Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau khác nhau

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau khác nhau. Đau nói chung và đau cấp tính sau phẫu thuật nói riêng là một trong những vấn đề lớn của hệ thống chăm sóc sức khỏe. Đau gây ra cảm giác khó chịu, gây lo lắng sợ hãi cho bệnh nhân và gia đình, ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt, tâm lý, đời sống xã hội cũng như quá trình phục hồi của người bệnh. Mặt khác, đau còn gây ra hàng loạt các rối loạn tại các hệ thống cơ quan khác nhau như tuần hoàn, hô hấp, tiêu hóa, nội tiết, miễn dịch…từ đó làm chậm quá trình hồi phục sau phẫu thuật. Ở giai đoạn sớm sau mổ đau có thể dẫn đến các biến chứng như tăng huyết áp, loạn nhịp tim, thiếu máu cơ tim, xẹp phổi, suy hô hấp, giảm vận động, thuyên tắc mạch…từ đó góp phần làm tăng tỉ lệ các biến chứng, thậm trí là tử vong sau phẫu thuật [1],[2],[3]. Bên cạnh đó, đau cấp tính sau mổ nếu không được quan tâm, điều trị hiệu quả có thể tiến triển thành đau mạn tính, bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn dai dẳng ngay cả khi thương tổn ban đầu đã được giải quyết hoàn toàn [1],[4].

         Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Hội nghiên cứu đau quốc tế (IASP) coi việc được điều trị đau là quyền con người, trong khi ở nhiều trung tâm đau được xem xét như là dấu hiệu sinh tồn thứ năm (fifth vital sign) [5],[6]. Để bệnh nhân phải chịu đựng đau đớn trong quá trình nằm viện là điều không thể chấp nhận cả ở khía cạnh chuyên môn cũng như đạo đức. Chính vì vậy cùng với nhiều chuyên khoa khác, việc điều trị đau nói chung, và đặc biệt là đau sau mổ là nhiệm vụ quan trọng trong thực hành của người làm gây mê hồi sức. Kiểm soát đau tốt giúp người bệnh phục hồi sớm chức năng của các cơ quan, cho phép vận động sớm, tránh các biến chứng, tạo cảm giác thoải mái và yên tâm mỗi khi đến bệnh viện. Tuy nhiên trên thế giới chống đau sau mổ còn là một vấn đề lớn với nhiều thách thức. Trong các thập niên gần đây hiểu biết về đau cũng như sự phát triển về mặt dược lý và các kỹ thuật giảm đau tiên tiến đã đạt được những bước tiến lớn, nhưng kiểm soát đau trên thực tế giường như không đạt được hiệu quả như mong muốn [7],[8]. Ngay ở các nước có nền y học phát triển vẫn có tới 31-39% bệnh nhân phải chịu đựng đau nhiều hoặc rất đau sau phẫu thuật [9],[10],[11],[12]. Tại Việt Nam, điều tra gần đây của Nguyễn Hữu Tú và cộng sự cho thấy 59% BN ở tuần đầu tiên sau mổ, 22% ở tuần thứ hai, và 7% ở tuần thứ ba phải chịu mức độ đau từ nhiều đến rất đau [13]. 
          Bên cạnh các biện pháp giảm đau truyền thống (NSAIDs, các opioid đường dưới da, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch ngắt quãng…) việc áp dụng các biện pháp giảm đau tiên tiến (như đặt catheter phong bế thần kinh ngoại vi, catheter ngoài màng cứng hay giảm đau do bệnh nhân tự điều khiển…) đã mang lại nhiều chọn lựa hiệu quả hơn cho việc điều trị đau. Xuất phát từ thực tế đau là sự cảm nhận mang tính chủ quan, hơn ai hết bệnh nhân là người biết được chính xác mức độ đau đớn cũng như nhu cầu điều trị giảm đau, Philiph Sechz (1960) [14],[15] đã đưa ra ý tưởng về hệ thống cung cấp thuốc giảm đau theo yêu cầu của bệnh nhân. Tuy nhiên, hệ thống này chỉ thực sự được áp dụng rộng rãi trên lâm sàng trong khoảng hai thập kỷ trở lại đây nhờ sự phát triển của các phần mềm có thể lập chương trình. Trên thế giới, nhất là ở những nước phát triển, PCA đã được áp dụng rộng rãi như là một phương pháp thực hành chuẩn có hiệu quả giảm đau tốt với mức độ thoả mãn bệnh nhân và an toàn cao [2],[11]. Kết quả điều tra tại Châu Âu cho thấy có tới hai phần ba số bệnh viện sử dụng PCA trong giảm đau sau mổ, trong khi một phân tích tại Mỹ ước tính có tới 13 triệu bệnh nhân sử dụng PCA mỗi năm [16],[17]. Tại Việt nam trong một thập niên trở lại đây PCA đã ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong điều kiểm soát đau sau mổ, nhưng mới chỉ hạn chế tại một số bệnh viện cho số lượng hạn chế bệnh nhân.
Nhiều thuốc giảm đau cũng như  nhiều đường dùng thuốc khác nhau đã được áp dụng với PCA. Trong đó PCA đường tĩnh mạch sử dụng các opioid là lựa chọn phổ biến nhất nhờ sự tiện dụng cũng như hiệu quả giảm đau của nó. Tuy nhiên, cũng giống như các phương pháp điều trị khác, bên cạnh giảm đau PCA cũng gây ra các TDKMM như ức chế hô hấp, an thần, nôn và buồn nôn, ngứa, bí tiểu…[2],[16],[18],[19]. Với mục đích đạt được hiệu quả giảm đau tốt trong khi giảm đến mức thấp nhất các tác dụng không mong muốn, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu liên quan đến chọn lựa các opioid cũng như các thuốc phối hợp cùng opioid (đặc biệt là ketamine, một thuốc gây mê có tác dụng giảm đau ở liều thấp) với kết quả còn chưa rõ ràng [20],[21],[22]. Trong khi ở nước ta các nghiên cứu sử dụng PCA chủ yếu như một phương tiện đánh giá hiệu quả của một thuốc hoặc của một biện pháp giảm đau khác (thông qua lượng morphin tiêu thụ của PCA), chúng ta chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến những khác biệt giữa các opioid cũng như phối hợp giữa opioid với ketamine trong kiểm soát đau sau mổ. Chính vì vậy chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu tác dụng của morphin, fentanyl (hai opioid phổ biến nhất trên thực hành) và kết hợp morphin với ketamine trong PCA đường tĩnh mạch sau các phẫu thuật bụng với tên đề tài là: “Đánh giá hiệu quả và tác dụng không mong muốn của phương pháp giảm đau sau mổ do bệnh nhân tự kiểm soát (PCA) với một số thuốc giảm đau khác nhau” với mục tiêu:
1.    Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp PCA tĩnh mạch sử dụng các thuốc morphin, fentanyl và morphin phối hợp với ketamine. 
2.    So sánh các tác dụng không mong muốn của PCA tĩnh mạch khi dùng các thuốc trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    4
1.1. ĐỊNH NGHĨA VÀ MỘT SỐ KHÁI NIỆM LIÊN QUAN ĐẾN ĐAU    4
1.1.1. Định nghĩa    4
1.1.2. Đau cấp tính và đau mạn tính    4
1.2. CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN ĐAU    5
1.2.1. Hoạt hóa các tận cùng thần kinh cảm giác    5
1.2.2. Dẫn truyền đau đến tủy sống và hành tủy    8
1.2.3. Dẫn truyền xung động từ tủy sống đến các cấu trúc trên tủy    10
1.2.4. Kiểm soát đau đi xuống    11
1.3. ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC HỆ THỐNG CƠ QUAN.    13
1.3.1. Ảnh hưởng trên tim    14
1.3.2. Ảnh hưởng trên hô hấp    14
1.3.3. Ảnh hưởng trên hệ thống mạch máu, đông máu.    15
1.3.4. Tại vị trí thương tổn    16
1.3.5. Ảnh hưởng trên hệ tiêu hóa    17
1.3.6. Ảnh hưởng trên hệ thần kinh trung ương    17
1.3.7. Hiện tượng tăng đau cấp tính do opioid.    18
1.3.8. Đau mạn tính sau phẫu thuật    19
1.4. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ ĐAU    19
1.4.1. Thang điểm nhìn hình đồng dạng VAS    20
1.4.2. Thang điểm lượng giá bằng số    22
1.4.3. Thang điểm lượng giá bằng lời nói    23
1.5. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU PHẪU THUẬT BỤNG    23
1.5.1. Paracetamol và các thuốc chống viêm giảm đau  không steroid     24
1.5.2. Opioid đường tĩnh mạch, tiêm bắp hoặc dưới da    24
1.5.3. Các phương pháp gây tê    26
1.6. GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN KIỂM SOÁT    28
1.6.1. Lịch sử phát triển của PCA    28
1.6.2. Nguyên lý hoạt động của PCA đường tĩnh mạch.    29
1.6.3. Cài đặt các thông số trên bơm tiêm PCA.    31
