Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên

 ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật các tạng ở tầng trên ổ bụng là phẫu thuật lớn, hay gặp ở bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh lý kèm theo. Hậu quả sau phẫu thuật gây rối loạn chức năng các cơ quan: tiêu hóa, hô hấp, tim mạch – ảnh hưởng trên chuyển hoá và dinh dưỡng, tình trạng nhiễm trùng. Giai đoạn sau mổ, đau có thể làm hạn chế và nặng nề thêm những rối loạn chức năng của các cơ quan, [2], [7]. 
Đau sau mổ không những gây phiền nạn cho người bệnh mà còn là thách thức cho các nhà gây mê hồi sức và phẫu thuật viên Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của người bệnh, gây ấn tượng tâm lý nặng nề cho bệnh nhân khi chấp nhận mổ xẻ. Giảm đau sau mổ không những xoa dịu về mặt thể chất mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý sau mổ, sớm vận động trở lại, giảm thời gian nằm viện [4], [8], [10], [14].
Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi phí điều trị. Các phương pháp giảm đau được sử dụng gồm truyền tĩnh mạch morphin qua bơm tiêm điện do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA), tiêm morphin tĩnh mạch, tiêm dưới da, morphin tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc tê và thuốc họ morphin. Ngoài ra, còn phối hợp các thuốc giảm đau không phải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm riêng của nó, chưa có phương pháp giảm đau nào là tối ưu để giảm đau sau mổ [4], [16], [24]. Morphin là thuốc chính dùng giảm đau cho các trường hợp đau mức độ nặng (phẫu thuật lồng ngực, tầng trên ổ bụng). Tuy nhiên khi dùng morphin liều cao, kéo dài gây nên hiện tượng dung nạp cấp và tăng tác dụng không mong muốn. Dung nạp và hiện tượng tăng đau sau dùng morphin có liên quan đến sự hoạt hóa receptor NMDA ở hệ thần kinh trung ương.
Ketamin là thuốc gây mê duy nhất có tác dụng giảm đau trong mổ và trong các thủ thuật. Gần đây, ketamin được dùng trong giảm đau dự phòng (preemptive analgesia) do ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần kinh trung ương (TKTƯ). Tác động của ketamin trên receptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của TKTƯ với các kích thích gây đau dẫn đến giảm hiện tượng tăng cảm giác đau và giảm cường độ đau. Ở liều thấp, ketamin ít có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng đã tái hiện lại tính thời sự mới mẻ, lợi điểm của việc sử dụng ketamin và mở ra con đường phát triển của một loại thuốc giảm đau mới [24], [25], [31], [42], [75]. 
Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau của ketamin liều thấp dùng trước mổ, truyền liên tục trong mổ, dùng sau mổ cho kết quả giảm đau tốt và có ít tác dụng phụ [8], [9], [14], [16], [17], [39]. Ở Việt Nam các công trình nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên với 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau của ketamin liều thấp trong dự phòng đau sau mổ bụng trên.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp và morphin dùng giảm đau sau mổ bụng trên.


TÀI LIỆU THAM KHẢO

TIẾNG VIỆT
1. Trịnh Hùng Cường (2000), “Sinh lý hệ thần kinh”, Sinh lý học,
tr 188-238.
2. Phạm Thị Minh Đức (2008), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học, tài liệu dành cho đối tượng sau đại học, Đại học Y Hà Nội, tr 112-127. 
3. Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2007), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học; tr 147-64.
4. Nguyễn Đức Lam (2004), Nghiên cứu phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển PCA với morphin sau mổ tim hở, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện, Đại học Y Hà Nội.
5. Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 407-23.
6. Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Thuốc gây mê tĩnh mạch”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 466-510.
7. Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Gây mê các bệnh lý đường tiêu hóa”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr 121-134. 
8. Nguyễn Văn Minh, Hồ Khả Cảnh (2010), “Nghiên cứu tác dụng giảm đau sau mổ của ketamin liều thấp ở bệnh nhân mổ tầng trên ổ bụng”, Y học thực hành (717); số 5, tr 164-167.
9. Nguyễn Văn Minh (2008), Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
10. Nguyễn Thị Nga (2007), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư vú bằng ketamin liều thấp qua đường tĩnh mạch, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y dược TPHCM.
