Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl so với bupivacain-sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới

Luận văn Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine-fentanyl so với bupivacain-sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới.Gây tê tuỷ sống (GTTS) là một trong những phương pháp gây tê vùng (regional anethsia) được đề xuất và áp dụng lâm sàng từ cuối thế kỷ 19.

Cùng với gây mê toàn thân (general anesthesia), gây tê vùng ngày càng được hoàn thiện và áp dụng một cách có hiệu quả, nhằm mục đích vô cảm, giảm đau trong và sau phẫu thuật.

Hiện nay người ta tìm ra nhiều loại thuốc tê dùng GTTS có nhiều ưu điểm song trên thực tế chưa có loại thuốc nào hoàn thiện. Do vậy để kéo dài thời gian ức chế cảm giác đáp ứng cho những cuộc mổ kéo dài cũng như tăng cường giảm đau sau mổ, hạn chế các tác dụng không mong muốn của GTTS các tác giả đã tiến hành nghiên cứu phối hợp các loại thuốc với nhau như bupivacain với adrenalin, clonidin… Mặt khác nhờ sự phát hiện ra các thụ cảm thể morphin ở sừng sau tuỷ sống thì việc phối hợp thuốc tê với các thuốc họ morphin mang nhiều ý nghĩa.

Nhiều tác giả trên thế giới cho rằng, thông qua việc phối hợp thuốc sẽ tận dụng được ưu điểm của từng thuốc, tác dụng hiệp đồng giữa các thuốc nhằm tăng cường tác dụng gây tê, giảm đau trong và sau mổ đồng thời giảm được liều của từng thuốc, giảm độc tính và hạn chế tác dụng phụ của chúng.

Từ những năm 1980 một số tác giả như De catro [50] và Lecron [62] đã nghiên cứu phối hợp thuốc tê với Opioid để GTTS nhằm tăng hiệu lực của thuốc tê và giảm đau. Năm 1998 Dan – rehamon và cộng sự đã nghiên cứu kết hợp bupivacain với fentanyl và clonidin để GTTS [49]. Năm 1997 Gunnar Dahlgren, Christer Hultstrand, Jan Jakobsson,… [57] so sánh tác dụng của việc phối hợp bupivacain – sufentanil; bupivacain – fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần trong GTTS đã cho thấy những ưu – nhược điểm của từng phương pháp. Phương pháp dùng bupivacain – sufentanil có thời gian vô cảm kéo dài, giảm đáng kể nhu cầu thuốc chống nôn và giảm đáng kể lượng morphin tĩnh mạch dùng để giảm đau sau mổ so với phương pháp dùng bupivacain – fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần. Tuy nhiên ngứa là tác dụng phụ phổ biến nhất ở nhóm dùng sufentanil. Năm 2007 một nghiên cứu khác tương tự của Roya Yumul, Emmanual Addo, Nasim Ali, …[69] cho thấy GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – sufentanil có thời gian nằm theo dõi tại phòng hậu phẫu lâu hơn, tác dụng phụ ngứa cũng thường xuất hiện hơn so với phương pháp dùng bupivacain – fentanyl hoặc bupivacain đơn thuần.

Ở Việt Nam hiện nay việc phối hợp các thuốc để GTTS đã mang lại kết quả nhất định. Đó là phối hợp giữa bupivacain với fentanyl hay với clonidin, adrenalin…[1], [2], [3], [4] để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới mang lại hiệu quả vô cảm và giảm đau tốt, đồng thời lại giảm thiểu được tác dụng không mong muốn đang được áp dụng rộng rãi. Sufentanil là một Opioid được tổng hợp năm 1974 nhưng gần đây mới xuất hiện trên thị trường Việt Nam với nhiều ưu điểm như: tính an toàn cao, khởi phát nhanh, thời gian bán thải ngắn và giảm đau mạnh hơn cả morphin và fentanyl. Trên thực tế qua thử nghiệm lâm sàng nhiều bệnh nhân được nghiên cứu thử chúng tôi thấy rằng chỉ với liều 5^g sufentanil phối hợp với bupivacain 0,15 mg/kg cho hiệu quả vô cảm tốt với ưu điểm thời gian khởi tê ngắn, ức chế vận động nhanh, mạnh nhưng phục hồi sớm. Hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá việc sử dụng sufentanil trong GTTS do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacaine- fentanyl so với bupivacain – sufentanil để phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới ” với 2 mục tiêu:

1. So sánh hiệu quả vô cảm của GTTS bằng hỗn hợp bupivacain – fentanyl với bupivacain – sufentanil.

2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp trên.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1. TỔNG QUAN 3

