ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN THỦ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN THỦ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY.Rối loạn chức năng nút xoang là một bệnh lý của tuổi già, lần đầu tiên đƣợc mô tả với đầy đủ triệu chứng lâm sàng là vào năm 1968 [66], mặc dù trƣớc đó Wenckebach đã có những báo cáo sơ bộ về các dạng điện tim của bệnh lý này vào những năm 1923. Dữ liệu thu thập đƣợc từ 28 NC lớn nhỏ khác nhau ở những NB đƣợc tạo nhịp nhĩ để điều trị suy nút xoang cho thấy tỷ lệ tiến triển hằng năm đến blốc nhĩ thất hoàn toàn vào khoảng 0,6% (dao động 0% đến 4,5%) và tỷ lệ lƣu hành là khoảng 2,1% (dao động 0% đến 11,9%) [125]. Tất cả các thể blốc nhĩ thất gần nhƣ thƣờng gặp nhất ở nhóm dân số ngƣời trên 70 tuổi. Blốc tim hoàn toàn, tính riêng ở Hoa Kỳ, tỷ lệ này khoảng 0,02% và trên toàn thế giới vào khoảng 0,04%. Tỷ lệ bệnh lý nhịp chậm tăng dần theo tuổi do sự lão hóa, đồng thời do tỷ lệ thiếu máu cơ tim cũng tăng dần theo độ tuổi [96]. Điển hình sẽ xuất hiện và đƣợc chẩn đoán vào khoảng độ thập niên thứ 7 hay thứ 8 trong chu kỳ sống của mỗi ngƣời và đó cũng là độ tuổi trung bình đặt máy trong nhiều NC trên bệnh lý này [101], [102].
Tạo nhịp tim vĩnh viễn ban đầu đƣợc chỉ định điều trị các cơn ngất kiểu Adams Stokes do blốc tim hoàn toàn. Hiện tại, chỉ định đƣợc mở rộng cho NB bị suy nút xoang và một vài thể ngất do phản xạ. Kể từ ca đặt máy tạo nhịp viễn đầu tiên đƣợc tiến hành năm 1952, đến nay theo nhiều dữ liệu cho thấy số lƣợng NB đƣợc đặt máy trên thế giới mỗi năm ƣớc tính khoảng 1.250.000 máy tạo nhịp, 410.000 máy phá rung và tăng dần qua từng năm với tốc độ 5% [39], [140].

Biến chứng liên quan đặt máy có thể xuất phát từ ekip thủ thuật, hệ thống phần mềm – phần cứng hỗ trợ thậm chí cả máy và dây điện cực. Nhƣ hiện tƣợng mất dẫn, mất nhận cảm hay quá nhạy cảm cho đến các biến chứng loạn nhịp tim do máy [12], [23], [49], [50]. Tỷ lệ đặt máy càng nhiều đồng nghĩa với việc ngày càng gia tăng các biến chứng liên quan đến thủ thuật này và đặc biệt là biến chứng nhiễm trùng máy cũng tăng theo. Trên lâm sàng nhiễm trùng máy tạo nhịp đƣợc phân loại thành các mức độ từ nhiễm trùng túi máy đơn độc, nhiễm trùng huyết cho đến viêm nội tâm mạc nhiễm trùng liên quan máy và dây dẫn. Nhiễm trùng túi máy đơn độc .là phổ biến nhất, tỷ lệ có thể lên đến một nửa số ca đặt máy [39], [134]. Nhiễm trùng máy thƣờng buộc phải xử trí rút bỏ hệ thống tạo nhịp dao động từ 8% cho đến 46% tùy mức độ [42]. Nhiễm trùng liên quan đến máy tạo nhịp ngày nay đã trở thành gánh nặng thật sự cho chăm sóc y tế đối với những NB đƣợc đặt máy và cả hệ thống y khoa. Vì nó liên quan mạnh với gánh nặng thƣơng tật và cả tỷ lệ tử vong, cũng nhƣ là chi phí điều trị và thời gian nằm viện [52], [140], [143].
Tại Việt Nam, kể từ khi ca đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn lần đầu đƣợc triển khai vào năm 1973 do Đặng Hanh Đệ, Vũ Văn Đính và Trần Đỗ Trinh tiến hành đến này đã có hàng nghìn NB đƣợc điều trị bằng PP này. Song song với đó là hàng loạt các NC của các tác giả trong nƣớc đƣợc báo cáo nhƣ Phạm Hữu Văn [13], Tạ Tiến Phƣớc [16], Nguyễn Tri Thức [11],… nhƣng nhìn chung chủ yếu tập trung vào các khía cạnh về kỹ thuật và đánh giá chuyên sâu về chức năng máy tạo nhịp cũng nhƣ chƣa có nhiều NC khảo sát đặc biệt dành cho nhóm NB cao tuổi, vì đây là nhóm dân số nhạy cảm với thủ thuật từ các vấn đề ngoài chuyên môn (tâm thần, xã hội,..) cho đến các yếu tố chuyên môn (độ hiệu quả, nguy cơ thủ thuật, tiên lƣợng dài hạn,…). Với một bức tranh muôn màu về điều trị tạo nhịp tim vĩnh viễn trên nhóm dân số ngƣời cao tuổi còn nhiều bàn cãi. Vì vậy chúng tôi quyết định tiến hành nghiên cứu: “ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN THỦ THUẬT ĐẶT MÁY TẠO NHỊP TIM VĨNH VIỄN Ở NGƯỜI BỆNH CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY”.
Nhằm trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu ngƣời bệnh cao tuổi đƣợc đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn để điều trị các bệnh lý rối loạn nhịp chậm có:
1. Đặc điểm chung (dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng) của dân số ngƣời cao tuổi đƣợc đặt máy tạo nhịp nhƣ thế nào? Các đặc điểm liên quan đến thủ thuật đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn ra sao?
2. Tỷ lệ thành công thủ thuật và an toàn thủ thuật trong giai đoạn nằm viện là bao nhiêu? Các yếu tố nào tiên đoán biến chứng sớm trong thời gian nằm viện?
3. Hiệu quả của thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim là bao nhiêu? Đƣợc đánh giá bằng công cụ nào? Giá trị tiên lƣợng nhƣ thế nào?
.MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT

Xác định các đặc điểm liên quan đến thủ thuật, đánh giá tính hiệu quả và an toàn của thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn ở ngƣời bệnh cao tuổi tại Bệnh viện Chợ Rẫy.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU CỤ THỂ
1. Khảo sát các đặc điểm của dân số nghiên cứu (đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng) và các đặc điểm liên quan thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn.
2. Khảo sát tỷ lệ thành công thủ thuật, biến chứng sớm nội viện và mô hình tiên đoán biến chứng sớm nội viện.
3. Khảo sát tỷ lệ tái nhập viện, tử vong trong vòng 12 tuần sau đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn và mô hình tiên đoán tử vong.
4. Đánh giá thay đổi điểm chất lƣợng cuộc sống bằng thang điểm SF – 36 và tỷ lệ cải thiện một phân độ SF – 36 sau 12 tuần đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………………………..i
MỤC LỤC………………………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC BẢNG……………………………………………………………………………………………v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ………………………………………………………………………………………vi
DANH MỤC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………………………………vii
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………………………..vii
DANH MỤC PHƢƠNG TRÌNH…………………………………………………………………………vii
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT …………………………………………………………………….viii
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU TỔNG QUÁT ……………………………………………………………3
1. CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..4
1.1. Các khái niệm cơ bản…………………………………………………………………………………….4
1.1.1. Chức năng máy tạo nhịp vĩnh viễn ……………………………………………………………….4
1.1.2. Mã hiệu máy tạo nhịp vĩnh viễn……………………………………………………………………4
