Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mí bằng cân cơ thái dương ở bệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém

Luận văn chuyên khoa cấp 2 Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mí bằng cân cơ thái dương ở bệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém. Trong nhiều năm qua, chúng tôi thường xuyên tiếp nhận nhiều trường hợp sụp mi do các nguyên nhân khác nhau (sụp mí bẩm sinh, sụp mí mắc phải ở nhiều độ tuổi khác nhau, kể cả các trường hợp đã phẫu thuật chưa đạt yêu cầu, có biến chứng) và đã ứng dụng các tiến bộ của y học trong chẩn đoán, điều trị sụp mi với hiệu quả cao, đem lại niềm vui và sự tin tưởng của bệnh nhân.
Sụp mi (blepharoptosis, ptosis, drooping eye) là sự sa của mi trên xuống thấp hơn vị trí bình thường ở tư thể nhìn thẳng. Mi có thể bị sụp với các mức độ khác nhau, 1 bên hoặc cả 2 bên với độ sụp cân xứng hoặc không cân xứng.
Mi mắt chiếm một vị trí quan trọng trên khuôn mặt, vai trò của nó v mặt chức năng và thẩm mỹ là rất lớn. Ngoài việc thể hiện cảm xúc, nhờ cấu tạo đặc biệt mi mắt còn bảo vệ đôi mắt tránh khỏi tác nhân có hại từ bên ngoài, một trong những giác quan quan trọng nhất của con người. Do đó, khi có bệnh lý nào xảy ra ở mi mắt thì đều có thể ảnh hưởng trực tiếp đến giải phẫu và chức năng của đôi mắt. [9] [20][31][48]
Sụp mí có thể là tật bẩm sinh phát hiện ngay từ lúc mới sinh nhưng cũng có thể mắc phải lúc nào đó trong đời người. Sup mí mắc phải khi đó chỉ là dấu chứng hay biểu hiện lâm sàng của rất nhiều bệnh cảnh khác nhau do nhiều nguyên nhân khác nhau, không chỉ nguyên nhân tại chỗ mà còn do toàn thân, từ đơn giản đến phức tạp rất khó bao quát hết các vấn đề có liên quan.

Sụp mi bẩm sinh không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Theo Fiergang D.L. và cộng sự (1999) ở bệnh nhân sụp mi tỷ lệ nhược thị có thể tăng cao từ 18% đến 27%. Theo Thapa R. (2010 có 19,2% bệnh nhân sụp mi bị nhược thị và hay đi kèm theo lẻ và tật khúc xạ. Sụp mí bẩm sinh thường liên quan đến sự phát triển bất thường quá trình hình thành phát triển cơ nâng mi. Đánh giá bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đầu tiên phải khai thác các yếu tố như tiền sử sản khoa, tiền sử gia đình hoặc qua hình ảnh cũ của bệnh nhân.
Sụp mí mắc phải là bệnh cảnh lâm sàng đa dạng và phức tạp. Tựu trung có thể dựa vào bệnh sinh để phân loại làm 5 nhóm: do cơ, cân cơ, thần kinh, thần kinh cơ và cơ học. Sụp mí mắc phải do cân cơ là dạng sụp mí mắc phải thường gặp nhất. Sự thoái triển theo tuổi tác làm móng cân cơ nâng mi hoặc sự bám xa ra ở mặt trước sụn. Mặc dù thường gặp ở người lớn tuổi, nhưng cũng có thể gặp ở mọi lứa tuổi. Căn nguyên sụp mí do cân cơ có thể bao gồm chấn thương, sưng mí và hốc mắt, day mi quá nhiều, đeo kính sát tròng, thai kỳ, chắp lẹo, phẫu thuật mắt trước đó, viêm mắt mãn tính… Sụp mí mắc phải do thần kinh thường thường gặp là liệt dây thần kinh III hoặc do tổn thương thần kinh giao cảm đến cơ Mulle; một số trường hợp là do Hội chứng Horner mắc phải sau viêm, phình mạch, chấn thương, u hặc lao đinh phổi, phẫu thuật điều trị đổ mồ hôi tay. Sụp mí do tổn hại chức năng khớp thần kinh cơ thường gặp trong bệnh nhược cơ, bệnh thường khởi phát ở gần tuổi dậy thì, ở một hoặc hai mắt với đặc trưng là mức độ sụp mí thay đổi trong ngày, thường nặng hơn về cuối ngày.
Ngoài ra người ta còn gọi tên sụp mí cơ học để chỉ các biểu hiện sụp mi như: sa da mi mắt, u mí hoặc hốc mắt, sau phẫu thuật, phủ mí do chấn thương, sẹo mi co kéo. Sụp mí cơ học còn xãy ra do sẹo kết mạc co dính làm hạn chế vận động của mí mắt.
