Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất tinh chế tiêm tại chỗ kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang cắn
Luận văn Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất tinh chế tiêm tại chỗ kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang cắn.Rắn cắn là một tai nạn thường gặp, ở nhiều nơi của nhiều khu vực rắn độc cắn là một nguy cơ nghề nghiệp của người lao động nông nhiệp và những người khác. Nạn nhân bị rắn độc cắn ngoài các nguyên nhân do tai nạn, vô tình bị rắn độc cắn cũng do nuôi rắn, bắt rắn gây nên [1],[2],[3].
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới mỗi năm trên Thế giới có khoảng 3 triệu người bị rắn độc cắn. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 6 nghìn đến 8 nghìn người bị rắn độc cắn [4],[5].
Ở Việt Nam ước tính có khoảng 30 nghìn nạn nhân bị rắn độc cắn mỗi năm, Miền Bắc chủ yếu do rắn hổ cắn khoảng 93%, Miền Nam chủ yếu do rắn lục cắn khoảng 74%, khoảng 200-300 nạn nhân tử vong mỗi năm [6],[7].
Các báo cáo tổng kết tại khoa HSCC A9 bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ tử vong của nhóm BN bị rắn hổ cắn là 20% (1987 – 1991); 11,9% (1991-1993) [8], 5,9% (1994 – 1997) [9]. Khảo sát tại bệnh viện Chợ Rẫy, tỷ lệ tử vong do rắn hổ cắn là 7,6% (1990 – 1994) [4],[8]
Theo thống kê của Trung tâm Chống độc BV Bạch Mai, rắn độc cắn đứng hàng thứ 5 trong các trường hợp ngộ độc tới cấp cứu tại Trung tâm, thường gặp từ tháng 5 đến tháng 10, do được cấp cứu và điều trị tốt tỷ lệ tử vong đó giảm xuống dưới 1%, song thời gian điều trị tích cực có thể kéo dài hàng tháng [2],[10].
Chẩn đoán và điều trị BN bị rắn hổ cắn đạt được nhiều tiến bộ, ngoài các biện pháp sơ cứu ban đầu, thông khí nhân tạo, việc sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn theo đường tĩnh mạch ngày càng được sử dụng rộng rãi, cải thiện kết quả điều trị 24% xuống 1,5% [11].
Khi bị rắn hổ mang cắn nọc rắn sẽ được tiêm vào dưới da, trong cơ và có thể vào tĩnh mạch bằng móc độc [12] và lan ra toàn thân theo đường bạch mạch là chủ yếu. Biểu hiện trên lâm sàng gồm các biểu hiện về thần kinh cơ, tình trạng đau, phù nề, hoại tử tại vết cắn và lan rộng, có thể có hội chứng khoang tại nơi rắn cắn, làm cản trở tuần hoàn trong đó có tuần hoàn bạch mạch làm nọc rắn vẫn tồn tại chỗ cắn, làm giảm khả năng trung hòa nọc độc của HTKNR. Khi bị rắn cắn khoảng hai phần ba nọc rắn vẫn tồn tại ở vị trí vết cắn do liên kết giữa mô và nọc rắn, giải phóng vào máu những giờ sau đó thậm chí sau 4h [13]. HTKNR được dùng chủ yếu theo đường tĩnh mạch do vậy khi dùng HTKNR ngoài liều ban đầu cũng cần phải tiêm nhắc lại để trung hòa lượng nọc rắn còn lại giải phóng từ vết cắn vào máu sau vài giờ đến vài ngày do cản trở tuần hoàn tại nơi rắn cắn [14], có thể làm chậm cải thiện lâm sàng của bệnh nhân và gia tăng các phản ứng có hại của HTKNR như sốc phản vệ, bệnh lý huyết thanh [15], và hậu quả có khoảng 7% bệnh nhân bị di chứng như cắt cụt chi, biến dạng chi, mất chức năng của chi bị tổn thương [16]. Theo Win Aung [43] khi nghiên cứu trên rắn lục Russell’s viper cho rằng nên tiêm HTKNR tại chỗ ngay sau bị rắn cắn. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề trung hòa nọc rắn hổ mang tại nơi bị rắn cắn và kết hợp điều trị tiêm tại chỗ và tiêm tĩnh mạch HTKNR, bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá hiệu quả huyết thanh kháng nọc rắn hổ đất tinh chế tiêm tại chỗ kết hợp tiêm tĩnh mạch trong điều trị rắn hổ mang cắn” nhằm 2 mục tiêu:
1. Đánh giá hiệu quả phác đồ huyết thanh kháng nọc rắn hổ mang theo đường tiêm tại chồ và tĩnh mạch.
2. Nhận xét các tác dụng không mong muốn của huyết thanh kháng nọc rắn theo 2 đường tiêm tại chỗ và tĩnh mạch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998). Rắn độc tại Việt Nam.
2. Vũ Văn Đính (1994). Suy hô hấp cấp, Hồi sức cấp cứu, Tập I, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
3. Nguyễn Kim Sơn (2001). Rắn hổ cắn, Cẩm nang cấp cứu, Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội, 403 – 406.
4. World Health Organization (2010). Guidelines for the Prevention and Clinical Management of Snakebite in Africa
5. World Health Organization (2005). Guidelines for the Clinical Management of Snake bites in the South-East Asia Region. WHO-South East Asia, Regional Office, New Delhi.
6. Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (1998). Thông báo về bệnh nhân rắn độc nhập viện Khoa săn sóc tăng cường A9 – BV. Bạch Mai, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh, 61.
7. Vũ Văn Đính (2004). Rắn độc, Hồi sức cấp cứu toàn tập, Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội, 433 – 437.
8. Nguyễn Kim Sơn, Vũ Văn Đính (1998).Vhận xét về tình hình rắn độc cắn tại Phòng khám cấp cứu và Khoa A9 Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1 -10/1998. Kỷ yếu công trình Khoa học BV. Bạch Mai 1998
9. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1998). Thông báo kết quả điều trị bằng HTKN của BV. Chợ Rẫy trên 54 nạn nhân rắn hổ đất nhiễm độc nặng , Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc, BV. Chợ Rẫy – TP. Hồ Chí Minh 1998, 53.
10. Ngô Thị Kim, Trương Thị Thu, Nguyễn Tài Lương (1998). Nhận xét một số trường hợp bị rắn hổ mang cắn và biện pháp xử trí, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rẫy – Tp.Hồ Chí Minh, tr. 99.
11. Trịnh Xuân Kiếm, Đỗ Đình Hồ (2003). Nghiên cứu chế tạo huyết thanh kháng nọc từ ngựa ứng dụng lâm sàng thành công (R-D). Y học
TP. Hồ Chí Minh, tập 7(1).
12. Pe T, Myint T, Htut A et al (1997). Evenoming by Chinesse Krait (B. Multicinctus) and banded Krait (B. Fasciatus) in Myanmar, Trans R Soc Trop MedHyg. Nov – Dec, 291 – 293.
13. M P GUO, Q-C Wang, G-F Liu. Pharmacokinetics of cytotoxin from Chinese cobra (Naja Naja Atra) venom. Toxicon 31, 339-343, 1993.
14. Lê Thế Trung (1997). Bỏng những kiến thức chuyên ngành, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 1997, 121 – 131
15. David A Warrell .WHO. 2010 Guidelines for the management of snake-bites in South East Asia, Regional office New Delhi, 77, 10, 79
16. Trịnh xuân Kiếm, Đỗ Đình Hồ (1992). Kết quả nghiên cứu sản xuất huyết thanh kháng nọc rắn hổ tại bệnh viện Chợ Rẫy .Tạp chí Y dược học thực hành, 17-19.
17. Carmel J. Stevart (2003). Snake bite in Australia first aid and envenomation management, Accident and emergency nursing, 11, 106 –
111.
18. Juri Siigur, Katrin Trummal (2002). Use of MALDI – TOF Mass spectrometry for specificity studies of biomedically important proteases,
Spectroscopy, 16, 161 – 170.
19. N Engl J Med. Snake bites, vol 347, No 5. Aug 1 (2002)
20. Michael V. Callahan (2005). Asian snakes,Critical Care Toxicology, 1128 – 1132
21. Vũ Văn Đính, Nguyễn Thị Dụ (1998). Điều trị rắn hổ cắn, Xử trí cấp cứu nội khoa, NXB Y học, 85 – 88.
22. Trần Kiên, Nguyễn Quốc Thắng (1995). Các loài rắn độc ở Việt Nam, NXB KH – KT Hà Nội.
23. Nguyễn Thị Dụ (2004). Rắn hổ cắn, Tư vấn chẩn đoán và xử trí nhanh ngộ độc cấp, NXB Y học Hà Nội 2004, 480 – 486.
24. Bế Hồng Thu (1994). Một số nhận xét về suy hô hấp cấp ở bệnh nhân bị rắn độc cắn từ 1991 – 1993, Yhọc thực hành, chuyên san 1994, 14 – 15.
25. Dale Gunnels (2003). Snakebites poisoning treatment: myth and fact, Journal of Emergency and nursing, 29, 80 – 83
26. Trịnh Kim Ảnh, Trịnh Xuân Kiếm (1997). Nghiên cứu sản xuất huyếtthanh kháng nọc rắn hổ đất, ứng dụng điều trị lâm sàng, Công trình nghiên cứu cấp Bộ Y tế – BV. Chợ Rẫy 1997.
27. Bùi Mạnh Hà, Phạm Văn Tố (1998). Đặc điểm lâm sàng và điều trị nạn nhân rắn cắn tại Quân Y viện 175, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rầy – Tp.Hồ chí Minh, tr. 71.
28. Vũ Văn Đính, Nguyễn Kim Sơn (2000). Một số nhận xét về điều trị HTKN rắn hổ đất và rắn lục tre tại khoa Chống độc BV Bạch Mai, Tóm tắt các công trình nghiên cứu khoa học , Bệnh viện Bạch Mai 2013.
29. Nguyễn Danh Sinh (1998). Kết quả điều trị 3.147 nạn nhân rắn cắn tại đồng bằng sông Cửu Long từ 1992 – 1997, Tài liệu tóm tắt Hội nghị về rắn độc và điều trị nạn nhân rắn độc cắn, BV Chợ Rầy – Tp.Hồ Chí Minh, 73.
30. Nguyễn Thị Minh Tâm (2001). Đánh giá mức độ nặng của ngộ độc cấp bằng bảng PSS của ISCP, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II.
31. Howarth DA, Southee AE, Whyte IM (1994). Lymphatic flow rates and first-aid in simulated peripheral snake or spider envenomation. Med J Aust, 161, 695-699.
32. White. J (1995). Treatment of snakesbite in Australia, 1st international Congress on Envenomations, 267 – 280.
33. Julian White (2004), Overview of Venomous Snakes of the World, Medical Toxicology, Richard C.Dart, 3rd Edition,1543-1591.
34. Thealston (2000). Crisis in snake antivenom supply to Africa, Lancet, 356 – 380.
35. Bùi Mạnh Hà, Trịnh Xuân Kiếm (2002). Cấp cứu và điều trị rắn độc cắn, Bài giảng HSCC – NXB QNĐN, Hà Nội 2002.
36. Wei Wang, Quang Fang Chen, Rui- Xing In et al. Clinical feature and treatment experience: a review of 292 Chinese cobra snakebites. Environmental toxicology and pharmacology 37,2014, 648-655.
37. Nualnong Wongtongkam, Henry Wilde, Chirt Sitthi Amorn et al. (2005). A study of Thai cobra (Naja kaouthia) bites in Thailand. Military medicine; 170, 4, 336.
38. Cassian Bon (1995). Serum therapy was discovered 100 years ago,1st International Congress on Envenomations, 3-12.
39. Dart R.C (1995). Use of antibodies as antivenoms: A primitive solution for a complex problem,1st International Congress on Envenomations, 83-94.
40. WHO 2010. Guidelines for the Production, Control and Regulation of Snake Antivenom Immunoglobulins.
41. Broadley DG (1990). The herpetofaunas of the islands off the coast of south Mocambique, Arnoldia Zimbabwe, 9:469-493.
42. Jose Maria Gutierrez, Guillermo Leon, Bruno Lomonte, Pharmacokinetic – pharmacodynamic relationships of immunoglobin therapy for evenomation. Clinpharmacokinet 2003;42(8);721-741.
43. Win Aung, Khin Maung Maung, Aung Myat Kyaw (1997). Role of intramuscular anti-snake venom administration as a first – aid measure in the field. The Myanmar health sciences research jounal.Vol 9, No 2.
44. Dong – Zong Hung (2002). Multiple thrombotic occlustion of vessels after Russell’s viper envenoming, Pharmacology and Toxicology, 91, 106 – 110.
45. Nguyễn Kim Sơn (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ(Elapidae) ở miền bắc Việt nam, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
46. R D G Theakston (1995). The kinetics of snake bite envenoming and therapy .Journal of the Ceylon College of Physicians, 28,42-45
47. Lê Khắc Quyến (2003). Clinical evaluation of snake bites in Viet nam: a study from Cho Ray hospital , National university of Singapore.
48. OF Wong, Tommy SK Lam, HT Fung (2010). Five- year experience with Chinese cobra (Naja atra) – related injuries in two acute hospitals in Hong Kong, Hong Kong Med J ,Vol 16 , No 1.
49. Chieh- Fan C, Tzeng- Jih L, Wen- Chi H et al (2009). Apropriate antivenom does for six types of envenomations cause by snakes in Taiwan. Jvenom anim toxins incl Trop dis ,V.15, n3, 479-490.
50. Đặng Thị Xuân (1998). Tình hình ngộ độc cấp tại khoa Hồi sức cấp cứu A9- BV. Bạch Mai (1996-1997), Tài liệu hội thảo toàn quốc lần thứ II về cấp cứu ngộ độc cấp, Uông Bí -8/1998, 76-80.
51. Quang fang Chen, Wei Wang, Qibin Li et al (2014). Effect of externally applied Jidesheng anti-venom on skin and soft – tissue necrosis after Chinese cobra bites:a retrospective study. J Tradit Chin Med, 15;34(2):150-154
52. Adam W. Anz et al (2010). Management of venoms snake bites injury to the extremities . J Am Acad orthop surgery, V18, 749 – 759.
53. Mittal B. V (1994). Acute renal failure following poisonous snakebite, J Postgrad Med, 40 (3), 123.
54. Geoffrey K Isbister, Simon GA Brown, Colin B Page et al (2013). Snakebite in Australia a practical approach to diagnosis and treatment, MJA, 763 – 768.
55. Ngô Ngọc Quang Minh (2003). Đặc điểm bệnh lý rắn độc cắn ở bệnh nhân nhập viện Nhi Đồng I, Luận văn tốt nghiệp cao học, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
56. Wang JD, Tsan YT, Yan Chiao Mao et al (2009). Venomous snakebites and antivenom treatment according to a protocol for pediatric patients in Taiwan, J Venom Anim incl Trop Dis,V15, 4, 667 – 679.
57. Jiann-Ruey Ong, Hon-Ping Ma, Tzong Lue Wang et al (2004). Snake bites. Ann Disaster Med. Vol 2 Suppl 2.
58. Ha Tran Hung, Jonas Hojner, Trinh Xuan Kiem et al (2010). A controlled clinical trial of a novel antivenom in patients envenomation by Bungarus multicintus. JMed Toxicol, 6: 393-397.
59. K C Shek, KL Tsui, KK Lam et al (2009). Oral bacterial flora of the Chinese cobra (Naja Atra) and bamboo pit viper (Trimeresurus albolabris) in Hong Kong SAR, China, HongKong Med J, 15:183-90.
60. Michael Meisner (2010). Procalcitonin- biochemistry and clinical diagnosis, 11.
61. M. Mars, G.P. Hadley, J. M (1991). Aichison. Direct intracompartmental preesure measurement in the management of snakebites in children. SAMJ, Vol 80.
62. E shears, K Porter (2006). Acute compartment syndrome of the limb, Trauma, 8: 261 – 266.
63. Jonas Hojner, Ha Tran Hung, Trinh Xuan Kiem et al (2010). Life – threatening hyponatremia after krait bite envenoming – a new syndrome.
Clinical Toxicology, 48, 956 – 957.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. TÌNH HÌNH RẮN ĐỘC CẮN TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 3
1.2. PHÂN LOẠI RẮN 4
1.2.1. Phân loại rắn trên thế giới 4
1.2.2. Phân loại rắn ở Việt Nam 5
1.3. XÁC ĐỊNH LOẠI RẮN ĐỘC 7
1.3.1. Dựa vào đặc điểm của con rắn 7
1.3.2. Xác định rắn dựa vào phản ứng miễn dịch 7
1.3.3. Xác định rắn hổ mang cắn dựa vào triệu chứng lâm sàng 8
1.4. CÁCH THỨC GÂY ĐỘC CỦA RẮN HỔ MANG 8
1.5. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ MANG CẮN 9
1.5.1. Triệu chứng tại chỗ vết cắn 9
1.5.2. Triệu chứng toàn thân 12
1.5.3. Chẩn đoán mức độ và diện tích tổn thương 13
1.6. ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ RẮN HỔ CẮN 16
1.6.1. Sơ cứu tại chỗ 16
1.6.2. Điều trị tại bệnh viện 16
1.7. THÀNH PHẦN VÀ CƠ CHẾ TÁC DỤNG CỦA NỌC RẮN 17
1.7.1. Thành phần của nọc rắn 17
1.7.2. Cơ chế tác dụng 19
1.8. HUYẾT THANH KHÁNG NỌC RẮN 22
1.8.1. Lịch sử sử dụng HTKNR 22
1.8.2. Dược động học và dược lực học của HTKNR 22
1.8.3. Sử dụng HTKNR hổ mang đặc hiệu theo đường tĩnh mạch 23
1.8.4. Sử dụng HTKNR theo đường tiêm tại chỗ 26
1.8.5. Loại HTKNR hổ đất (Naja Kaouthia) sử dụng tại Việt Nam 27
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 29
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn BN 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ BN 29
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30
2.2.1. Phương pháp nghiên cứu 30
2.2.2. Cỡ mẫu 30
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu 30
2.2.4. Tiến hành nghiên cứu 30
2.2.5. Đánh giá kết quả điều trị 33
2.2. XỬ LÝ SỐ LIỆU 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BN 37
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ 37
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến rắn 38
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng BN nghiên cứu 40
3.1.4. Mức độ nặng lúc vào viện 42
3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện 43
3.1.6. Một số đặc điểm liên quan điều trị 45
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG HTKNR 46
3.2.1. Điều trị HTKNN 46
3.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị 47
3.2.3. Biến chứng và tác dụng phụ 51
Chương 4: BÀN LUẬN 53
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN 53
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ 53
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến rắn 54
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nghiên cứu 56
4.1.4. Mức độ nặng lúc vào viện 60
4.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng lúc vào viện 60
4.1.6. Một số đặc điểm liên quan điều trị 62
4.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG HTKNR 64
4.2.1. Điều trị HTKNN 64
4.2.2. Đánh giá hiệu quả điều trị 66
4.2.3. Biến chứng và tác dụng phụ 72
KẾT LUẬN 75
KIẾN NGHỊ 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 1.1. Bảng phân loại rắn hổ thường gặp ở Châu Á 4
Bảng 1.2. Biểu hiện lâm sàng ở BN bị rắn hổ mang cắn 13
Bảng 1.3. Phân loại mức độ nặng theo TTCĐ 14
Bảng 1.4. Vị trí tác dụng độc tố thần kinh của các loại rắn 21
Bảng 1.5. Dược động học của IgG, F(ab’)2 và Fab 23
Bảng 1.6. Phân loại mức độ nặng và liều lượng HTKNR 25
Bảng 3.1. Đặc diểm tuổi, giới, nghề nghiệp và tử vong 37
Bảng 3.2. Một số đặc điểm liên quan rắn 38
Bảng 3.3. T riệu chứng lâm sàng lúc vào viện 40
Bảng 3.4. Mức độ nặng khi nhập viện 42
Bảng 3.5. Một số kết quả xét nghiệm cận lâm sàng 43
Bảng 3.6. Sơ cứu trước nhập viện 45
Bảng 3.7. Thời điểm dùng HTKNR, liều TB và ngày điều trị 46
Bảng 3.8. Tác dụng hạn chế sưng nề 47
Bảng 3.9. Tác dụng hạn chế diện tích hoại tử 48
Bảng 3.10. Tác dụng hạn chế lan xa 49
Bảng 3.11. Thay đổi điểm đau sau tiêm HTKNR dưới da và sau điều trị. … 50
Bảng 3.12. Số lượng HTKNR của 2 nhóm 50
Bảng 3.13. Các phản ứng dị ứng 51
Bảng 3.14. Các marker nhiễm khuẩn 51
Bảng 3.15. Biến chứng tăng ALK tay và tăng CK 52
Hình 1.1. Hình ảnh rắn hổ đất 5
Hình 1.2. Hình ảnh rắn hổ mang bành 6
Hình 1.3. Hình ảnh rắn hổ mèo 6
Hình 1.4. Hình ảnh Cobra test 7
Hình 1.5. Hình ảnh sưng nề hoại tử 8
Hình 1.6. Máy đo ALK 10
Hình 1.7. Đo diện tích hoại tử trên bảng chia ô 16