Đánh giá hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch mannitol 20% ở bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nguy hiểm của các tình trạng tổn thương thần kinh trung ương. Ở người lớn, áp lực nội sọ (ALNS) bình thường < 15 mmHg và được xem là tăng ALNS bệnh lí khi ALNS > 20 mmHg. Tăng ALNS làm nặng thêm các biến chứng thần kinh do ảnh hưởng đến tình trạng tưới máu não. Việc điều trị thành công tăng ALNS đòi hỏi phải phát hiện sớm, theo dõi một cách có hệ thống bằng các phương pháp theo dõi xâm nhập, điều trị trực tiếp giảm ALNS và xử trí các nguyên nhân tiềm ẩn [17].

Ở những bệnh nhân tai biến mạch não nặng có điểm Glasgow dưới 8 (nhồi máu não, chảy máu não, chảy máu dưới nhện), nguyên nhân trực tiếp dẫn đến tử vong đều có liên quan đến tình trạng tăng ALNS. Trong hồi sức thần kinh khi bệnh nhân có các cơn tăng ALNS cấp tính mà các biện pháp điều trị kinh điển không khống chế được áp lực nội sọ thì đó là lúc các thầy thuốc lâm sàng cân nhắc chỉ định dùng các dung dịch thẩm thấu với hi vọng có thể kiểm soát tạm thời áp lực nội sọ.

Mannitol đã được biết đến từ lâu như là một biện pháp kinh điển điều trị tăng ALNS cấp tính. Dung dịch được sử dụng là mannitol 20%o có áp lực thẩm thấu 1160 mOsm/kg, là một dung dịch lợi niệu thẩm thấu có tác dụng làm giảm thể tích của não thông qua việc kéo nước ra khỏi nhu mô não vào vòng tuần hoàn, đào thải qua thận. Tác dụng của mannitol có thể xuất hiện sau vài phút, đạt đỉnh sau 1 giờ và kết thúc trong khoảng 4-24 giờ.

Trên thế giới hiện nay có nhiều nghiên cứu về mannitol trên lâm sàng có hiệu quả kiểm soát tăng ALNS [S], [21], [43]. Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch mannitol tại các cơ sở y tế, nhất là những tuyến cơ sở đôi lúc bị lạm dụng. Do hạn chế về khả năng theo dõi ALNS liên tục nên cho đến nay, chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh – sọ não nội khoa nào nghiên cứu về hiệu quả  

sử dụng dung dịch mannitol trong điều trị tăng ALNS ở những bệnh nhân tai biến mạch não. Hiệu quả giảm ALNS của mannitol trên thực tế là bao nhiêu? những đối tượng nào được chỉ định? Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài trên với hai mục tiêu sau:

1- Đánh giá hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch mannitol 20% 250ml truyền tĩnh mạch 20 phút ở bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ.

2- Đánh giá tác dụng phụ khi điều trị bằng mannitol 20% 250ml ở bệnh nhân tai biến mạch não.

MỤC LỤC

Chương I. TỔNG QUAN 10

1.1. Áp lực nội sọ và độ đàn hồi của não 10

1.1.1. Áp lực nội sọ 10

1.1.2. Độ đàn hồi của não 12

1.1.3. Lưu lượng máu não 13

1.2. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ 17

1.3. Các nguyên nhân gây tăng áp lực nội sọ 18

1.3.1. Các nguyên nhân chính làm tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não. 18

1.3.2. Phù não 18

1.3.3. Phân mức độ tăng áp lực nội sọ theo Lundberg (1960) 20

1.3.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới áp lực trong sọ 20

1.3.5. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ 21

1.4. Các phương pháp theo dõi áp lực nội sọ 23

1.4.1. Đặt catheter não thất theo dõi áp lực trong não thất bên 23

1.4.2. Theo dõi áp lực nội sọ bằng catheter đặt khoang dưới màng cứng

hoặc dưới màng nhện 24

1.4.3. Theo dõi áp lực nội sọ bằng catheter đặt vào khoang ngoài màng cứng25

1.4.4. Theo dõi áp lực bằng catheter đặt trong nhu mô não 25

1.4.5. Kết hợp giữa Camino và dẫn lưu não thất 26

1.4.6. Các phương pháp đo áp lực nội sọ 26

1.5. Điều trị tăng áp lực nội sọ 26

1.5.1. Các nguyên tắc chính trong điều trị tăng áp lực nội sọ 27

1.5.2. Giảm thể tích máu não 27

1.5.3. Giảm thể tích nước trong não 28

1.5.4. Giảm nhu cầu oxy não và bảo vệ não 28

1.5.5. Hạn chế thiếu máu não 29

1.5.6. Mannitol 29

1.5.7. Giải tỏa não 31

1.6. Các nghiên cứu về điều trị tăng áp lực nội sọ bằng Mannitol 31

Chương II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1. Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2. Phương pháp nghiên cứu 34

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34

2.2.2. Cỡ mẫu 34

2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 27

2.2.4. Qui trình nghiên cứu 34

2.2.5. Phác đồ truyền Mannitol 36

2.2.6. Tiến hành thu thập số liệu nghiên cứu, các chỉ số nghiên cứu 37

2.2.7. Diễn biến áp lực nội sọ 37

2.2.8. Phân tích và xử lý số liệu: 38

Chương III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 40

3.1.1. Tuổi và giới 40

3.1.2. Điểm Glasgow của nhóm nghiên cứu 41

3.1.3. Đặc điểm về tổn thương 41

3.1.4. Mức độ tăng áp lực nội sọ trước truyền Mannitol 42

3.2. Đánh giá tác dụng giảm áp lực nội sọ của Mannitol 42

3.2.1. Thay đổi áp lực nội sọ theo từng thời điểm 42

3.2.2. Mức giảm áp lực nội sọ so với T0: 43

3.2.3. Áp lực nội sọ theo tổn thương 44

3.2.4. Thời gian duy trì áp lực nội sọ dưới ngưỡng sau truyền Mannitol: .. 45

3.2.5. Hiệu quả giảm áp lực nội sọ của Mannitol 46

3.2.6. Trung bình số lần dùng Mannitol theo tổn thương: 47

3.2.7. Thay đổi áp lực tưới máu não 48

3.2.8. Thay đổi huyết áp trung bình 42

3.3. Tác dụng phụ sau truyền Mannitol 50

Chương IV. BÀN LUẬN 54

4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 54

4.1.1. Tuổi và giới 54

4.1.2. Điểm Glasgow của nhóm nghiên cứu 54

4.1.3. Đặc điểm về tổn thương 55

4.1.4. Đặc điểm áp lực nội sọ trước truyền Mannitol 55

4.2. Đánh giá tác dụng giảm áp lực nội sọ của Mannitol 56

4.2.1. Thay đổi áp lực nội sọ theo từng thời điểm 56

4.2.2. Mức giảm áp lực nội sọ so với TO 57

4.2.3. Áp lực nội sọ theo tổn thương 59

4.2.4. Thời gian duy trì áp lực nội sọ dưới ngưỡng sau điều trị Mannitol .. 60

4.2.5. Hiệu quả giảm áp lực nội sọ của Mannitol 61

4.2.6. Trung bình số lần dùng Mannitol theo tổn thương 62

4.2.7. Thay đổi áp lực tưới máu não 63

4.2.8. Thay đổi huyết áp trung bình 64

4.3. Tác dụng phụ sau truyền Mannitol 65

KẾT LUẬN 63

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC