ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY

Luận án tiến sĩ y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NUÔI DƯỠNG SỚM QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT CẮT DẠ DÀY .Bệnh nhân bệnh lý dạ dày có tỷ lệ suy dinh dưỡng cao khi nhập viện. Theo kết quả nghiên cứu của Kavya P., và cộng sự (2016), tỷ lệ suy dinh dưỡng nặng chiếm tỷ lệ cao ở nhóm bệnh đường tiêu hóa (49,1%) [1], gần 30% bệnh nhân ung thư đường tiêu hóa giảm cân nặng > 10% trước khi nhập viện 2 tháng, trong đó giảm cân ở bệnh nhân ung thư dạ dày lên tới 43% [2], [3].

Tại Việt Nam, tỷ lệ suy dinh dưỡng của người bệnh nằm viện 40% – 50%. Tỷ lệ này có thể lên đễn 70% ở những bệnh nhân phẫu thuật đường tiêu hóa [4].
Suy dinh dưỡng hoặc thiếu hụt chất dinh dưỡng có tác động nghiêm trọng đến sự lành vết thương. Sau phẫu thuật, tình trạng suy dinh dưỡng và cách thức nuôi dưỡng cho bệnh nhân là một trong những yếu tố liên quan tới các biến chứng.
Phẫu thuật cắt dạ dày là phẫu thuật nặng, tác động trực tiếp trên hệ tiêu hóa gây khó khăn cho dinh dưỡng đường tiêu hóa. Việc xác định thời điểm và phương pháp nuôi dưỡng cho bệnh nhân là vấn đề cần được quan tâm.
Trước đây việc nuôi dưỡng đường tiêu hóa chỉ được bắt đầu khi bệnh nhân có trung tiện do lo ngại vấn đề dung nạp, biến chứng và đặc biệt là tính an toàn của miệng nối. Nuôi dưỡng bệnh nhân hoàn toàn qua đường tĩnh mạch trong một thời gian dài đã phát huy được hiệu quả tốt trong việc cung cấp nước và điện giải và một phần năng lượng nhưng bộc lộ nhiều hạn chế đặc biệt là việc bỏ trống đường ruột.
Hệ thống tiêu hóa, nhất là ruột non, có vai trò rất quan trọng trong việc duy trì và phát triển hệ thống miễn dịch của cơ thể thông qua tổ chức lympho hỗ trợ ruột (GALT). Trong điều kiện bình thường tổ chức lympho hỗ trợ đáp ứng cho khoảng 50% miễn dịch cho toàn bộ cơ thể và sản xuất khoảng 80% tổng lượng các kháng thể của cơ thể [5], [6]. Tình trạng và chức năng của tổ chức lympho hỗ trợ rất nhạy cảm với loại hình và cách thức nuôi dưỡng.
Mặt khác, do cấu trúc giải phẫu đặc biệt của ruột, nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, các tế bào niêm mạc ruột rất dễ bị tổn thương khi rối loạn tưới máu và thiếu nguồn năng lượng do tế bào không được nuôi dưỡng. Tăng dòng máu tới tế bào ruột bằng cách nuôi dưỡng sớm sẽ đảm bảo hàng rào máu ruột, do đó làm ngăn ngừa tổn thương tế bào niêm mạc ruột từ đó làm tăng khả năng hấp thu các chất dinh dưỡng, tăng cường chức năng miễn dịch, giúp bệnh nhân nhanh hồi phục, ngăn ngừa được sự thẩm lậu của vi khuẩn và nội độc tố từ ruột vào máu ở những bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng [6], [7].
Các nghiên cứu cho thấy nhu động ruột non được hồi phục 6 -8 giờ sau phẫu thuật và khả năng hấp thu vừa phải tồn tại ngay cả trong trường hợp không có nhu động ruột bình thường [8].
Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng cho ăn qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân phẫu thuật dạ dày là an toàn và dung nạp tốt ngay cả khi bắt đầu trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật và nuôi dưỡng ruột sớm làm tăng lắng đọng collagen tại chỗ nối, làm nhanh liền vết thương, điều đó mang lại lợi ích cho người bệnh, cải thiện tình trạng dinh dưỡng [9], [10].
Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân phẫu thuật gan, mật tụy, bỏng nặng, vấn đề nuôi dưỡng sớm ở bệnh nhân sau phẫu thuật dạ dày chưa được nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với hai mục tiêu:
1. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật cắt dạ dày tại Bệnh viện 103.
2. Xác định hiệu quả của nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật cắt dạ dày.

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1. Truong Thi Thu, Nguyen Thanh Cho, Hoang Manh An, Đang Viet Dung
(2018)“Assessing the effectiveness of feeding the gut early after stomach surgery”, Tạp chí Y dược học Quân sự., 42 (8): 244 – 250.
2. Trương Thị Thư, Nguyễn Thanh Chò, Hoàng Mạnh An, Phạm Đức Minh“Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật dạ dày tại Bệnh viện Quân y 103”, Tạp chí Y dược học Quân sự., 43 (4): 44 -53

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC BẢNG BIỂU
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Một số khái niệm chung và các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 3
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng 3
1.1.2. Suy dinh dưỡng 4
1.1.3. Can thiệp dinh dưỡng 4
1.1.4. Một số kỹ thuật sàng lọc, đánh giá tình trạng dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 4
1.2. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh nhập viện 7
1.2.1. Thực trạng suy dinh dưỡng người bệnh tại bệnh viện 7
1.2.2. Nguyên nhân của suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện 12
1.3. Tác động của phẫu thuật tới cơ thể người bệnh 13
1.3.1. Thay đổi sinh lý ruột ở bệnh nhân phẫu thuật 14
1.3.2. Thay đổi chuyển hóa 16
1.4. Nhu cầu năng lượng, nước và điện giải 19
1.4.1. Nhu cầu năng lượng 19
1.4.2. Nhu cầu nước và điện giải 21
1.5. Các phương pháp nuôi dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật 23
1.5.1. Nuôi dưỡng hoàn toàn đường tĩnh mạch 23
1.5.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa 24
1.6. Nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa ở bệnh nhân sau phẫu thuật 27
1.6.1. Một số nghiên cứu trên thế giới 27
1.6.2. Một số nghiên cứu tại Việt Nam 34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 36
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 36
2.1.3. Chất liệu nghiên cứu: 36
2.2 Phương pháp nghiên cứu 38
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 39
2.2.3. Triển khai can thiệp 39
2.2.4. Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu 40
2.3. Phương pháp nuôi ăn sớm 48
2.3.1. Năng lượng cung cấp 48
2.3.2. Đường nuôi dưỡng 48
2.3.3. Kiểm tra trước nuôi dưỡng: 48
2.3.4. Các phương pháp nuôi ăn 49
2.3.5. Một số lưu ý và biện pháp xử trí khi trong quá trình nuôi dưỡng 52
2.4. Tổng hợp và xử lý số liệu 54
2.5. Sai số và biện pháp khắc phục 54
2.6. Đạo đức của nghiên cứu 55
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56
3.1. Đặc điểm chung 56
3.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật 57
3.2.1. Chỉ số nhân trắc 57
3.2.2. Theo SGA 59
3.2.3. Triệu chứng tiêu hóa 59
3.2.4. Theo chỉ số xét nghiệm 60
3.3. Đặc điểm của bệnh nhân trước nuôi dưỡng 61
3.4. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm qua đường tiêu hóa 64
3.4.1. Thời gian nuôi ăn qua đường tiêu hóa 64
3.4.2. Mối liên quan giữa tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật và phương pháp nuôi dưỡng sau phẫu thuật 65
3.4.3. Cảm giác và khả năng dung nạp của bệnh nhân khi được nuôi dưỡng sớm. 67
3.4.4. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 69
3.4.5. Biến chứng sau phâu thuật 74
3.4.6. Khả năng hồi phục 76
3.4.7. Tình trạng dinh dưỡng của hai nhóm sau can thiệp 77
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 84
4.1. Đặc điểm chung 84
4.1.1. Nghề nghiệp 84
4.1.2. Tuổi, giới tính 84
4.2. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật 85
4.2.1. Theo chỉ số khối cơ thể (BMI) 85
4.2.2 Theo SGA 86
4.2.3 Giảm cân trước phẫu thuật 88
4.2.4. Các triệu chứng tiêu hóa 89
4.2.5. Tỷ lệ bệnh nhân thiếu dinh dưỡng theo chỉ số xét nghiệm 89
4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng sớm 91
4.3.1. Thời điểm nuôi dưỡng 91
4.3.2. Khả năng dung nạp 94
4.4.3. Hiệu quả cải thiện khả năng cung cấp năng lượng 97
4.3.4 .Các biến chứng 98
4.3.5 . Khả năng hồi phục 101
4.3.6. Hiệu quả cải thiện tình trạng dinh dưỡng 103
4.4.. Hạn chế của nghiên cứu 105
KIẾN NGHỊ 109
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ KẾT QUẢ CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO