Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider

Luận văn chuyên khoa II Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 4/2016 – 7/2017. Amiđan là một thuật ngữ dùng để nói đến các hạch hạnh nhân vùng họng. Đó là một hệ thống bạch huyết ở ngã tư hầu họng – vòng bạch huyết Waldeyer [8,13]. Sự tiếp xúc thường xuyên với môi trường bên ngoài của hầu họng là điều kiện làm cho vi khuẩn dễ tấn công vùng này. Chính vòng bạch huyết hầu họng là pháo đài chống lại sự tấn công này thông qua chức năng miễn dịch của vòng bạch huyết Waldeyer [1,4]. Amiđan khẩu cái (dân gian quen gọi là amiđan) nằm ở trung tâm của vòng này,do có khối lượng lớn nhất và nằm ở vị trí quan trọng nhất nên amiđan khẩu cái có vai trò quan trọng trong sinh lý miễn dịch và bệnh lý viêm amiđan [4,12,13]. Viêm amiđan không chỉ là bệnh lý tại chổ mà còn gây nên những biến chứng gần như abscess quanh amiđan,viêm tai giữa,viêm xoang…và xa như tim, thận, khớp [12,13].

Viêm amiđan là một bệnh còn phổ biến ở nước ta, ảnh hưởng rất nhiều đến sức khỏe và kinh tế. Có nhiều phương pháp điều trị viêm amiđan, đặc biệt là phương pháp cắt amiđan khi có chỉ định để tránh viêm nhiễm tái diễn và tránh các biến chứng [1,13]. Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ amiđan vẫn được xem là phương pháp hiệu quả, triệt để và ít tốn kém.Tuy nhiên vẫn còn nhiều vấn đề về chỉ định và lợi ích của cắt amiđan cũng như hiểu biết đầy đủ về sự tham gia đáp ứng miễn dịch của tế bào lympho trong hệ mô amiđan ngay cửa ngõ cơ thể [4].
Kể từ khi Cornelius Celsius [68], một bác sĩ kiêm nhà văn La mã, là người đầu tiên mô tả phẫn thuật lấy amiđan bằng cách nạo xung quanh amiđan và dùng ngón tay giật ra vào những năm 30 sau Công nguyên, kỹ thuật cắt amiđan không ngừng thay đổi và hoàn thiện. Cho đến nay cùng với sự phát triển của khoa học và kỹ thuật, đã có nhiều phương tiện được áp dụng trong phẫu thuật cắt amiđan như dùng dao điện đơn cực và lưỡng cực, coblator, laser, plasma, microdebrider…[4].Dù đã được thực hiện từ lâu và áp dụng nhiều phương tiện kỹ thuật mới, cắt amiđan hiện nay vẫn là phẫu thuật xày ra nhiều biến chứng, trong đó biến chứng nguy hiểm nhất là chảy máu và tử vong [12,13]. Có nhiều phương pháp cắt amiđan đang được thực hiện ở các bệnh viện ở nước ta, phương pháp cổ điển (dùng dao,kéo Metzenbaum, thòng lọng..) hoặc sử dụng phương tiện: dao điện đơn cực, lưỡng cực, coblator, laser, dao plasma…Mỗi phương pháp đều có ưu và khuyết điểm riêng và đều ít nhiều khó tránh được các biến chứng hậu phẫu như đau, mức độ lành thương, chảy máu sớm hay muộn…hoặc nặng hơn là tử vong [4,12,13].
Gần đây nhiều tác giả trên thế giới đã ứng dụng microdebrider vào phẫu thuật cắt amiđan trong bao để điều trị viêm amiđan quá phát cho trẻ em và cho kết quả khả quan [38,39]. Điều đó đã gợi ý cho chúng tôi áp dụng microdebrider vào phẫu thuật cắt amiđan từ năm 2016 tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Và với mong muốn tìm ra phương pháp phẫu thuật cắt amiđan hiệu quả và ít gây biến chứng hậu phẩu cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “ Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ 4/2016 – 7/2017” với mục tiêu tổng quát là :
Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider.
Thông qua nghiên cứu các mục tiêu chuyên biệt sau:
 Đánh giá trong khi mổ: mức độ mất máu, thời gian mổ.
 Đánh giá sau khi mổ: mức độ đau, sự lành thương, sự chảy máu ( sớm hoặc muộn).