Điều trị sụp mí luôn luôn là một thử thách đối với bác sĩ nhân khoa. Y văn thế giới không ngừng nêu lên những kỹ thuật, phương pháp phẫu thuật mới theo thời gian. Mỗi bệnh nhân là một bệnh cảnh với tỉnh trạng sụp mí  khác nhau, sinh bệnh học khác nhau. Chưa có một phẫu thuật mới nào khả dĩ là tối ưu cho mọi trường hợp, đặt biệt là sụp mí mức độ nặng, chức năng cơ nâng mí kém, sụp mí tái phát hoặc có biến chứng sau phẫu thuật.
Thực tế lâm sàng, chúng tôi thường tiếp nhận những trường hợp sụp mínặng với chức năng cơ kém (bẩm sinh hoặc mắc phải), sụp mí tái phát sau phẫu thuật, biến chứng thái vật liệu sau phẫu thuật… Đối với vấn đề này, phương pháp tiên tiến nhất hiện nay được ứng dụng mang lại hiệu quả thiết thực cho người bệnh là phẫu thuật treo mi vào cơ trán bằng vật liệu tự thân.
Hiện nay các loại vật liệu tự thân có thể sử dụng để treo giữa cơ trán và sụn mi bao gồm cân cơ đùi, cân cơ gấp xương trụ, cân cơ thái dương tự thân. Những báo cáo y văn gần đây cho thấy phẫu thuật treo mi vào cơ trán bằng cân cơ thái dương tự thân hoặc cân cơ đùi tỏ ra ưu điểm vượt trội, hiệu quả cao, rất ít biến chứng sau mỗ. Trong đó, sử dụng cân cơ thái dương tự thân với kỹ thuật lấy đơn giản hơn, không để lại sẹo sau mổ (dấu sẹo), ít biến chứng sau mỗ hơn so với cân cơ đùi. Đặt biệt những nghiên cứu gần đây cho thấy ưu điểm của cân cơ thái dương đã được sử dụng cho trẻ em bị sụp mí bẩm sinh nặng, cơ lực kém [8 [19][46] [47] [53] [54] [55] [59]
Như vậy, bệnh nhân bị sụp mí nặng với chức năng cơ kém, sụp mí tái phát sau mổ đều bị ảnh hưởng nghiêm trọng về thị lực, thị trường và chức năng thẩm mỹ của mắt. Phương pháp mổ treo mi bằng cân cơ thái dương tự thân đã chứng tỏ được hiệu quả ưu việt trên thực tế lâm sảng đối với bệnh lý này. Đây là lý do thôi thúc chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mí bằng cân cơ thái dương ở bệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém“.

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá hiệu quả phẫu thuật treo mi bằng cân cơ thái dương ở bệnh nhân sụp mí nặng chức năng cơ kém
Mục tiêu chuyên biệt
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ và lâm sàng của bệnh nhân sụp mi mắt nặng cơ lực kém (bẩm sinh hoặc mắc phải).
2. Đánh giá kết quả nâng mi sau mổ ở thời điểm một tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng.
3. Phân tích các biến chứng xảy ra sau mỗ.

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC……………………………………………………………………………………………ii
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………….. v
DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………………………………………..vi
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………… 4
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 5
1.1. Cấu tạo giải phẫu và sinh lý học mi mắt…………………………………………. 5
1.1.1. Phôi thai học của mi mắt…………………………………………………………. 5
1.1.2. Giải phẫu sinh lý mi mắt…………………………………………………………. 5
1.2. Phân loại sụp mí………………………………………………………………………… 12
1.2.1. Sụp mí m sinh ………………………………………………………………….. 13
1.2.2. Sụp mí mắc phải ………………………………………………………………….. 19
1.3. Đi u tr phẫu thuật sụp mí…………………………………………………………… 24
1.3.1. Nguyên tắc trọng yếu……………………………………………………………. 24
1.3.2. Kỹ thuật………………………………………………………………………………. 26
1.4. Giải phẫu cân cơ thái dương và kỹ thuật treo mí trên …………………….. 26
1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước……………………………………. 34
1.5.1. Nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………….. 34
1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam………………………………………….. 39
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 45
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 45
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………… 45
2.1.2. Tiêu chu n chọn mẫu…………………………………………………………… 45
2.1.3. Tiêu chu n loại trừ………………………………………………………………. 45
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 45
2.2.2. Cỡ mẫu……………………………………………………………………………….. 46
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………… 46
2.2.4. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………. 47
2.2.5. Khám trước phẫu thuật …………………………………………………………. 48
2.3. Thu thập dữ liệu ………………………………………………………………………… 53
2.3.1. iến số n n………………………………………………………………………….. 53
2.3.2. Nhóm iến số trước và sau phẫu thuật ……………………………………. 54
2.3.3. Nhóm iến số trong phẫu thuật………………………………………………. 54
2.3.4. iến số liên quan hiệu quả đi u tr …………………………………………. 55
2.3.5. Biến số liên quan tính an toàn iến chứng …………………………….. 57
2.4. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu………………………………………… 57
Chƣơng 3 KẾT QUẢ…………………………………………………………………………. 58
3.1. Đặc điểm phân ố v tuổi và giới tính………………………………………….. 58
3.1.1. Phân ố ệnh nhân theo tuổi trong nghiên cứu ………………………… 58
3.1.2. Phân ố ệnh nhân theo giới………………………………………………….. 59
3.2. Nguyên nhân sụp mi ………………………………………………………………….. 60
3.3. Mức độ sụp mi, chức năng cân cơ nâng mi và chỉ số MRD trước phẫu
thuật ……………………………………………………………………………………………… 61
3.3.1. Độ sụp mi……………………………………………………………………………. 61
3.3.2. Chức năng cơ nâng mi ………………………………………………………….. 61
3.3.3. Mối liên quan giữa chức năng cơ nâng mi với các mức độ sụp mi 62
3.3.4. Phân ố MRD của ệnh nhân trước mổ ………………………………….. 64
3.4. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………….. 65
3.4.1. Thời gian phẫu thuật trung ình …………………………………………….. 65
3.4.2. Chi u dài và chi u rộng vạt cân cơ thái dương ………………………… 65
3.4.3. Chỉ số sụp mi MRD và tình trạng cải thiện sụp mi sau mổ………… 66
3.4.4. Chi u cao khe mí sau mổ………………………………………………………. 70
3.4.5. Kết quả v mặt th m mỹ ……………………………………………………….. 71
3.4.6. Các iến chứng sau mổ…………………………………………………………. 72
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 74
4.1. Đặc điểm phân ố v tuổi và giới tính………………………………………….. 74
4.1.1. Đặc điểm phân ố v tuổi ……………………………………………………… 74
4.1.2. Đặc điểm phân ố giới tính……………………………………………………. 75
4.1.3. Đặc điểm v nguyên nhân sụp mi…………………………………………… 76
4.1.4. Đặc điểm v mức độ sụp mi, chức năng cơ nâng mi và mối tương
quan giữa chức năng cơ và mức độ sụp mi ………………………………………. 76
4.2. Kết quả phẫu thuật …………………………………………………………………….. 78
4.2.1. Thời gian phẫu thuật …………………………………………………………….. 78
4.2.2. àn luận v kích thước vạt cân cơ thái dương, kỹ thuật mổ và hiệu
ứng véc tơ lực sau mổ ……………………………………………………………………. 78
4.2.3. àn luận v chỉ số sụp mi MRD và tình trạng cải thiện sụp mi sau
mổ……………………………………………………………………………………………….. 79
4.2.4. àn luận kết quả nâng mí v mặt giải phẫu……………………………… 82
4.2.5. àn luận kết quả phẫu thuật v mặt th m mỹ…………………………… 84
4.2.6. Kết quả sau mổ v mặt th m mỹ ……………………………………………. 86
4.2.7. Phân tích các iến chứng sau mổ……………………………………………. 87
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 89
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 91
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
ảng 1.1: So sánh đặc điểm lâm sàng 2 loại sụp mí m sinh ………………….. 18
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới. ………………………………………………… 59
Bảng 3.2. Phân bố độ sụp mi. ………………………………………………………………. 61
Bảng 3.3. Phân bố chức năng cơ nâng mi………………………………………………. 61
.
.
i
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Hình thể ngoài mi mắt…………………………………………………………….. 6
Hình 1.2: Mi trên………………………………………………………………………………….. 8
Hình 1.3: Cơ nâng mi trên……………………………………………………………………. 10
Hình 1.4. Cơ vòng mi và các cơ liên quan……………………………………………… 11
Hình 1.5: Sụp mí m sinh…………………………………………………………………… 14
Hình 1.6: Sụp mí m sinh đơn thu n 1 mắt ………………………………………….. 14
Hình 1.7: Sụp mí m sinh đơn thu n 2 mắt với liệt cơ trực trên MP ………. 15
Hình 1.8: Hội chứng hẹp khe mí…………………………………………………………… 15
Hình 1.9: Hiện tượng Marcus-Gunn ……………………………………………………… 16
Hình 1.10: Hình ảnh mô học của cơ nâng mí thiếu sợi cơ vân trong sụp mí
b m sinh nặng ……………………………………………………………………… 17
Hình 1.11: Sụp mí do u sợi th n kinh đám rối………………………………………… 18
Hình 1.12: Sụp 2 mí do liệt cơ vận nhãn tu n tiến mạn tính …………………….. 20
Hình 1.13: Sụp mí mắc phải do cân cơ ………………………………………………….. 20
Hình 1.14: iệt TKIII với tái sinh lệch hướng………………………………………… 22
Hình 1.15: Hội chứng Horner ở mắc phải………………………………………………. 22
Hình 1.16: Sụp mí trong ệnh nhược cơ k m u tuyến ức …………………………. 23
Hình 1.17: Sụp mí cơ học do u ao th n kinh…………………………………………. 23
Hình 1.18: Sụp mí cơ học do u sợi th n kinh đám rối ……………………………… 24
Hình 1.19: Sụp mí cơ học viêm kết mạc m a xuân …………………………………. 24
Hình 1.20: Các thì lấy cân cơ thái dương. ……………………………………………… 28
Hình 1.21: Các ước phẫu thuật……………………………………………………………. 3