ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP BẰNG STENT PHỦ THUỐC KHÔNG POLYMER – BIOFREEDOM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH

Luận án tiến sĩ y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CAN THIỆP BẰNG STENT PHỦ THUỐC KHÔNG POLYMER – BIOFREEDOM Ở BỆNH NHÂN ĐỘNG MẠCH VÀNH.Bệnh động mạch vành (ĐMV) có nguyên nhân chủ yếu do xơ vữa động mạch gây hẹp lòng mạch, làm giảm lượng máu nuôi dưỡng vùng cơ tim mà nhánh ĐMV đó chi phối gây ra cơn đau thắt ngực ổn định và khi mảng xơ vữa nứt vỡ cùng với huyết khối làm hẹp khít hoặc tắc ĐMV gây nên hội chứng vành cấp bao gồm đau ngực không ổn định, nhồi máu cơ tim có ST chênh lên và không có ST chênh lên [1].
Bệnh ĐMV hiện nay vẫn là một nguyên nhân chính gây tử vong, đặc biệt  ở các nước phát triển như Hoa Kỳ, các nước châu Âu [2], [3]. Tại Việt Nam, tỷ lệ bệnh lý ĐMV trong những năm gần đây cũng đang ngày càng tăng lên [4].Điều trị bệnh lý mạch vành có hai phương pháp chính là điều trị nội khoa và điều trị tái tưới máu. Trong đó can thiệp động mạch vành qua da đang là biện pháp điều trị tái tưới máu chiếm ưu thế và có hiệu quả cao.

Sự ra đời của nong bóng đơn thuần (POBA), được Andreas Gruntzig tiến hành lần đầu tiên năm 1977, dẫn đến cuộc cách mạng trong điều trị bệnh lý hẹp ĐMV [5]. Một số nhược điểm của POBA như co hồi cấp hay tách thành ĐMV đã được khắc phục bằng stent kim loại trần (BMS). Tuy nhiên BMS có tỷ lệ tái hẹp cao, từ 16-44% do tăng sinh quá sản nội mạc [6]. Do đó, stent phủ thuốc chống tái hẹp có polymer (DES) là bước cách mạng tiếp theo với việc giảm mạnh tỷ lệ tái hẹp chỉ còn từ 0% đến 16% [7], [8]. Tuy vậy, DES có hạn chế là việc dùng kháng ngưng tập tiểu cầu kép (DAPT) kéo dài sau can thiệp theo khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC) và Trường môn tim mạch Hoa Kỳ (ACC) [9], [10], dẫn đến tăng nguy cơ xuất huyết cùng với bằng chứng cho rằng chính lớp polymer của stent cũng là một nguyên nhân gây ra biến chứng huyết khối muộn [11]. Do đó sự ra đời loại stent mới – stent phủ thuốc không polymer (NPDES) – vừa mang đặc tính chống tái hẹp của DES và lại vừa mang2 đặc tính của một BMS, giảm thiểu thời gian dùng DAPT mà vẫn có khả năng chống tái hẹp cao.
Trong thế hệ stent mới này thì stent BioFreedom với những đặc điểm nổi bật của NPDES đã đem lại hiệu quả, an toàn trong việc điều trị bệnh ĐMV nói chung và đặc biệt trên nhóm đối tượng nguy cơ xuất huyết cao, thông qua các nghiên cứu quốc tế lớn như FIM, LEADERS FREE I, II, RUDI-FREE, SORTOUT IX . . . cho thấy hiệu quả và an toàn tốt hơn so với BMS và không thua kém DES thế hệ mới [12], [13], [14], [15], [16].
Tại Việt Nam, stent BioFreedom là stent phủ thuốc không polymer đầu tiên được cấp phép của Bộ Y tế sử dụng trên bệnh nhân từ cuối năm 2014 và là NPDES duy nhất được sử dụng tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 2/2015, là lựa chọn ưu tiên cho những bệnh nhân phải can thiệp ĐMV qua da và có nguy cơ xuất huyết cao. Mặc dù stent BioFreedom đã có những bằng chứng lâm sàng mạnh mẽ từ các nghiên cứu lớn trên trường quốc tế, tuy nhiên tại nước ta lại chưa có nghiên cứu nào chi tiết và đầy đủ đánh giá kết quả trong can thiệp ĐMV qua da ở bệnh nhân bệnh ĐMV nói chung cũng như bệnh nhân có nguy cơ xuất huyết cao nói riêng. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm 2 mục tiêu sau:
1- Đánh giá kết quả của phương pháp can thiệp động mạch vành qua da với stent phủ thuốc không polymer BioFreedom trong điều trị bệnh động mạch vành.
2- Tìm hiểu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả can thiệp (bao gồm biến cố tim mạch chính và biến cố tái hẹp trong stent) của các đối tượng nghiên cứu