11. Trần Thị Trâm Oanh, Nguyễn Văn Chừng (2006), “Nghiên cứu sử dụng ketamin liều thấp để giảm đau trong và sau mổ”, Y học TPHCM; tập 10, phụ bản 1, tr 75-81.
12. Nguyễn Thụ (2006), “Sinh lý thần kinh về đau”, Bài giảng gây mê hồi sức tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 142-51.
13. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Các thuốc giảm đau họ morphin”, Thuốc sử dụng trong gây mê, tr 180-235.
14. Nguyễn Hồng Thủy (2005), Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của ketamin liều thấp lúc tiêm khởi mê, Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội.
15. Nguyễn Quang Quyền (2006), “Giải phẫu bụng”, Bài giảng Giải phẫu học tập 2, NXB Y Học, tr 102 – 270.
TIẾNG ANH
16. Adam F., Chauvin M., Bertrand Du Manoir, Langrois M., Sessler D.I., Fletcher D. (2005), “Small-dose ketamine infusion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total knee arthroplasty”, Anesth Analg; 100: 475-80.
17. Adriaenssens G., Vermeyen K.M., Hoffman V.L.H., Mertens E., Adriaensen H.F. (1999). ”Postoperative analgesia with I.V patient-controlled morphine effect of adding ketamine”. Br J Anesth; 83: 393-6.
18. Aida S, Yamakura T, Baba H, Fukuda S, Shimoji K (2000). “preemptive analgesia by intravenous Low-dose Ketamine and Epidural Morphine in Gastretomy”. Anesthesiology; 92:1624-30.
19. Alvarez P, Saavedra G, Hernández A, PaeileC, Pelissier T (2003). ‘ Synergistic Antinociceptive Effects of Ketamine and Morphine in the Orofacial Capsaicin Test in the Rat”. Anesthesiology ; 99:969 –75.
20. Argiriadou H, Himmelseher S, Papagiannopoulou P, Georgiou M, Kanakoudis F, Giala M, Kochs E (2004). “Improvement of Pain Treatment After Major Abdominal”. Anesth Analg;98:1413–8.
21. Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B (2003). “Relationships between Measurement of Pain Using Visual Analog Score and Morphine Requirements during Postoperative Intravenous Morphine Titration”. Pain And Regional Anesthesia, Anesthesiology; 98:1415–21.
22. Aubrun F, Monsel S, Langeron O, Coriat P, Riou B (2002). “Postoperative titration of intravenous morphine in the elderly patients”. Anesthesiology; 96:17–23.
23. Bodian CA, Freedman G, Hossain S, Eisenkaft JB, Beilin Y (2001). “The visual analog scale for pain: Clinical significance in postoperative patients”. Anesthesiology; 95:1356–61.
24. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E (2007). “Perioperative ketamine for acute postoperative pain: a quantitative and qualitative sys-temic review” (Cochrane Review). Acta Anaesthesiol Scand;49:1405–28.
25. Bell R.F., Dahl J.B., Moore R.A., Kalso E. (2007). “Perioperative ketamine for acute pain”. The Cochrane database of systemic reviews; 4: 1-31.
26. Bilgin H., Ozcan B., Bilgin T., Kerimoglu B., Uckunkaya N., Toker A., Alev T., Osma S. (2005). “The influence of timing of systemic ketamine administration on postoperative morphine consumption” Journal of Clinical Anesthesia; 17: 592-7.
27. Bovill J.G (2001). “Adding Ketamine to Morphine for Patient-Controlled Analgesia After Major Abdominal Surgery: A Double-Blinded, Randomized Controlled Trial”. Anesth Analg ;93:116 –20.
28. Bennett GJ (2000). “Update on the neurophysiology of pain transmis-sion and modulation: focus on the NMDA-receptor”. J Pain Symptom Manage;19:S2–6.
29. Carol A. Bodian, Freedman G, Hossain S, James B. Eisenkraft, Beilin Y (2001). “The Visual Analog Scale for Pain Clinical Significance in Postoperative Patients”. Anesthesiology 2001; 95:1356 – 61.
30. Colin J. L, Sinha.A, Katz.J (2004). “A Qualitative Systematic Review of the Role of N-Methyl-D-Aspartate Receptor Antagonists in Preventive Analgesia”. Anesth Analg ;98:1385–400.
31. Craven R (2007). “Ketamine”. Anesthesia; 62 suppl (1): 48-53.
32. Elia N., Tramer M.R. (2005). “Ketamine and postoperative pain – a quantitative systematic review of randomised trials”. Pain; 113: 61-70.