1.1.3. Cấu tạo và các thành phần của máy tạo nhịp vĩnh viễn ……………………………………4
1.1.4. Các phƣơng thức tạo nhịp ……………………………………………………………………………7
1.1.5. Các thông số máy tạo nhịp và dây điện cực……………………………………………………7
1.2. Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn ………………………………………………………………………8
1.3. Quy trình kỹ thuật đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn …………………………………………….9
1.3.1. Chuẩn bị ……………………………………………………………………………………………………9
1.3.2. Quy trình kỹ thuật ………………………………………………………………………………………9
1.3.3. Lựa chọn phƣơng thức tạo nhịp …………………………………………………………………15
1.4. An toàn thủ thuật…………………………………………………………………………………………15
1.4.1. Các biến chứng sớm và muộn sau đặt máy…………………………………………………..15
1.4.2. Nhiễm trùng liên quan máy tạo nhịp vĩnh viễn……………………………………………..17
1.4.3. Lƣợc qua các nghiên cứu …………………………………………………………………………..19
1.5. Hiệu quả thủ thuật ……………………………………………………………………………………….22
1.5.1. Dựa trên tiêu chí tỷ lệ tử vong, tái nhập viện và biến cố tim mạch ………………….22
.1.5.2. Dựa trên tiêu chí đánh giá chất lƣợng cuộc sống…………………………………………..25
2. CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………..28
2.1. Thiết kế nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu ……………………………………………………..28
2.1.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………………..28
2.1.2. Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu liên tục, không xác suất. ……………………………….28
2.2. Đối tƣợng, địa điểm và thời gian nghiên cứu ………………………………………………….28
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ………………………………………………………………………………..28
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn vào …………………………………………………………………………………28
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………………………28
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu và thời gian nghiên cứu ………………………………………………29
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu………………………………………………………………………………29
2.3.1. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………………………………29
2.3.2. Cách thức tiến hành…………………………………………………………………………………..29
2.3.3. Biến số và định nghĩa biến số …………………………………………………………………….33
2.3.4. Phƣơng pháp quản lý và phân tích số liệu ……………………………………………………36
2.4. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………………………….37
3. CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….38
3.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm liên quan thủ thuật đặt máy……………….38
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu…………………………………………………………38
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng dân số nghiên cứu …………………………………………………..41
3.1.3. Đặc điểm liên quan thủ thuật đặt máy………………………………………………………….43
3.2. An toàn thủ thuật…………………………………………………………………………………………50
3.2.1. Tỷ lệ thành công thủ thuật và biến chứng sớm nội viện …………………………………50
3.2.2. Mô hình tiên đoán biến chứng sớm nội viện…………………………………………………51
3.3. Hiệu quả thủ thuật ……………………………………………………………………………………….53
3.3.1. Tái nhập viện và tử vong sau thủ thuật đặt máy ……………………………………………53
3.3.2. Điểm chất lƣợng cuộc sống SF – 36 ……………………………………………………………56
3.3.3. Mô hình tiên đoán cải thiện một phân độ SF – 36 tổng sau 12 tuần đặt máy…….57
4. CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………………………………………59
.4.1. Đặc điểm dân số nghiên cứu và đặc điểm liên quan thủ thuật đặt máy……………….59
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu…………………………………………………………59
4.1.2. Đặc điểm liên quan thủ thuật đặt máy………………………………………………………….65
4.1.2.1. Can thiệp đặt máy tạm thời trƣớc đặt máy…………………………………………………65