1.1. Lịch sử GTTS và sử dụng bupivacain trong GTTS 3

1.1.1. Trên thế giới 3

1.1.2. Tại Việt Nam 6

1.2. Lịch sử GTTS sử dụng Opioid 7

1.3. Giải phẫu sinh lý liên quan đến GTTS 8

1.3.1. Cột sống 8

1.3.2. Các dây chằng và màng 9

1.3.3. Các khoang 10

1.3.4. Tuỷ sống 11

1.3.5. Dịch não tuỷ 11

1.3.6. Phân phối tiết đoạn 12

1.3.7. Hệ thần kinh thực vật 14

1.4. Sinh lý của GTTS  14

1.4.1. Tác dụng vô cảm của GTTS 14

1.4.2. Tác dụng của GTTS lên huyết động 15

1.4.3. Tác dụng của GTTS lên chức năng hô hấp 15

1.4.4. Tác động của GTTS lên chức năng nội tiết 16

1.4.5. Tác dụng của GTTS lên hệ tiêu hoá 16

1.4.6. Tác dụng của GTTS trên hệ tiết niệu và sinh dục 16

1.5. Thuốc dùng trong GTTS 16

1.5.1. Bupivacain 16

1.5.2. Fentanyl  22

1.5.3. Sufentanil 27

1.6. Một số đặc điểm sinh học và tác dụng của các Opioids so với thuốc

tê tại chỗ  32

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33

2.1. Đối tượng nghiên cứu 33

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 33

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 33

2.2. Phương pháp nghiên cứu 33

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33

2.2.2. Tiến hành nghiên cúu 34

2.2.3. Xử lý và phân tích số liệu 39

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 40

3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 40

3.1.1. Giới 40

3.1.2. Tuổi, chiều cao, cân nặng 41

3.1.3. Phân loại sức khoẻ 41

3.1.4. Phân loại phẫu thuật 42

3.1.5. Thời gian phẫu thuật 43

3.2. Hiệu quả vô cảm của GTTS 44

3.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác đau ở mức T12,T10 vàT8 … 44

3.2.2. Mức phong bế tối đa 45

3.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa 45

3.2.4. Thời gian mất cảm giác đau ở T10 46

3.2.5. Mức độ giảm đau 46

3.3. Hiệu quả ức chế vận động 47

3.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M1 47

3.3.2. Mức độ ức chế vận động sau 5 phút gây tê 47

3.3.3. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 48

3.3.4. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 48

3.4. Tác dụng lên huyết động 49

3.4.1. Thay đổi về tần số mạch 49

3.4.2. Mạch chậm sau gây tê 51

3.4.3. Thay đổi về huyết áp trung bình 52

3.4.4. Thời điểm ghi nhận HATB thấp nhất sau gây tê 54

3.4.5. Số bệnh nhân có HATB giảm > 30% 54

3.4.6. Lượng atropin phải sử dụng 55

3.4.7. Lượng ephedrin cần sử dụng 55

3.4.8. Dịch truyền 55

3.5. Tác động lên hô hấp 56

3.5.1. Thay đổi tần số thở 56

3.5.2. Thay đổi SpO2 58

3.6. Các tác dụng không mong muốn 61

3.6.1. Buồn nôn – nôn 60

3.6.2. Run – rét run 60

3.6.3. Đau đầu 61

3.6.4. Đau lưng 61

3.6.5. Ngứa 61

3.6.6. Mức độ bí tiểu 62

3.6.7. Các tác dụng phụ khác như: 62

Chương 4. BÀN LUẬN 63

4.1. Đặc điểm chung của 2 nhóm nghiên cứu 63

4.1.1. Giới 63

4.1.2. Tuổi 63

4.1.3. Chiều cao 64

4.1.4. Cân nặng 64

4.1.5. Phân loại sức khoẻ theo ASA 65

4.1.6. Phân loại nhóm bệnh phẫu thuật 65

4.1.7. Thời gian phẫu thuật 66

4.2. Hiệu quả ức chế cảm giác 66

4.2.1. Thời gian xuất hiện ức chế cảm giác ở mức T12, T10 và T8 66

4.2.2. Mức phong bế tối đa 67

4.2.3. Thời gian đạt mức phong bế tối đa  68

4.2.4. Thời gian mất cảm giác đau ở T10 68

4.2.5. Mức độ giảm đau cho phẫu thuật 69

4.2.6. Tóm lại 69

4.3. Hiệu quả ức chế vận động 69

4.3.1. Thời gian xuất hiện ức chế vận động ở mức M1 69

4.3.2. Mức độ liệt vân động sau 5 phút gây tê 71

4.3.3. Mức độ ức chế vận động ngay sau phẫu thuật 71

4.3.4. Thời gian phục hồi vận động hoàn toàn 71

4.3.5. Tóm lại: 72

4.4 Ảnh hưởng lên hệ tuần hoàn 72

4.4.1. Thay đổi về tần số mạch 72

4.4.2. Thay đổi HATB 73

4.4.3. Lượng atropin phải sử dụng 73

4.4.4. Lượng ephedrin cần phải dùng 74

4.4.5. Lượng dịch phải truyền 74

4.5. Ảnh hưởng đến hô hấp 74

4.5.1. Thay đổi tần số thở 74

4.5.2. Thay đổi SpO2 75

4.6. Các tác dụng không mong muốn 75

4.6.1. Buồn nôn – nôn 75

4.6.2. Run – rét run 76

4.6.3. Đau đầu 77

4.6.4. Đau lưng 77

4.6.5. Ngứa 78

4.6.6. Bí tiểu 78

4.6.7. Các tác dụng không mong muốn khác như: 78

KÉT LUẬN 79

KIÉN NGHỊ 81

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC