Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư dạ dày bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do bệnh nhân tự điều khiển

Phẫu thuật ung thư dạ  dày  là  một phẫu thuật lớn và thường gặp trong ngoại khoa. Đây cũng là một trong những loại phẫu thuật gây đau nhiều nhất và kéo dài sau mổ. Gây tê ngoài màng cứng được thừa nhận là một phương pháp giảm đau sau mổ hiệu quả nhất. Tuy nhiên phương pháp đưa thuốc  liên  tục  vào  khoang  ngoài  màng  cứng (NMC) bằng bơm tiêm điện vẫn có thể gây một số tác dụng phụ có tỷ lệ đáng kể như suy hô hấp, bí tiểu, nôn và buồn nôn [1, 2, 10].
Giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển qua catheter NMC (PCEA) là một phương pháp giảm đau tiên tiến. Nhờ máy bơm tiêm điện có phần mềm PCA (bệnh nhân tự điều khiển). Bác sỹ có thể đặt các thông số phù hợp trên máy, bệnh nhân chỉ cần bấm nút điều khiển cầm tay khi đau. Các nghiên cứu gần đây cho thấy phương pháp này có ưu điểm hơn so với phương pháp đưa thuốc liên tục vào khoang NMC bằng bơm tiêm điện thông thường về hiệu quả giảm đau cũng như các tác dụng phụ [4
– 9]. Trong nước chưa có tác giả nào nghiên cứu về phương pháp giảm đau qua catheter NMC do bệnh nhân tự điều khiển. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm mục tiêu:
1.    Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ  ung thư dạ dày bằng hỗn hợp Bupivacaine  0,125%- Fentanyl  2μg/ml  qua  catheter  NMC  do  bệnh nhân tự điều khiển (PCEA).
2.    Đánh giá tác dụng không mong muốn của phương pháp này.
II.    ĐỐI   TƯỢNG   VÀ   PHƯƠNG    PHÁP NGHIÊN CỨU
1.    Thiết kế nghiên cứu
Nghiên  cứu  tiến cứu, can thiệp lâm sàng,  tự đối chứng, tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện K,
Hà Nội từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2006.
2.    Đối tượng nghiên cứu
Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tuổi từ 15 – 60, ASA 1 – 2, mổ phiên do ung thư dạ dày; Không có chống chỉ định với phương pháp gây tê NMC; Đồng ý hợp tác với thầy thuốc để giảm đau bằng gây tê NMC; Tinh thần bình thường.
Tiêu chuẩn loại trừ: Có tai biến về phẫu thuật hoặc gây mê hồi sức; Tiền sử dị ứng với Bupiva- cain, Fentanyl.
3.    Tiến hành nghiên cứu
Đặt catheter NMC (trước khi khởi mê): Vị trí chọc ở khe liên đốt từ D7 – D9. Dùng test bóng khí Dogliotti để xác định khoang NMC. Luồn catheter lên phía đầu, catheter nằm trong khoang NMC 4cm. Test lidocain 2% 3ml (adrenalin 1/200.000)  để  phân  biệt  catheter  vào  khoang NMC hay khoang dưới nhện, mạch máu. Lưu catheter trong 48 giờ.
Gây mê NKQ: Khởi mê gồm Fentanyl, Propo- fol, Esmeron. Duy trì mê: Sevorane, Esmeron, Fentanyl.  Liều  Fentanyl  cuối  cùng  khoảng  30 phút trước khi kết thúc phẫu thuật.
Giảm đau sau mổ và theo dõi sau mổ:
Điều kiện làm giảm đau: Bệnh nhân tỉnh; Mạch, huyết áp, Sp02 ổn định; VAS ≥ 4 (bệnh nhân tự lượng giá mức độ đau bằng kéo thước đo độ).
Liều đầu: Tiêm bupivacaine 0,25% (có adrena- lin 1/200.000) qua catheter NMC. Thể tích tiêm = [Chiều cao (cm) – 100]/10.
PCEA:   Hỗn hợp   bupivacain 0,125% + fen- tanyl  2  mg/ml  (hỗn  hợp  BF).  Sử  dụng  BF  qua đường NMC, đặt thông số máy [7]: Mỗi lần bấm (bolus) 2ml (2,5mg bupivacain + 4μg fentanyl); Thời gian khoá (lockout time) 10 phút; Liều duy trì 2 ml/giờ (2,5mg bupivacain + 4μg fentanyl); Tổng liều giới hạn trong 1 giờ là 10 ml/giờ (12,5mg Bupivacain  +  20μg  Fentanyl);  Trong  quá  trình nghiên cứu, nếu bệnh nhân đau không chịu được tiêm thêm 5ml hỗn hợp BF để đạt được VAS < 4, các thông số máy vẫn giữ nguyên.
Các chỉ số nghiên cứu:
Hiệu quả giảm đau theo thang điểm VAS; Tổng liều lượng tiêu thụ Bupivacaine, fentanyl ; Tần số tim, HATT, HATTr, sau mổ ở các thời điểm nghiên cứu ; SpO2, tần số thở, an thần (Dartayer) ; Tác dụng phụ như: Nôn, buồn nôn, ngứa, liệt (Bromage).
Theo dõi các chỉ số nghiên cứu liên tục tại các thời điểm: Trước khi tiêm thuốc giảm đau H0; Sau tiêm 15 phút (H0,25), 30 phút (H0.5), 1 giờ (H1), 2 giờ (H2), 4 giờ (H4), 6 giờ (H), 8 giờ (H8), 16 giờ (H16), 24 giờ (H24), 36 giờ (H36), 48 giờ (H48).
Xử lý số liệu: Số liệu thu xử lý trên máy vi tính bằng phần mềm SPSS 13.0. Dùng test Wilcoxon, test student để so sánh các giá trị trung bình. p < 0,05 được coi là sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.