4.1.2.2. Vị trí điện cực nhĩ phải……………………………………………………………………………66
4.1.2.3. Về vị trí túi máy …………………………………………………………………………………….69
4.1.2.4. Dây điện cực thất phải…………………………………………………………………………….69
4.2. An toàn thủ thuật…………………………………………………………………………………………71
4.2.1. Thành công thủ thuật…………………………………………………………………………………71
4.2.2. Biến chứng thủ thuật …………………………………………………………………………………71
4.2.3. Phƣơng trình hồi quy xác suất biến cố biến chứng sớm nội viện …………………….75
4.3. Hiệu quả thủ thuật ……………………………………………………………………………………….76
4.3.1. Tái nhập viện và tử vong sau thủ thuật đặt máy ……………………………………………76
4.3.2. Chất lƣợng cuộc sống………………………………………………………………………………..77
HẠN CHẾ ………………………………………………………………………………………………………..79
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………………………………80
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………………………..81
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………………A
Tiếng Việt………………………………………………………………………………………………………….A
Tiếng Anh…………………………………………………………………………………………………………. C
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………………….Q
Phụ lục 1: Phiếu thu thập thông tin ……………………………………………………………………….Q
Phụ lục 2: Chỉ định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn ………………………………………………..V
Phụ lục 3: Cách cho điểm SF – 36 …………………………………………………………………….. AA
Phụ lục 4: Mã hiệu máy tạo nhịp tim vĩnh viễn…………………………………………………… HH
Phụ lục 5: Lựa chọn phƣơng thức tạo nhịp (Bệnh viện Đại học Basel) ……………………..JJ
Phụ lục 6: Đánh giá bệnh đồng mắc ………………………………………………………………….. KK
Phụ lục 7: Danh sách ngƣời bệnh tham gia nghiên cứu………………………………………… NN
.DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh giữa vị trí đặt máy dƣới da và trong cơ………………………………………15
Bảng 1.2. Liệt kê các biến chứng sớm sau đặt máy………………………………………………..15
Bảng 1.3. Liệt kê các biến chứng muộn sau đặt máy………………………………………………15
Bảng 2.1. Tóm tắt nghiên cứu tham khảo trong ƣớc lƣợng cỡ mẫu nghiên cứu …………29
Bảng 3.1. Tần suất phân bổ theo giới tính …………………………………………………………….38
Bảng 3.2. Tần suất phân bổ theo nhóm tuổi…………………………………………………………..38
Bảng 3.3. Tỷ lệ các bệnh đồng mắc theo phân nhóm giới tính…………………………………39
Bảng 3.4. Tần suất phân bổ theo nhóm chỉ định…………………………………………………….40
Bảng 3.5. Tỷ lệ các loại chỉ định theo phân nhóm tuổi …………………………………………..40
Bảng 3.6. Thống kê mô tả các đặc điểm nhân trắc và sinh hiệu……………………………….41
Bảng 3.7. Thống kê mô tả các đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………41
Bảng 3.8. Tỷ lệ can thiệp nhịp chậm giữa các nhóm chỉ định theo tần số tim ……………45
Bảng 3.9. Tƣơng quan giữa chỉ định, mạch với điều trị nhịp chậm cấp cứu………………45
Bảng 3.10. Biến đổi thông số tạo nhịp nhĩ phải theo thời gian…………………………………46
Bảng 3.11. Biến đổi thông số tạo nhịp thất phải theo thời gian………………………………..47
Bảng 3.12. Đặc điểm thủ thuật đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn ……………………………….49
Bảng 3.13. Khác biệt đặc điểm thủ thuật giữa các nhóm máy………………………………….49
Bảng 3.14. Khác biệt đặc điểm thủ thuật theo yếu tố bơm cản quang……………………….49
Bảng 3.15. Điểm chất lƣợng cuộc sống tổng, thể chất, tinh thần theo thời gian ………..56
Bảng 3.16. Diện tích dƣới đƣờng cong mô hình tiên đoán cải thiện phân độ SF – 36…57
Bảng 3.17. Giá trị của mô hình tiên đoán cải thiện phân độ SF – 36 ………………………..58
Bảng 3.18. Diện tích dƣới đƣờng cong các mô hình tiên đoán tử vong …………………….54
Bảng 3.19. Giá trị của các mô hình tiên đoán tử vong…………………………………………….54
Bảng 3.20. Phân nhóm điểm SF – 36 trƣớc đặt máy theo ngƣỡng cắt ………………………55
Bảng 3.21. Yếu tố tác động đến kết cục biến chứng sớm nội viện và tỷ suất chênh……50
Bảng 3.22. Diện tích dƣới đƣờng cong mô hình tiên đoán biến chứng sớm ………………52
Bảng 3.23. Giá trị của mô hình tiên đoán biến chứng sớm nội viện………………………….53
Bảng 4.1. Tổng hợp nghiên cứu về tỷ lệ giới tính và độ tuổi trung bình……………………59
.Bảng 4.2. Tổng hợp nghiên cứu đánh giá bệnh đồng mắc……………………………………….62
Bảng 4.3. Tổng hợp nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ các loại chỉ định đặt máy ………………64
Bảng 4.4. Tổng hợp nghiên cứu báo cáo ngƣỡng kích thích nhĩ phải ……………………….68
Bảng 4.5. Tỷ lệ vị trí tạo túi máy …………………………………………………………………………69
Bảng 4.6. Tỷ lệ các vị trí đặt điện cực thất phải …………………………………………………….69
Bảng 4.7. Thông số tạo nhịp phân bổ theo vị trí điện cực thất phải ………………………….70
Bảng 4.8. Tổng hợp nghiên cứu báo cáo biến chứng thủ thuật đặt máy…………………….71
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ phân bổ theo giới và nhóm tuổi…………………………………………………38
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ bệnh đồng mắc phân bổ theo giới ……………………………………………..39
Biểu đồ 3.3. Đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái trƣớc và sau đặt máy 12 tuần. ……..42
Biểu đồ 3.4. Thể tích cuối tâm trƣơng thất trái trƣớc và sau đặt máy 12 tuần ……………43
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các đặc điểm liên quan tạo nhịp. ……………………………………………….43
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ các can thiệp trƣớc đặt máy………………………………………………………44
Biểu đồ 3.7. Phân bổ tỷ lệ cách tiếp cận TM và sử dụng cản quang. ………………………..46
Biểu đồ 3.8. Biến thiên độ nhận cảm của điện cực nhĩ – thất phải theo thời gian……….47
Biểu đồ 3.9. Biến thiên ngƣỡng khử cực của điện cực nhĩ – thất phải theo thời gian….48
Biểu đồ 3.10. Biến thiên trở kháng của điện cực nhĩ – thất phải theo thời gian………….48
Biểu đồ 3.11. Điểm SF – 36 tổng, tinh thần và thể chất theo thời gian……………………..56
Biểu đồ 3.12. Đồ thị đƣờng cong ROC giữa M, P, D và PSF36. ……………………………..58
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ tử vong và tái nhập viện sau đặt máy tạo tim vĩnh viễn………………53
Biểu đồ 3.14. Đƣờng cong Kaplan – Meier và hàm số tích lũy Hazard Ratio. …………..55
Biểu đồ 3.15. Tần suất biến chứng sớm nội viện……………………………………………………50
Biểu đồ 3.16. Đồ thị đƣờng cong ROC giữa A, C, T và PEEV………………………………..52
.i
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tóm tắt quá trình thực hiện nghiên cứu…………………………………………32
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Hệ thống máy tạo nhịp vĩnh viễn…………………………………………………………….4
Hình 1.2. Đầu nối đơn cực (A) và đầu nối hai cực (B), (C). …………………………………….6
Hình 1.3. Dây điện cực. ……………………………………………………………………………………….6
Hình 1.4. Nhận cảm dƣới mức………………………………………………………………………………8
Hình 1.5. Nhận cảm quá mức………………………………………………………………………………..8
Hình 1.6. Mối liên quan giữa tĩnh mạch dƣới đòn và tĩnh mạch đầu. ……………………….10
Hình 1.7. Cửa sổ dƣới đòn. …………………………………………………………………………………10
Hình 1.8. Chọc TM nách dƣới màn huỳnh quang theo PP của Byrd…………………………11
Hình 1.9. Chọc mù TM nách dựa trên mốc giải phẫu theo PP của Belott………………….12
Hình 1.10. Chọc TM nách dƣới hƣớng dẫn siêu âm Doppler mạch máu. ………………….13
Hình 1.11. Hình ảnh chụp TM nách và luồn dây dẫn. …………………………………………….14
Hình 4.1. Xu hƣớng trở kháng tạo nhịp thất phải. ………………………………………………….73
DANH MỤC PHƢƠNG TRÌNH
Phƣơng trình 2.1. Ƣớc tính cỡ mẫu………………………………………………………………………29
Phƣơng trình 3.1. Hồi quy xác suất biến cố biến chứng sớm nội viện ………………………51
Phƣơng trình 3.2. Mô hình tiên đoán tử vong………………………………………………………..54
Phƣơng trình 3.3. Hồi quy xác suất cải thiện ít nhất 1 phân độ SF – 36 ……………………5