1.6.4. Hiệu quả giảm đau của PCA    36
1.6.5. Tác dụng không mong muốn của PCA    38
1.6.6. Các thuốc sử dụng trong PCA đường tĩnh mạch    39
1.7. NGHIÊN CỨU VỀ SỬ DỤNG FENTANYL VÀ KETAMINE TRONG PCA    42
1.7.1. Fentanyl trong PCA đường tĩnh mạch    42
1.7.2. Phối hợp morphine và ketamine trong PCA đường tĩnh mạch.    43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    46
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    46
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nghiên cứu    46
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nghiên cứu    46
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu    47
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    47
2.2.2. Cỡ mẫu    47
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu    48
2.2.4. Các tiêu chí đánh giá chủ yếu trong nghiên cứu    51
2.2.5. Thời điểm thu thập số liệu    55
2.2.6. Các phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu    56
2.2.7. Xử lý số liệu    57
2.2.8. Vấn đề đạo đức của luận án    58
2.2.9. Sơ đồ nghiên cứu    59
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    60
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU    60
3.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân    60
3.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật    62
3.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê    63
3.2. CÁC CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN GIẢM ĐAU    65
3.2.1. Mức độ đau khi nghỉ ngơi    65
3.2.2. Mức độ đau khi vận động    66
3.2.3. Tiêu thụ thuốc giảm đau sau mổ qua PCA    68
3.2.4. Tỉ lệ giữa số lần bấm máy và số lần bấm được đáp ứng    71
3.2.5. Nhu cầu bổ xung giảm đau    71
3.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về PCA    72
3.3. CHỈ SỐ LIÊN QUAN ĐẾN AN TOÀN VÀ TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN    73
3.3.1. Thay đổi liên quan đến hô hấp    73
3.3.2. Thay đổi liên quan đến huyết động    76
3.3.3. Tác dụng không mong muốn    80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    85
4.1. ĐẶC ĐIỂM LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH NHÂN, GÂY MÊ VÀ PHẪU THUẬT    85
4.1.1. Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân    85
4.1.2. Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật    88
4.1.3. Đặc điểm liên quan đến gây mê.    89
4.2. HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU SAU MỔ    91
4.2.1. Mức độ đau ngay sau rút ống    92
4.2.2. Lượng thuốc cần để chuẩn độ ở mỗi nhóm.    92
4.2.3. Điểm VAS tại các thời điểm nghiên cứu    94
4.2.4. Tiêu thụ thuốc qua PCA ở mỗi nhóm.    97
4.2.5. Tỉ lệ A/D và nhu cầu bổ xung thuốc    102
4.2.6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân về giảm đau PCA    103
4.3. TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN CỦA PCA    105
4.3.1. Thay đổi về hô hấp    108
4.3.2. Thay đổi về tuần hoàn    110
4.3.3. Mức độ an thần sau mổ    112
4.3.4. Buồn nôn và nôn sau mổ    113
4.3.5. Ngứa sau mổ    117
4.3.6. Trở lại nhu động ruột    119
4.3.7. Bí đái sau mổ    120
4.3.8. Hiện tượng ảo giác    122
4.3.9. Hoa mắt chóng mặt và đau đầu    122
4.3.10. Tử vong liên quan đến PCA    123
4.3.11. Một số sai sót liên quan đến sử dụng PCA    123
KẾT LUẬN    125
KIẾN NGHỊ    126
