Luận văn Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở.Đau sau mổ không những gây phiền nạn cho bệnh nhân mà còn là thách thức cho các nhà gây mê hồi sức và phẫu thuật viên. Khó đạt được giảm đau tối ưu sau mổ. Đau sau mổ ảnh hưởng rất lớn đến kết quả hồi phục sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân, gây Ên tượng tâm lý nặng nề cho bệnh nhân khi chấp nhận mổ xẻ. Giảm đau sau mổ không những xoa dịu về mặt thể chất mà còn nâng đỡ về tinh thần, giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại cân bằng tâm lý sau mổ, sớm vận động trở lại, giảm thời gian nằm viện [80]. Đau cấp không được kiểm soát tốt có thể liên quan đến tăng mức đau và đau mạn tính sau mổ [23].
Đau sau mổ tim gây nên những biến loạn về tuần hoàn, hô hấp và ảnh hưởng tới kết quả điều trị chung. Đau mạn tính ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [23], [35]. Giảm đau tốt hạn chế được các rối loạn sinh bệnh lý trên các cơ quan, giảm tỷ lệ biến chứng, giảm thời gian nằm viện, do đó giảm chi phí điều trị. Các phương pháp giảm đau được sử dông gồm truyền tĩnh mạch morphin qua bơm tiêm điện do bệnh nhân tự kiểm soát, tiêm morphin tĩnh mạch, tiêm dưới da, morphin tuỷ sống, gây tê ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc tê và thuốc họ morphin. Ngoài ra, còn phối hợp các thuốc giảm đau không phải họ morphin với morphin để giảm đau sau mổ tim hở. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có ưu và nhược điểm của nã, chưa có phương pháp giảm đau nào là tối ưu để giảm đau sau mổ tim hở [24].
Ketamin là thuốc gây mê duy nhất kèm tác dụng giảm đau trong mổ và trong các thủ thuật. Gần đây, ketamin được dùng trong giảm đau dự phòng (preemptive analgesia) do ketamin ức chế receptor N-Methyl-D-Aspartat (NMDA) ở hệ thần kinh trung ương (TKTƯ). Tác động của ketamin trên receptor NMDA làm giảm sự nhạy cảm của TKTƯ với các kích thích gây đau dẫn đến giảm hiện tượng tăng cảm giác đau và giảm cường độ đau. Ở liều thấp, ketamin Ýt có tác dụng không mong muốn trên lâm sàng đã tái hiện lại tính thời sự mới mẻ, lợi điểm của việc sử dụng ketamin và mở ra con đường phát triển của một loại thuốc giảm đau mới [19], [26], [32], [46], [57], [73].
Một số bệnh nhân đau cấp tính sau mổ hoặc sau chấn thương không cần phải mổ nên không áp dụng được giảm đau dự phòng. Vậy tác dụng giảm đau của ketamin trong trường hợp này ra sao?
Ketamin có tác dụng không mong muốn như gây ảo giác, tăng tần số tim, tăng nhu cầu oxy cơ tim ở liều gây mê, vậy tác dụng này của ketamin ở liều giảm đau (liều thấp) ở bệnh nhân mổ tim hở như thế nào?
Trên thế giới nhiều công trình nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau của ketamin liều thấp dùng trước mổ, truyền liên tục trong mổ, dùng sau mổ cho kết quả giảm đau tốt và có Ýt tác dụng phụ [13], [16], [17], [31], [33], [77]. Ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả giảm đau và mức độ an toàn của ketamin liều thấp truyền liên tục sau mổ.
Chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá hiệu quả giảm đau và tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở” với mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả giảm đau cấp và mạn tính sau mổ của ketamin liều thấp có và không có liều dự phòng đau ở bệnh nhân mổ tim hở.
2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của ketamin liều thấp dùng để giảm đau sau mổ có và không có liều dự phòng đau.
Đặt vấn đề1
Chương 1. Tổng quan3
1.1. Sinh lý đau sau mổ3
1.1.1. Định nghĩa3
1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau 3
1.1.3. Đau mạn tính sau mổ6
1.1.4. Những yếu tố ảnh hưởng tới đau sau mổ7
1.2. Đau sau phẫu thuật lồng ngực8
1.2.1. Nguyên nhân8
1.2.2. ảnh hưởng của đau sau mổ tim hở đối với các cơ quan trong cơ thể9
1.2.3. Các phương pháp giảm đau sau mổ ngực11
1.2.4. Các phương pháp đánh giá đau sau mổ13
1.3. Dược lý morphin 14
1.3.1. Cấu trúc hóa học và tính chất vật lý14
1.3.2. Dược động học15
1.3.3. Dược lực học15
1.3.4. Tương tác thuốc17
1.3.5. Quen thuốc17
1.4. Dược lý ketamin18
1.4.1. Tính chất lý học18
1.4.2. Dược động học19
1.4.3. Dược lực học19
1.5. Nghiên cứu tác dụng giảm đau của ketamin22
1.5.1. Một số khái niệm và định nghĩa23
1.5.2. Các nghiên cứu về tác dụng giảm đau của ketamin24
Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu26
2.1. Đối tượng nghiên cứu26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ26
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu26
2.2. Phương pháp nghiên cứu27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu27
