Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da
Luận án Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da.Sỏi niệu là bệnh phổ biến trên thế giới, chiếm 1% đến 15% dân số. Tại các nước phát triển bệnh đứng hàng thứ ba trong các bệnh tiết niệu (sau nhiễm khuẩn đường tiết niệu và bệnh của tiền liệt tuyến), thường gặp ở lứa tuổi từ 30 tuổi đến 69 tuổi ở nam giới và từ 50 tuổi đến 79 tuổi ở nữ giới, nam gấp 1,7 đến 1,3 lần nữ [66]. Tại Việt Nam, số bệnh nhân đến điều trị sỏi niệu tại các khoa tiết niệu luôn chiếm hàng đầu trong các bệnh lý đường tiết niệu [10], [5].
Cho đến nay điều trị sỏi thận vẫn còn là một thử thách lớn đối các bác sĩ niệu khoa, đặc biệt là các trường hợp sỏi phức tạp, nhiều trường hợp phải cắt bỏ thận, và 20% sỏi tái phát dẫn đến suy thận [55]. Việc điều trị gặp nhiều khó khăn, không chỉ do hình dạng và kích thước lớn của sỏi, mà còn do các biến chứng do sỏi gây ra như nhiễm khuẩn đường tiết niệu, suy giảm chức năng thận. Những năm đầu 1970, bác sĩ lâm sàng tin rằng điều trị bảo tồn vẫn tốt hơn là can thiệp phẫu thuật vì sỏi, mặc dù có kích thước lớn nhưng ít gây triệu chứng lâm sàng, nếu có, các triệu chứng bế tắc hay nhiễm khuẩn có thể điều trị nội khoa. Mặt khác, can thiệp phẫu thuật rất khó khăn để lấy hết sỏi, sỏi hay tái phát, tai biến, biến chứng nặng nề đôi khi phải cắt bỏ thận. Tuy nhiên các nghiên cứu lâm sàng sau này cùng với sự hiểu biết rõ hơn về bệnh học tự nhiên của sỏi đã cho thấy sỏi thận nếu không điều trị có nguy cơ phải cắt thận đến 50% các trường hợp. Đặc biệt nhiều trường hợp sỏi có kích thước lớn phân nhánh vào các đài thận gây bế tắc, nhiễm khuẩn tái đi tái lại, phá hủy dần chức năng thận dẫn đến suy thận xảy ra trên 28% đến 36% trường hợp và tỉ lệ tử vong đến 30% nếu điều trị nội khoa [55], [69]. Mục tiêu điều trị sỏi thận là lấy sạch sỏi với tai biến, biến chứng thấp. Cho đến những năm đầu 1980, phẫu thuật mở là phương pháp điều trị chủ yếu của sỏi thận. Ngày nay, sự phát triển rộng rãi của các phương tiện kỹ thuật hình ảnh và dụng cụ nội soi đã đem lại nhiều thay đổi trong điều trị sỏi thận. Tại các nước phát triển, các phương pháp điều trị ít xâm hại dần thay thế phẫu thuật mở và phẫu thuật mở chỉ còn được thực hiện trong 1,5% đến 4% các trường hợp [16],[67],[96].
Việc sử dụng rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh giúp phát hiện sớm các trường hợp sỏi thận và bệnh được điều trị sớm khi kích thước sỏi chưa to và chưa gây biến chứng. Trên thực tế lâm sàng tại Việt Nam, một số lượng đáng kể bệnh nhân đến có sỏi thận phức tạp hơn với kích thước lớn, nhiều trường hợp đã ảnh hưởng đến chức năng thận. Do đó sỏi thận phức tạp phải được điều trị tích cực nhằm:
-Lấy sạch sỏi.
-Giải phóng bế tắc, loại bỏ nguy cơ nhiễm khuẩn.
-Bảo toàn và cải thiện chức năng thận.
Kể từ khi Fernstrom và Johansson lấy sỏi thận qua đường mở thận ra da vào năm 1976 [55], phương pháp lấy sỏi thận qua da ngày càng phát triển và được sử dụng rộng rãi. Cho đến nay, lợi điểm của lấy sỏi thận qua da so với phẫu thuật mở là rõ ràng với kết quả sạch sỏi tốt hơn; ít tai biến, biến chứng hơn; thời gian mổ, thời gian nằm viện ngắn và người bệnh sớm trở lại làm việc [18]. Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tiết niệu Thế giới [18], Hiệp hội Tiết niệu Hoa Kỳ [68] và Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu [96], lấy sỏi thận qua da là lựa chọn điều trị đầu tiên đối với các trường hợp sỏi thận san hô và sỏi thận phức tạp. Tuy nhiên, lấy sỏi thận qua da các trường hợp sỏi phức tạp là một phương pháp khó và phức tạp vì:
-Nguy cơ chảy máu trong và sau mổ.