 So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm tuổi trẻ em và người lớn trong mẫu nghiên cứu
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………… 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU AMIĐAN…………………………………………….. ….3
1.1.1. Phôi thai học amiđan …………………………………………… ……..3
1.1.2. Vị trí và hình thể amiđan ………………………………………………3
1.1.3. Động mạch……………………………………………………… ……..3
1.1.4. Tĩnh mạch………………………………………………………………4
1.1.5.Thần kinh……………………………………………………… ……….5
1.1.6. Bạch mạch………………………………………………………………5
1.1.7. Cấu trúc vi thể amiđan …………………………………………………5
1.2. LỊCH SỬ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN…………………………………….. 6
1.2.1. Nước ngoài ………………………………………………………………………………… 6
1.2.2. Trong nước ……………………………………………………………………………….. 7
1.3. TỔNG QUAN VỀ PHẨU THUẬT CẮT AMIĐAN ……………………….. 7
1.3.1. Chỉ định và chống chỉ định cắt amiđan ………………………………………….. 7
1.3.2. Biến chứng của phẩu thuật cắt amiđan …………………………………………. 9
1.3.3. Các yếu tố nguy cơ gây biến chứng …………………………………………….. 11
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC PHƯƠNG PHÁP CẮT AMIĐAN…………… 12
1.4.1. Cắt amiđan bằng Sluder ……………………………………………………………… 12
1.4.2. Cắt amiđan bằng phương pháp bóc tách kinh điển…………………………. 13
1.4.3. Cắt amiđan bằng dao điện cao tần đơn cực …………………………………… 141.4.4. Cắt amiđan bằng dao điện cao tần lưỡng cực ………………………………… 15
1.4.5. Cắt amiđan bằng coblator …………………………………………………………… 17
1.4.6. Cắt amiđan bằng laser ……………………………………………………………….. 18
1.4.7. Cắt aniđan bằng dao siêu âm……………………………………………………….. 21
1.4.8. Cắt amiđan bằng khí Argon ………………………………………………………… 22
1.4.9. Cắt amiđan bằng dao plasma . ……………………………………………………. 24
1.4.10. Cắt amiđan bằng microdebrider…………………………………….. 25
1.5. TỔNG QUAN VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT AMIĐAN………………30
1.5.1. Cắt amiđan toàn phần ( ngoài bao)…………………….………………30
1.5.2. Cắt amiđan bán phần ( trong bao)…………………………….………30
1.5.3. Cắt amiđan từng phần ………………………………………………..30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………32
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………………………………………… 32
2.1.1. Mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………. 32
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………………… 32
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………. 32
2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh ………………………………………………………………… 32
2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………………. 33
2.1.6. Cở mẫu ……………………………………………………………………………………. 33
2.1.7. Dữ kiện nghiên cứu……………………………………………………33
2.1.8. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………….34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………… 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………… 342.2.2. Phương tiện nghiên cứu …………………………………………………………….. 34
2.2.3. Tiến hành nghiên cứu ………………………………………………………………… 37
2.2.4. Cắt amiđan ……………………………………………………………………………….. 38
2.2.5. Hồi sức và hậu phẫu ………………………………………………………………….. 40
2.2.6. Xuất viện ………………………………………………………………………………….. 40
2.2.7. Xử lý và phân tích số liệu nghiên cứu …………………………………………. 41
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………42
3.1. ĐẶC ĐIỂM MẪU NGHIÊN CỨU …………………………………..42
3.1.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu……………………………………………42
3.1.2. Giới tính của nhóm nghiên cứu……………………………………….43
3.1.3. Phân độ quá phát amiđan trước mổ………………………….………..44
3.1.4. Thời gian phẫu thuật………………………………………….………45
3.1.5. Lượng máu mất trong mổ……………………………………….…….46
3.1.6. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ…………………………………….…….47
3.1.7. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ…………………………………….….. 48
3.1.8. Điểm đau trung bình sau mổ…………………………………………..49
3.1.9. Diễn tiến đau từng ngày sau mổ……………………………..…….….50
3.1.10. Thời gian ăn bình thường sau mổ………………..……………….….51
3.1.11. Thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ………………………….…52
3.2. SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CỦA 2 NHÓM TUỔI CỦA MẪU……..…..53
3.2.1. Phân bố tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu………….……..……….53
3.2.2. Phân độ amiđan trước mổ của 2 nhóm tuổi……………………………53
3.2.3. Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi…………………………………………543.2.4. Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi………………………………..55
3.2.5. Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……………………………56
3.2.6. Phân bố lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……………..……57
3.2.7. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi…………………………58