2.2.2. Cỡ mẫu27
2.2.3. Các tiêu chí đánh giá27
2.2.4. Các phương tiện nghiên cứu chính30
2.2.5. Cách tiến hành nghiên cứu32
2.2.6. Xử lý số liệu35
Chương 3. Kết quả nghiên cứu36
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu36
3.2. Đặc điểm tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ37
3.3. Đặc điểm trong mổ38
3.4. Giai đoạn sau mổ40
3.4.1. Điểm đau VAS lúc nghỉ40
3.4.2. Điểm đau VAS lúc hít vào sâu41
3.4.3. Điểm đau VAS lúc gây đau42
3.4.4. Thể tích hít vào khích lệ43
3.4.5. Lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo, từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72 và trong 72 giờ sau mổ44
3.4.6. Đau mạn tính sau mổ45
3.4.7. Các chỉ số liên quan đến máy PCA46
3.3.8. Thay đổi HATB, tần số tim khi dùng ketamin tĩnh mạch 0,5 mg/kg47
3.4.9. Thay đổi HATB, tần số tim trong thời gian truyền liên tục ketamin48
3.4.10. Thay đổi tần số thở và bão hoà oxy trong thời gian truyền liên tục ketamin51
Chương 4. Bàn luận51
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu51
4.1.1. Phân bố về tuổi51
4.1.2. Phân bố về giới51
4.1.3. Đặc điểm chiều cao, cân nặng51
4.2. Đặc điểm về tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trước mổ51
4.2.1. Đặc điểm về phân loại sức khỏe (ASA)51
4.2.2. Đặc điểm về độ suy tim theo phân độ NYHA và LVEF51
4.2.3. Độ nặng theo EuroScore và tỷ lệ tử vong dự kiến51
4.3. Đặc điểm trong mổ51
4.3.1. Đặc điểm về cách thức phẫu thuật51
4.3.2. Đặc điểm về thời gian phẫu thuật, thời gian THNCT và cặp ĐMC51
4.3.3. Đặc điểm về liều lượng thuốc sử dụng trong gây mê51
4.3.4. Thời gian gây mê, thời gian tỉnh và thời gian rút NKQ51
4.4. Giai đoạn sau mổ51
4.4.1. Điểm đau VAS ở các thời điểm nghiên cứu lúc nghỉ51
4.4.2. Điểm đau VAS lúc hít vào sâu51
4.4.3. Điểm đau VAS lúc gây đau51
4.4.4. Thể tích hít vào khích lệ51
4.4.5. Lượng morphin tiêu thụ trong 24 giờ đầu, 24 giờ tiếp theo, từ giờ thứ 48 đến giờ thứ 72 và trong 72 giờ sau mổ51
4.4.6. Đau mạn tính sau mổ51
4.4.7. Các chỉ số liên quan đến máy PCA51
4.4.8. Thay đổi HATB và tần số tim sau khi dùng ketamin tĩnh mạch 0,5 mg/kg51
4.4.9. Thay đổi HATB và tần số tim trong thời gian truyền tĩnh mạch ketamin51
4.4.10. Thay đổi tần số thở và bão hoà oxy trong thời gian truyền liên tục ketamin51
4.4.1.1. Các tác dụng không mong muốn khác51
Kết luận51
Tài liệu liệu tham khảo
Phụ lục
Tài liệu tham khảo
TIẾNG VIỆT
1.Trịnh Hùng Cường (2000), “Sinh lý hệ thần kinh”, Sinh lý học, tr 214-33.
2.Đào Thị Kim Dung (2003), “Nghiên cứu các yếu tố nguy cơ và tỷ lệ nôn, buồn nôn sau mổ tại bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường ĐH Y Hà Nội.
3.Nguyễn Huy Dung (2005), “Sốt thấp cấp: thấp tim và thấp khớp cấp”, 22 Bài giảng chọn lọc Nội khoa tim mạch, tr 115-21.
4.Phạm Thị Minh Đức (2003), “Sinh lý đau”, Chuyên đề sinh lý học, tr 130-45, tài liệu dành cho đối tượng sau đại học, Trường ĐH Y Hà Nội.
5.Nguyễn Trần Thị Giáng Hương (2005), “Thuốc giảm đau gây ngủ”, Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, tr 147-64.
6.Nguyễn Quốc Kính (2002), “Gây mê trong phẫu thuật tim mạch”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr 102-20.
7.Nguyễn Đức Lam (2004), “Nghiên cứu phương pháp giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển PCA với morphin sau mổ tim hở”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường ĐH Y Hà Nội.
8.Đỗ Ngọc Lâm (2002), “Thuốc giảm đau họ morphin”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 407-23.
9.Nguyễn Thị Kim Bích Liên (2002), “Thuốc gây mê tĩnh mạch”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 466-510.
10.Vũ Thị Thục Phương (2000), “Nghiên cứu rút nội khí quản sớm sau phẫu thuật tim mở với tuần hoàn ngoài cơ thể”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú bệnh viện, Trường ĐH Y Hà Nội.
11.Nguyễn Thô (2006), “Sinh lý thần kinh về đau”, Bài giảng gây mê hồi sức, tập 1, Nhà xuất bản Y học, tr 142-51.
12.Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), “Các thuốc giảm đau họ morphin”, Thuốc sử dụng trong gây mê, tr 180-235.
13.Nguyễn Hồng Thủy (2005), “Nghiên cứu tác dụng giảm đau dự phòng sau mổ bụng trên của ketamin liều thấp tiêm lúc khởi mê”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội.
14.Nguyễn Ngọc Tuyến (2003), “Nghiên cứu sử dụng morphin tiêm cách quãng dưới da để giảm đau sau mổ bụng trên”, Luận văn thạc sỹ y học, Trường ĐH Y Hà Nội.
15.Nguyễn Việt (2006), “Rối loạn tri giác”, Tâm thần học, Bộ môn Tâm thần, Trường Đại học Y Hà Nội, tr 55-64.
NGH.00002