5.   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa thời gian lắp Forsus với 
tổng điểm PAR trƣớc điều trị.  ………………………………………….  69
Biểu đồ 3.6:   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa thời gian lắp Forsus với 
độ cắn chìa của răng trƣớc điều trị.  …………………………………..  70
Biểu đồ 3.7:   Sự thay đổi các thành phần chỉ số PAR trƣớc và sau điều trị  .  72
Biểu đồ  3.8:   Phân loại khớp cắn sau điều trị  theo m ức độ  thay đ ổi ch ỉ   số  PAR  73
Biểu đồ 3.9.   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa tổng điểm PAR trƣớc 
điều trị với tổng điểm PAR sau điều trị  …………………………….  74
Biểu đồ 3.10.   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa tổng điểm PAR trƣớc 
điều trị với phần trăm thay đổi của chỉ số PAR  ………………….  75
Biểu đồ 3.11:   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa phần trăm thay đổi của 
chỉ số PAR với phần trăm thay đổi độ cắn chìa  ………………….  77
Biểu đồ 3.12:   Đồ thị biểu diễn mối tƣơng quan giữa phần trăm thay đổi của 
chỉ số PAR với phần trăm thay đổi độ lệch đƣờng giữa.  ……..  77 
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1:   Một số đƣờng khớp của xƣơng hàm trên   ………………………………  4
Hình 1.2:   Hoạt động bồi (+) và tiêu xƣơng bề mặt (-) của phức hợp mũihàm trên   ……………………………………………………………………………..  4
Hình 1.3:   Sự tăng sản xƣơng hàm dƣới   ………………………………………………..  5
Hình 1.4:   Quá trình bồi- đắp của xƣơng hàm dƣới   …………………………………  5
Hình 1.5:   Hƣớng tăng trƣởng của phức hợp hàm trên   …………………………….  7
Hình 1.6:   Các giai đoạn của đốt sống cổ từ CS1 đến CS6  ………………………  9
Hình 1.7:   Khớp cắn loại II do răng   …………………………………………………….  12
Hình 1.8:   Các hình thái khớp cắn loại II do nguyên nhân xƣơng hàm   …….  13
Hình 1.9:   Góc ANB trên phim sọ nghiêng  ………………………………………….  13
Hình 1.10:  Chỉ số Wits trên phim sọ nghiêng  …………………………………………  14
Hình 1.11:  Các kiểu tăng trƣởng xƣơng hàm   …………………………………………  17
Hình 1.12:   Khí cụ  chức năng tháo lắp: Activator, Twin block, Frankel   ………..  22
Hình 1.13:  Khí cụ chức năng cố định: MARA, Herbst   …………………………..  25
Hình 1.14:  Khí cụ Forsus  …………………………………………………………………….  25
Hình 1.15:    Hộp khí cụ Forsus  ………………………………………………………………  27
Hình 1.16:  Tác động của khí cụ Forsus lên xƣơng hàm và răng  ……………….  27
Hình 2.1:   Sơ đồ nghiên cứu  ……………………………………………………………….  37
Hình 2.2:   Thƣớc đo chỉ số PAR trên mẫu  …………………………………………….  39
Hình 2.3:   Các điểm mốc trên xƣơng và mô mềm  ………………………………….  44
Hình 2.4:   Các mặt phẳng tham chiếu  …………………………………………………..  45
Hình 2.5:   Các góc đo sọ mặt  ………………………………………………………………  46
Hình 2.6:   Phân tích McCulloch và Mills  ……………………………………………..  50
Hình 2.7:    Gắn band và mắc cài  …………………………………………………………..  51
Hình 2.8:   Buộc liên kết và bẻ đầu tận dây cung  ……………………………………  51
Hình 2.9:   Đo và lựa chọn thanh đẩy   …………………………………………………..  52
Hình 2.10:  Lắp phức hợp chốt-lò xo   …………………………………………………….  53
Hình 2.11:  Kẹp thanh đẩy vào dây cung  ………………………………………………..  53
Hình 2.12:   Kẹp nút chặn tăng lực lò xo  ………………………………………………..  54
Hình 2.13:    Hình ảnh Forsus trong miệng  ……………………………………………….  54
Hình 2.14:    Điều chỉnh chi tiết và hoàn thiện khớp cắn…………………………….  55

DANH MỤC CÁC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ 
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.  Đặng  Thị  Vỹ,  Nguyễn  Thị  Thu  Phƣơng,  Trịnh  Đình  Hải  (2017).  Sự thay  đổi  xƣơng,  răng,  mô  mềm  sau  điều  trị  sai  khớp  cắn  loại  II  lùi  xƣơng hàm dƣới có sử dụng khí cụ Forsus. Tạp chí y học thực hành, tập  1045, số tháng 6, 234-236.
2.  Đặng  Thị  Vỹ,  Nguyễn  Thị  Thu  Phương,  Trịnh  Đình  Hải  (2017).  Sự thay đổi khớp cắn sau điều trị  sai khớp cắn loại II lùi xƣơng hàm dưới  có sử  dụng khí cụ  Forsus.  Tạp chí y học Việt Nam, tập 456, số  tháng 7  (2), 58-61.