3.2.8. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ của 2 nhóm tuổi…..……………………59
3.2.9. Mức độ đau hậu phẫu của 2 nhóm tuổi………….………………….…60
3.2.10. Diễn tiến đau hậu phẫu từng ngày của 2 nhóm tuổi…………………61
3.2.11. Thời gian ăn bình thường của 2 nhóm tuổi……………………….….62
2.2.12. Thời gian sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi……………….…….63
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………….65
4.1. Kỹ thuật cắt amiđan trong bao bằng microdebrider……….……………65
4.2. Đặc điểm mẫu nghiên cứu……………………………………..….…….67
4.3. So sánh đặc điểm giữa 2 nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu…….…………83
4.4. Một số kinh nghiệm ban đầu về cắt amiđan bằng microdebrider………87
KẾT LUẬN…………………………………………………………………90
KIẾN NGHỊ……………………………….…………………………………92
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU CẮT AMIĐAN BẰNG MICRODEBRIDER
PHIẾU THEO DÕI BỆNH NHÂN SAU MỔ CẮT AMIĐAN
BẢNG ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ ĐAU SAU MỔ
DANH SÁCH BỆNH NHÂN
GIẤY XÁC NHẬN ĐÃ BỔ SUNG, SỬA CHỮA LUẬN ÁNDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi nhóm nghiên cứu……………………………………… … …42
Bảng 3.2. Giới tính nhóm nghiên cứu…………………………………. …….43
Bảng 3.3. Phân độ quá phát amiđan trước mổ…………………………. ……44
Bảng 3.4. Thời gian phẫu thuật………………………………………….. …..45
Bảng 3.5. Lượng máu mất trong mổ……………………..…………….. ……46
Bảng 3.6. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ………………………………….. …..47
Bảng 3.7. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ……………………………….. ……48
Bảng 3.8. Điểm đau trung bình sau mổ……………………………… …. …..49
Bảng 3.9. Điểm đau trung bình từng ngày sau mổ…………….…… …… …..50
Bảng 3.10. Thời gian ăn bình thương sau mổ………………………….. ……51
Bảng 3.11. Thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ…………………….. ….52
Bảng 3.12. Phân bố tuổi và giới tính của mẫu nghiên cứu…………… … …..53
Bảng 3.13. Phân độ quá phát amiđan trước mổ của 2 nhóm tuổi………… ….53
Bảng 3.14. Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi…………………………… … …..54
Bảng 3.15. Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……………………. …….55
Bảng 3.16. Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi…………………. …..56
Bảng 3.17. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi………………. …..58
Bảng 3.18. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ của 2 nhóm tuổi………………. …59
Bảng 3.19. Điểm đau hậu phẫu trung bình của 2 nhóm tuổi…..…………….60
Bảng 3.20. Điểm đau hậu phẫu trung bình từng ngày của 2 nhóm tuổi……..61
Bảng 3.21. Thời gian ăn bình thường của 2 nhóm tuổi………………… …. ..62Bảng 3.22. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi……….. 63
Bảng 4.1. So sánh với cắt amiđan phương pháp bóc tách……….…… ….. …79
Bảng 4.2. So sánh với cắt amiđan microdebrider của các tác giả khác.…….. 80
Bảng 4.3. So sánh với cắt amiđan trong bao bằng các phương pháp khác….. 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tuổi nhóm nghiên cứu…………………..……………………..42
Biểu đồ 3.2. Giới tính nhóm nghiên cứu…………………………………….43
Biểu đồ 3.3. Phân độ quá phát amiđan trước mổ……………………………44
Biểu đồ 3.4. Phân bố thời gian phẫu thuật…………………………………..45
Biểu đồ 3.5. Phân bố lượng máu mất trong mổ……………………………..46
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ……………………………………47
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ chảy máu muộn sau mổ………………………………….48
Biểu đồ 3.8. Điểm đau trung bình sau mổ…………………..………………49
Biểu đồ 3.9. Diễn tiến đau từng ngày sau mổ …………..…………………..50
Biểu đồ 3.10. Phân bố thời gian ăn bình thường sau mổ…………………….51
Biểu đồ 3.11. Phân bố thời gian sinh hoạt bình thường sau mổ……………..52
Biểu đồ 3.12. Thời gian mổ của 2 nhóm tuổi………………………………..54
Biểu đồ 3.13. Phân bố thời gian mổ của 2 nhóm tuổi……………………….56
Biểu đồ 3.14. Lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi……………..……57
Biểu đồ 3.15. Phân bố lượng máu mất trong mổ của 2 nhóm tuổi…………..57
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ chảy máu sớm sau mổ của 2 nhóm tuổi…………………58
Biểu đồ 3.17. Tỷ lệ chảy máu muộn trong mổ của 2 nhóm tuổi…………….59
Biểu đồ 3.18. Điểm đau hậu phẫu trung bình của 2 nhóm tuổi…….………..60
Biểu đồ 3.19. Diễn tiến đau hậu phẫu từng ngày của 2 nhóm tuổi………….61
Biểu đồ 3.20. Thời gian ăn bình thường sau mổ của 2 nhóm tuổi…………..62
Biểu đồ 3.21. Phân bố thời gian ăn bình thường sau mổ của 2 nhóm tuổi…..63
Biểu đồ 3.22. Thời gian trở lại sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi…….64
Biểu đồ 3.23. Phân bố thời gian sinh hoạt bình thường của 2 nhóm tuổi……64
Biểu đồ 4.1. So sánh tổng thể đặc điểm của 2 nhóm tuổi……………………8