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.     Liều opioid trong PCA đường tĩnh mạch    40
Bảng 1.2.     Tác dụng của thuốc phối hợp với morphin trong PCA    41
Bảng 2.1.     Nồng độ và cách pha thuốc giảm đau    49
Bảng 2.2.     Các thông số cài đặt máy PCA    50
Bảng 2.3.     Các thuốc giảm đau sử dụng trong nghiên cứu    56
Bảng 3.1.     Các đặc điểm liên quan đến bệnh nhân nghiên cứu    60
Bảng 3.2.     Các đặc điểm liên quan đến phẫu thuật    62
Bảng 3.3.     Các đặc điểm liên quan đến gây mê    63
Bảng 3.4.     Điểm VAS trung bình khi nằm yên tại các thời điểm NC    65
Bảng 3.5.     Điểm VAS trung bình khi vận động tại các thời điểm NC    66
Bảng 3.6.     Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ.    68
Bảng 3.7.     Lượng giảm đau tiêu thụ trung bình qua PCA trong ngày đầu và ngày thứ 2 khi sử dụng PCA    70
Bảng 3.8.     Tỉ lệ A/D tại thời điểm 24 và 48 giờ sau sử dụng PCA.    71
Bảng 3.9.     Nhu cầu bổ xung giảm đau    71
Bảng 3.10.     Mức độ hài lòng của bệnh nhân với giảm đau    72
Bảng 3.11.     Tần số thở trung bình tại các thời điểm nghiên cứu    73
Bảng 3.12.      Bão hòa ôxy (SpO2) trung bình tại các thời điểm nghiên cứu     75
Bảng 3.13.     Tần số tim trung bình tại các thời điểm nghiên cứu    76
Bảng 3.14.     HATB trung bình tại các thời điểm nghiên cứu    78
Bảng 3.15.     Điểm an thần trung bình của các nhóm tại các thời điểm NC    80
Bảng 3.16.     Tỉ  lệ an thần sâu (Ramsay ≥ 4) ở ba nhóm    81
Bảng 3.17.     Tỉ lệ PONV trong ngày thứ nhất và hai sau dùng PCA    82
Bảng 3.18.     Các TDKMM trong 48 giờ sử dụng PCA    83
Bảng 3.19.     Các nguy cơ liên quan đến thiết lập cài đặt và vận hành PCA.    84
Bảng 4.1.     Hiệu quả giảm đau và TDKMM khi phối hợp morphin và ketamine trong PCA tĩnh mạch.    100
Bảng 4.2.     Tiêu thụ morphin trong ngày thứ nhất sử dụng PCA    101
Bảng 4.3.     Cài đặt, liều trung bình và hiệu quả giảm đau của fentanyl trong PCA tĩnh mạch    102
Bảng 4.4.     Tỉ lệ các TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo đường dùng thuốc    106
Bảng 4.5.     Tỉ lệ các TDKMM liên quan đến opioid phân bố theo loại thuốc sử dụng    107
Bảng 4.6.     Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ khi dùng PCA    114
Bảng 4.7.     Tỉ lệ buồn nôn và/hoặc nôn của PCA tĩnh mạch theo thuốc sử dụng    116
Bảng 4.8.     Tỉ lệ ngứa theo loại thuốc sử dụng trong PCA    118
DANH MỤC BIỂU  ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Tiêu thụ  giảm đau ở ba nhóm trong các khoảng thời gian sau sử dụng PCA    68
Biểu đồ 3.2.     Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ qua PCA cộng dồn sau mổ    69
Biểu đồ 3.3.     Lượng thuốc giảm đau tiêu thụ trong ngày thứ nhất và 2 sau mổ    70
Biểu đồ 3.4.     Tỉ lệ mức độ thỏa mãn với giảm đau ở các nhóm    72
Biểu đồ 3.5.     Phân bố tỉ lệ buồn nôn và / hoặc nôn theo giới tính.    83
Biểu đồ 4.1.     Điểm đau trung bình trong hai ngày dùng PCA    95
DANH MỤC  ĐỒ THỊ 

Đồ thị  3.1.     Điểm VAS khi  nằm yên tại các thời điểm nghiên cứu    65
Đồ thị  3.2.     Điểm VAS khi vận động tại các thời điểm nghiên cứu    67
Đồ thị 3.3.     Thay đổi tần số thở trung bình trong quá trình sử dụng PCA    74
Đồ thị 3.4.     Thay đổi tần số tim trung bình trong quá trình sử dụng PCA.    77
Đồ thị 3.5.     Thay đổi HATB trung bình trong quá trình sử dụng PCA.    79