33. Elisabeth Bossard A, Guirimand F, Fletcher D, Gaude-Joindreau V, Chauvin M, Bouhassiraa D (2002). “Interaction of a combination of morphine and ketamine on the nociceptive flexion reflex in human volunteers”. Pain 98; 47–57.
34. Eilers.H, Philip.L.A, Bickler.P.E, McKay.WR, Schumacher.M.A (2001). “The Reversal of Fentanyl-Induced Tolerance by Administration of “Small-Dose” Ketamine”. Anesth Analg ;93:213–4.
35. Furuya.A, Matsukawa.T, Ozakiy.M, Nishiyamaz.T, Kumazawa.T (2001). “Intravenous ketamine attenuates arterial pressure changes during the induction of anaesthesia with propofol”. European Journalof Anaesthesiology ;18, 88-92.
36. Fu ES, Miguel R, Scharf JE (1997). “Preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing ab-dominal surgery”. Anesth Analg;84:1086–90.
37. Galinski.M, Dolveck.F, Combes.X, Limoges.V, Smail.N, Pommier.V, Templier.F, Catineau.J, Lapostolle.F (2007). “Management of severe acute pain in emergency settings: ketamine reduces morphine consumption”. American Journal of Emergency Medicine 25, 385 – 390.
38. Gottschalk.A, Freitag.M, Steinacker.E (2008). “Pre-incisional epidural ropivacaine, sufentanil, clonidine, and (S)1-ketamine does not provide pre-emptive analgesia in patients undergoing major pancreatic surgery”. British Journal of Anaesthesia 100 (1): 36–41.
39. Guillou N., Tanguy M., SÐguin P., Branger B., Campion JP., MallÐdrant Y. (2003). “The effects of small-dose ketamine on morphine consumption in surgical intensive care unit patients after major abdominal surgery”. Anesth Analg; 97: 843-7.
40. Haller G, Waeber JL, Infante NK, Clergue F (2002). “Ketamine com-bined with morphine for the management of pain in an opioid addict”. Anesthesiology;96:1265–6.
41. Heinke W, Grimm D (1999). “Preemptive effects caused by co-analgesia with ketamine in gynecological laparotomies”. Anaesthesiol Re-anim;24:60–4.
42. Himmelseher S., Durieux M.E. (2005). “Ketamine for perioperative pain management”. Anesthesiology; 102: 211-20.
43. Holthusen H, Backhaus P, Boeminghaus F, Breulmann M, Lipfert P (2002). “Pre-emptive analgesia: no relevant advantage of preoperative compared with postoperative intravenous administration of morphine, ketamine, and clonidine in patients undergoing trans-peritoneal tumor nephrectomy”. Reg Anesth Pain Med ; 27:249–53.
44. Joly V., RichebÐ P., Guignard B., Fletcher D., Maurette P., Sessler DI., Chauvin M. (2005). “Remifentanil-induced postoperative hyperalgesia and its prevention with small-dose ketamine”. Anesthesiology; 103: 147-55.
45. Kakinohana M., HigaY., Sasara T., Saikawa S., Miyata Y., Tomiyama H., Sugahara K. (2004), “Addition of ketamine to propofol-fentanyl anesthesia can reduce postoperative pain and epidural analgesic consumption in upper abdominal surgery”, Acute pain; 5: 75-9.
46. Kapfer B., Alfonsi P., Guignard B., Sessler D.I., Chauvin M. (2005). “Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia”. Anesth Analg; 100: 169-74.
47. Keith BJ, Todd WU, Herbert GS (1996). “Camparison of morphine and morphine with ketamine for postoperative analgesia”. Can J Anaesth (43):3 pp212-5.
48. Kissin I, Bright CA, Bradley EL Jr (2000). “The effect of ketamine on opioid-induced acute tolerance: can it explain reduction of opi-oid consumption with ketamine-opioid analgesic combination?”. Anesth. Analg;91:1483–8.
49. Kissin I., (2000). “Preemptive analgesia”. Anesthesiology; 93(4): 1138-43.

50. Kollender Y., Bickels J., Stocki D., Maruoani N., Chazan S., Nirkin A., Meller I., Weinbroum A.A. (2008). “Subanesthetic ketamine spares postoperative morphine and controls pain better than standard morphine does alone in orthopaedic-oncological patients”. European Journal of Cancer; 44: 954-62.