Đánh giá hiệu quả điều trị vô sinh do hội chứng buồng trứng đa nang bằng clomiphen citrat và metformin

Năm 1935, Stein và Leventhal lần đầu tiên mô tả các triệu chứng phức tạp có liên quan đến hiện tượng không phóng noãn. “Hội chứng Stein- Leventhal” là tên gọi cho hiện tượng này một thời gian dài sau đó. Hiện nay, “Hội chứng buồng trứng đa nang” (HCBTĐN) là tên gọi được sử dụng rộng rãi nhất, mô tả được đặc điểm chính của hội chứng này, đó là hình ảnh buồng trứng với nhiều nang nhỏ trên siêu âm. Polycystic Ovarian Syndrome (PCOS) là tên gọi bằng tiếng Anh của hội chứng này.

HCBTĐN là một bệnh lý thường gặp trong điều trị vô sinh và nội tiết phụ khoa. Trong các trường hợp vô sinh do không phóng noãn, nguyên nhân do HCBTĐN chiếm tỷ lệ tới 75%. Năm 1988, Polson và cộng sự nghiên cứu trên những phụ nữ khoẻ mạnh, không bị hiếm muộn, buồng trứng đa nang đã được tìm thấy ở 22% số phụ nữ Ả Rập bình thường. Gardir (1992) thấy tần suất của hội chứng này là 16%. Theo Phạm Như Thảo (2004), tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương trong nguyên nhân vô sinh không phóng noãn có 51,6% là do HCBTĐN [24], [53], [86].

Buồng trứng là một bộ phận quan trọng của người phụ nữ với hai chức năng nội tiết và ngoại tiết. Chức năng nội tiết của buồng trứng là tiết ra hormon sinh dục nữ. Chức năng ngoại tiết là tạo noãn chín để duy trì khả năng sinh sản. Trong HCBTĐN cả hai chức năng này sẽ bị ảnh hưởng. Ngay từ năm 1935,

Stein và Leventhal đã ủng hộ cắt góc buồng trứng cho những phụ nữ có PCOS. Sau đó vào những năm 60 của thế kỷ XX, người ta bắt đầu ứng dụng điều trị nội khoa với clomiphen citrat (CC). Tới năm 1984, Gjonnaess đã ứng dụng phẫu thuật nội soi đốt điện buồng trứng trong PCOS và mở ra một phương pháp mới trong điều trị ngoại khoa PCOS [60]. Vào năm 1994, Velazquer lần đầu tiên áp dụng metformin điều trị hội chứng này. Từ đó đã có rất nhiều nghiên cứu ứng dụng metformin điều trị vô sinh trên thế giới cũng như ở Việt Nam và mở ra hướng điều trị mới về HCBTĐN [10], [18], [94].

Những điều trị mới về HCBTĐN (đặc biệt là thuốc tăng nhạy cảm insulin) đều dựa trên những phát hiện mới về các cơ chế phân tử trong ống nghiệm của các tế bào tủy và tế bào vỏ buồng trứng. Chính những luận điểm mới này đã giúp các nhà lâm sàng hiểu biết một cách thấu đáo về các loại thuốc mình đang dùng đối với phụ nữ vô sinh mắc HCBTĐN trong những năm gần đây. Nhờ các nghiên cứu cơ sở này càng giúp cho việc áp dụng metformin trong điều trị HCBTĐN rộng rãi hơn. Các nghiên cứu cơ sở đã khẳng định sự liên quan mật thiết của chuyển hóa insulin tới thăng bằng chuyển hóa glucose ở cả phụ nữ béo và phụ nữ gầy mắc HCBTĐN [35].

Những hiểu biết về sự thay đổi khả năng phóng noãn và thay đổi hormon sau điều trị bằng CC và metformin hay so sánh về kết quả điều trị giữa 2 thuốc đến nay còn ít được nói tới. Với mục đích góp phần nhỏ bé của mình về việc áp dụng các phác đồ điều trị nội khoa vô sinh cũng như tìm hiểu sâu hơn nữa về thay đổi hormon sau điều trị, đặc biệt là hai thuốc đang áp dụng điều trị đầu tay với HCBTĐN: CC và metformin, vì thế nghiên cứu sinh (NCS) tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả điều trị vô sinh do hội chứng buồng trứng đa nang bằng clomiphen citrat và metformin” tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương với hai mục tiêu:

1. Xác định kết quả điều trị vô sinh HCBTĐN bằng phác đồ CC, metformin và CC kết hợp với metformin.

2. Đánh giá sự thay đổi hormon LH,FSH, Estradiol, Prolactin, Testosteron sau khi điều trị bằng ba phác đồ trên.

MỤC LỤC

Đặt vấn đề 1

Chương 1 :Tổng quan tài liệu 3

1.1. Sinh lý và mô học của buồng trứng 3

1.1.1 Sinh lý của buồng trứng 4

1.1.2. Mô học của buồng trứng 4

1.2. Sinh bệnh học của hiện tượng không phóng noãn 4

1.3. Các điều kiện ở buồng trứng 7

1.4. Nguyên nhân (cơ chế bệnh sinh) của hội chứng buồng trứng đa nang 9

1.4.1. Rối loạn chế tiết GnRH 9

1.4.2. Do béo phì và tăng insulin máu 9

1.4.3. Cơ chế phân tử trong ống nghiệm 10

1.5. Giải phẫu bệnh của hội chứng buồng trứng đa nang 17

1.6. Chẩn đoán 18

1.7. Điều trị vô sinh hội chứng buồng trứng đa nang 20

1.7.1. Tình hình điều trị vô sinh do HCBTĐN ở Việt Nam và trên Thế giới:.20

1.7.2. Điều trị vô sinh 21

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 35

2.1. Địa điểm nghiên cứu 35

2.2. Đối tượng nghiên cứu 35

2.2.1. Tiêu chuẩn chọn lựa 35

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36

2.3. Thiết kế nghiên cứu 37

2.3.1. Phương pháp nghiên cứu 37

2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 37

2.3.3. Chọn mẫu 38

2.3.4. Các biến số nghiên cứu 39

2.3.5. Dự đoán mong muốn của nghiên cứu 39

2.3.6. Thời điểm bắt đầu nghiên cứu 39

2.4. Công cụ và vật liệu nghiên cứu 40

2.4.1. Phương tiện khám lâm sàng 40

2.4.2. Phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng 40

2.4.3. Thuốc dùng trong nghiên cứu 40

2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 41

2.5.1. Siêu âm buồng trứng 41

2.5.2. Kỹ thuật định lượng hormon trong máu 42

2.6. Tiến hành nghiên cứu 42

2.7. Các phác đồ điều trị: 44

2.8. Các quy ước về tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu 45

2.8.1 Tiêu chuẩn đánh giá dấu hiệu nam tính 45

2.8.2 Tiêu chuẩn đánh giá kinh nguyệt 46

2.8.3 Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể 46

2.8.4 Tiêu chuẩn đánh giá siêu âm HCBTĐN 46

2.8.5 Tiêu chuẩn đánh giá phóng noãn và không phóng noãn 47

2.8.6. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả sinh hóa nội tiết 47

2.9. Xử lý số liệu 48

2.10. Đánh giá kết quả 48

2.11. Đạo đức trong nghiên cứu 49

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 50

3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu 50

3.2 Các kết quả sau điều trị 53

3.2.1. Thay đổi kinh nguyệt sau điều trị 53

3.2.2. Thay đổi BMI sau điều trị 55

3.2.3. Thay đổi buồng trứng qua siêu âm sau điều trị 57

3.2.4. Kết quả có thai và phóng noãn sau điều trị 61

3.2.5. Thay đổi hormon sau điều trị 63

3.3. Đánh giá thay đổi hormon thông qua chỉ số hiệu quả 73

3.4. Tác dụng phụ và tai biến của hai loại thuốc dùng trong nghiên cứu 75

Chương 4: Bàn luận 78

4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 78

4.1.1. Độ tuổi mắc bệnh 78

4.1.2. Phân loại vô sinh 79

4.2. Bàn luận về kết quả sau điều trị 80

4.2.1. Thay đổi kinh nguyệt sau điều trị 80

4.2.2. Thay đổi chỉ số khối cơ thể sau điều trị 82

4.2.3. Bàn luận về hình ảnh siêu âm buồng trứng 85

4.2.4. Bàn luận về khả năng sinh sản 88

4.2.4.1. Tỷ lệ có thai sau điều trị của từng phương pháp 88

4.2.4.2. Tỷ lệ phóng noãn của ba nhóm điều trị 94

4.2.5. Thay đổi biểu hiện nội tiết trước và sau điều trị 102

4.2.5.1. Nồng độ LH trong máu ở 3 nhóm 102

4.2.5.2. Nồng độ FSH trong máu ở 3 nhóm 104

4.2.5.3. Nồng độ estradiol trong máu ở 3 nhóm 105

4.2.5.4. Nồng độ prolactin trong máu ở 3 nhóm 105

4.2.5.5. Nồng độ testosteron trong máu ở 3 nhóm 107

4.3. Tác dụng phụ của hai loại thuốc áp dụng trong nghiên cứu 109

Kết luận 110

Kiến Nghị 111