-Sỏi riêng rẽ trong các đài thận khác nhau nên khó khăn để lấy hết sỏi.
– Nguy cơ ảnh hưởng đến chức năng thận khi tạo đường hầm làm tổn thương chủ mô thận và các mạch máu trong thận.
Tại Việt Nam, phương pháp lấy sỏi thận qua da đã được thực hiện tại nhiều bệnh viện có chuyên khoa tiết niệu nhưng chủ yếu trên các trường hợp sỏi đơn giản và có kích thước không lớn. Đối với sỏi thận phức tạp, phẫu thuật mở vẫn còn chiếm một vai trò lớn. Việc đánh giá hiệu quả và tai biến, biến chứng của phương pháp lấy sỏi thận qua da trên các trường hợp sỏi thận phức tạp chưa được đi sâu nghiên cứu. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá hiệu quả phương pháp lấy sỏi thận phức tạp qua da”.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đối với sỏi phức tạp, tỉ lệ thành công của phương pháp lấy sỏi thận qua da là bao nhiêu?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1.Xây dựng quy trình kỹ thuật tạo đường hầm vào thận.
2.Xác định tỉ lệ lấy sạch sỏi phức tạp bằng phương pháp lấy sỏi thận qua da.
3.Đánh giá tính an toàn và hậu quả ngoại ý của phương pháp lấy sỏi thận qua da qua các yếu tố mất máu, thay đổi chức năng thận, các tai biến, biến chứng.
1.Võ Phước Khương (2015), “Lấy sỏi qua da với kỹ thuật chọc dò vào thận đơn giản”, Y học Thực hành, tập 964, số 5, tr. 6-9.
2.Võ Phước Khương (2015), “Lấy sỏi qua da trong điều trị sỏi thận phức tạp”, Y học Thực hành, tập 965, số 5, tr. 56-59.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1.Nguyễn Vũ Khải Ca, Hoàng Long, Đỗ Trường Thành và cs (2010),
“Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp tán sỏi qua da tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 đến năm 2009”, Y Học Việt Nam, Tập 375, tr. 230-234.
2.Trương Văn Cấn, Phạm Ngọc Hùng, Nguyễn Khoa Hùng và cs (2010),
“Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da tại Bệnh viện trung ương Huế”, Y Học Việt Nam, Tập 375, tr. 441-446.
3.Trương Văn Cấn, Phạm Ngọc Hùng, Nguyễn Khoa Hùng và cs (2011),
“Đánh giá kết quả điều trị sỏi thận bằng phẫu thuật nội soi lấy sỏi qua da trên thận đã phẫu thuật mở”, Y Học Thực hành, Số 769 + 770, tr. 182-189.
4.Vũ Lê Chuyên (1998), “Kinh nghiệm phá sỏi ngoài cơ thể tại bệnh viện
Bình Dân trong 6 năm (1990-1996)”, Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, tr. 270-276.
5.Đàm Văn Cương và CS (2013), “Nghiên cứu mô hình bệnh niệu sinh dục
tại bệnh viện Đa khoa trung ương Cần thơ”, Tạp chí Y học thực hành, số 769+770: tr. 49-54.
6.Nguyễn Việt Cường, Nguyễn Thành Đức, Trương Văn Thuận và cs
(2012), “Kết quả điều trị sỏi thận bằng phương pháp lấy sỏi qua da tại bệnh viện 175”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề thận niệu, Tập 16 (Phụ bản số 3), tr. 398-401.
7.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2011), Lấy sỏi thận qua da: tình hình hiện
tại, Sinh hoạt chuyên môn bệnh viện Bình Dân chiều thứ hai ngày 21/2/2011.
8.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Lê Hoàng Anh (2014), “Tán sỏi thận
qua da: đường vào đài trên và đài giữa thận với kỹ thuật nong đường hầm biến đổi”, Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề thận niệu, Tập 18 (Phụ bản của số 4), tr. 102-110.
9.Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Trần Thanh Nhân, Lê Anh Tuấn và cs (2011),
“Tán sỏi thận qua da trong sỏi thận san hô”, Y Học thực hành, số 769+ 770, Hội nghị Tiết niệu – Thận học & Tập huấn Tiểu không tự chủ, tr. 168-177.
10.Nguyễn Kỳ và CS (1993), “Tình hình điều trị phẫu thuật sỏi tiết niệu tại
bệnh viện Việt Đức trong 10 năm (1982-1991)”. Hội thảo về dịch tể sỏi tiết niệu ở Việt Nam.
11.Lê Sỹ Trung, Barbe YP, Bire J và cs (2012), “Nội soi thận qua da điều trị
sỏi san hô: 10 năm kinh nghiêm của bệnh viện Việt – Pháp Hà Nội”, Y Học TP. Hồ Chí Minh, Chuyên đề thận niệu, Tập 16 (Phụ bản số 3), tr. 249-254.
12.Vĩnh Tuấn, Phan Văn Hoàng, Nguyễn Ngọc Châu và cs (2010), “So sánh
vai trò của lấy sỏi bể thận qua nội soi sau phúc mạc và lấy sỏi qua da”, Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề thận niệu, Tập 14 (Phụ bản của số 1), tr. 343-353.
13.Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp, Vũ Lê Chuyên và cs (2004), “Tình hình
lấy sỏi thận và niệu quản qua da cho 398 bệnh nhân”, Y học TP. Hồ Chí Minh, Số đặc biệt Hội Nghị KHKT bệnh viện Bình Dân, phụ bản của Tập 8(1), tr. 237-242.
14.Nguyễn Tuấn Vinh, Vũ Văn Ty, Nguyễn Văn Hiệp và cs (2000), Lấy sạn
thận qua nội soi qua da, Hội nghị ngoại khoa quốc gia Việt Nam lần thứ 11, tr. 140.
15.Nguyễn Đình Xướng (2008), Phân tích hiệu quả và các biến chứng của
phương pháp lấy sỏi thận qua da, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Đối chiếu thuật ngữ Việt – Anh và Việt – Pháp Danh mục các bảng, biểu đồ, hình
MỞ ĐẦU1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU4
1.1.Cơ sở giải phẫu học trong phẫu thuật thận qua da4
1.2.Sỏi thận phức tạp14
1.3.Phương pháp điều trị18
1.4.Lấy sỏi thận qua da22
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước39
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU43
2.1.Thiết kế nghiên cứu43
2.2.Đối tượng nghiên cứu43
2.3.Cỡ mẫu45
2.4.Phương pháp chọn mẫu45
2.5.Phương pháp thu thập số liệu45
2.6.Biến số nghiên cứu60
2.7.Sơ đồ tóm tắt64
2.8.Xử lý số liệu
Chương 3. KẾT QUẢ66
3.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu66
3.2.Đặc điểm về sỏi70
3.3.Lâm sàng và cận lâm sàng72
3.4.Kỹ thuật chọc dò vào thận73
3.5.Kết quả can thiệp78
Chương 4. BÀN LUẬN88
4.1.Đặc điểm mẫu nghiên cứu88
4.2.Sỏi thận phức tạp89
4.3.Lấy sỏi thận qua da95
KẾT LUẬN129
KIẾN NGHỊ131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
1: Bệnh án nghiên cứu
2: Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
3: Danh sách bệnh nhân
4: Chấp thuận của Hội đồng đạo đức
5: DVD trình tự kỹ thuật
Bảng 1.1. Phân loại sỏi san hô của Mishra15
Bảng 1.2. Phân độ theo điểm số S.T.O.N.E16
Bảng 1.3. Mức độ phức tạp của sỏi theo điểm số S.T.O.N.E16
Bảng 1.4. Tỉ lệ biến chứng nặng của các báo cáo27
Bảng 1.5. Phân độ các biến chứng của phẫu thuật29
Bảng 3.1. Đặc điểm tiền căn nhóm bệnh nhân nghiên cứu69
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng72
Bảng 3.3. So sánh thời gian chọc dò và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm75
Bảng 3.4. So sánh thời gian mổ và mức độ giảm Hb giữa 2 nhóm77
Bảng 3.5. Kết quả can thiệp78
Bảng 3.6. Kết quả sạch sỏi79
Bảng 3.7. Các biến chứng80
Bảng 3.8. Phân loại biến chứng theo Dindo-Clavien81
Bảng 3.9. Liên quan giữa chảy máu và ứ nước thận82
Bảng 3.10. Kết quả cấy nước tiểu82
Bảng 3.11. Kết quả cấy nước tiểu của 4 trường hợp sốt hậu phẫu83
Bảng 3.12. Liên quan giữa kết quả cấy nước tiểu và sốt hậu phẫu83
Bảng 3.13. Kết quả xạ hình thận trước và sau mổ của thận can thiệp85
Bảng 4.1. Tỉ lệ sạch sỏi của các báo cáo100
Bảng 4.2. Tỉ lệ truyền máu trong các báo cáo115
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo phái của bệnh nhân66
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo tuổi bệnh nhân67
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo tuổi ở nam giới68
Biểu đồ 3.4. Phân bố theo tuổi ở nữ giới68
Biểu đồ 3.5. Phân bố phẫu thuật theo bên bị sỏi70
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo dạng sỏi71
Biểu đồ 3.7. Phân bố theo mức độ ứ nước thận72
Biểu đồ 3.8. Phân bố về thời gian chọc dò74
Biểu đồ 3.9. Phân bố về vị trí chọc dò76
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian mổ86
Hình 1.1.Vị trí thận5
Hình 1.2.Tương quan đài thận với xương sườn 126
Hình 1.3.Tổn thương lách, màng phổi7
Hình 1.4.Liên quan thận với màng phổi, đại tràng, gan lách7
Hình 1.5.Tổn thương nhánh ĐM thùy trước thận trái9
Hình 1.6.ĐM cấp máu đài thận trên9
Hình 1.7.ĐM thùy giữa đi ngang bể thận9
Hình 1.8.Các nhánh cung cấp máu cho thận (nhìn từ phía sau thận phải)10
Hình 1.9.Liên quan nhánh11
Hình 1.10.Đường vào thận từ đài dưới12
Hình 1.11.Kim chọc dò vào đài dưới sau12
Hình 1.12.Trục đài bể thận từ đài trên xuống12
Hình 1.13.Trục đài thận13
Hình 1.14.Các đài thận13
Hình 1.15.Phân độ theo điểm số của Guy15
Hình 1.16.Dạng sỏi theo theo điểm số S.T.O.N.E17
Hình 1.17.Các dạng sỏi theo Rassweiler18
Hình 1.18.Tạo mới cổ đài34
Hình 1.19.Cắt mở bể thận xuôi dòng35
Hình 1.20.Cắt xẻ khúc nối ở thành bên35
Hình 1.21.Kỹ thuật “Mắt bò”36
Hình 1.22.Kỹ thuật “3 góc”36
Hình 1.23.Vị trí đâm kim trên da37
Hình 1.24. Đường chọc dò đơn giản38
Hình 1.25. Tương quan giữa đầu kim và đài thận39
Hình 1.26. Kỹ thuật chọc dò và tạo đường hầm biến đổi “mini-lumbotomy” 41
Hình 1.27. Chọc dò đài thận trên41
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân48
Hình 2.2. Kỹ thuật chọc dò vào đài thận51
Hình 2.3. Tạo đường hầm51
Hình 2.4. Tán và gắp sỏi52
Hình 2.5. Bơm rửa đài bể thận53
Hình 2.6. Hai đường hầm53
Hình 2.7. Đường hầm kéo dài54
Hình 2.8. Dao đốt điện54
Hình 2.9. Hẹp khúc nối bể thận-niệu quản55
Hình 2.10. Dẫn lưu sau mổ55
Hình 4.1. Sỏi san hô93
Hình 4.2. Sỏi lớn 93
Hình 4.3. Sỏi trong túi thừa94
Hình 4.4. Sỏi đài dưới có hẹp cổ đài94
Hình 4.5. Góc gấp giữa trục đài trên và trục đài dưới103
Hình 4.6. Vị trí sỏi ở đài trên và giữa104
Hình 4.7. Các đường vào đài trên105
Hình 4.8. Nhiều đường hầm chung một điểm vào105
Hy vọng sẽ giúp ích cho các bạn, cũng như mở ra con đường nghiên cứu, tiếp cận được luồng thông tin hữu ích và chính xác nhất