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI
DANH MỤC BẢNG BIỂU
DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………………….3
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA …………….3
1.1.1. Định nghĩa bệnh động mạch vành ……………………………………………………..3
1.1.2. Chỉ định can thiệp qua da trong điều trị bệnh ĐMV …………………………….4
1.1.3. Đặt stent trong can thiệp động mạch vành ………………………………………….8
1.1.4. Vai trò của điều trị nội khoa trong can thiệp ĐMV qua da ………………….10
1.1.5. DAPT và biến cố chảy máu ở bệnh nhân PCI……………………………………12
1.1.6. Một số tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ xuất huyết…………………………………14
1.2. TỔNG QUAN VỀ CÁC THẾ HỆ STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH ………….15
1.2.1. Nong bóng ĐMV và stent kim loại trần (BMS – Bare metal stent)……….15
1.2.2. Stent phủ thuốc có polymer bền vững………………………………………………17
1.2.3. Stent phủ thuốc có polymer tự tiêu…………………………………………………..19
1.2.4. Stent phủ thuốc không có polymer…………………………………………………..21
1.3. TỔNG QUAN VỀ STENT BIOFREEDOM…………………………………………..22
1.3.1. Đặc điểm chung của NPDES…………………………………………………………..22
1.3.2. Đặc điểm của stent BioFreedom (BFR) ……………………………………………25
1.3.3. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới sử dụng stent Biofreedom ……….26
1.3.4. Tình hình các nghiên cứu sử dụng stent Biofreedom tại Việt Nam ………32
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu………………………………………33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………………33
2.1.3. Cỡ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………………..332.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………………………………………………….34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………….34
2.2.2. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………………………………………34
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu ……………………………………………………….44
2.2.4. Cách thức thu thập và xử lý số liệu ………………………………………………….54
2.3. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………..56
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..58
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………58
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu…………………………………………58
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu……………………………..62
3.2. KẾT QUẢ CHỤP VÀ CAN THIỆP ĐMV QUA DA………………………………65
3.2.1. Kết quả chụp ĐMV chọn lọc qua da ………………………………………………..65
3.2.2. Kết quả can thiệp ĐMV qua da ……………………………………………………….66
3.3. KẾT QUẢ THEO DÕI THEO THỜI GIAN BỆNH NHÂN ĐƯỢC ĐẶT
STENT BIOFREEDOM……………………………………………………………………………..71
3.3.1. Kết quả theo dõi lâm sàng ………………………………………………………………71
3.3.2. Kết quả theo dõi cận lâm sàng…………………………………………………………73
3.3.3. Kết quả theo dõi điều trị nội khoa ……………………………………………………74
3.3.4. Kết quả về chụp lại động mạch vành theo thời gian …………………………..76
3.3.5. Kết quả các biến cố sau đặt stent BioFreedom theo thời gian………………80
3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐỘNG
MẠCH VÀNH BẰNG STENT BIOFREEDOM…………………………………………..82
3.4.1. Kết quả một số yếu tố ảnh hưởng đến biến cố tim mạch chính ……………83
3.4.2. Kết quả một số yếu tố ảnh hưởng đến tái hẹp theo thời gian ……………….86
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..89
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU……………………..89
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới và các yếu tố nguy cơ ……………………………………89
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng…………………………………………………934.2. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CỦA CAN THIỆP SỬ DỤNG STENT
BIOFREEDOM ………………………………………………………………………………………….96
4.2.1. Đặc điểm tổn thương ĐMV…………………………………………………………….96
4.2.2. Kết quả sớm của can thiệp ĐMV qua da bằng stent BFR……………………99
4.3. BÀN LUẬN VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP THEO THỜI GIAN …………… 104
4.3.1. Cải thiện triệu chứng lâm sàng và một số chỉ số cận lâm sàng…………. 104
4.3.2. Bàn luận về điều trị nội khoa sau can thiệp……………………………………. 107
4.3.3. Kết quả các biến cố sau đặt stent BFR trong thời gian theo dõi ……….. 108
4.4. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CAN THIỆP ĐMV QUA
DA SỬ DỤNG STENT BIOFREEDOM…………………………………………………… 117
4.4.1. Nguy cơ xuất huyết cao ………………………………………………………………. 117
4.4.2. Các yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV ……………………………………………………. 118
4.4.3. Phân số tống máu thất trái EF (Ejection fraction) …………………………… 120
4.4.4. Dùng DAPT ≤ 1 tháng……………………………………………………………….. 120
4.4.5. Không đạt đích điều trị LDL-C ……………………………………………………. 121
4.4.6. Đặc điểm chụp và can thiệp ĐMV ……………………………………………….. 122
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………….. 125
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………… 127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………. 128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1. Định khu vùng nhồi máu cơ tim trên điện tâm đồ ……………….. 36
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp đo tại phòng khám/bệnh viện và định nghĩa
các mức độ tăng huyết áp…………………………………………………. 38
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn nguy cơ xuất huyết cao theo ARC-HBR……………. 40
Bảng 2.4. Thang điểm chảy máu BARC………………………………………….. 41
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng chung của nhóm nghiên cứu ………………… 58
Bảng 3.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV của đối tượng nghiên cứu…61
Bảng 3.3. Một số đặc điểm xét nghiệm máu của nhóm nghiên cứu ……… 62
Bảng 3.4. Đặc điểm về điện tâm đồ………………………………………………….. 63
Bảng 3.5. Đặc điểm siêu âm tim theo phân nhóm nghiên cứu……………… 64
Bảng 3.6. Đặc điểm vị trí tổn thương ĐMV của đối tượng nghiên cứu … 65
Bảng 3.7. Kết quả can thiệp bằng stent BioFreedom ………………………….. 68
Bảng 3.8. Kết quả sau can thiệp của các đối tượng nghiên cứu……………. 70
Bảng 3.9. Kết quả phân tích sự thay đổi các chỉ số cân lâm sàng theo thời
gian so với lúc nhập viện …………………………………………………. 73
Bảng 3.10. Kết quả chụp lại ĐMV theo thời gian………………………………… 76
Bảng 3.11. Kết quả chụp lại ĐMV đến 12 tháng theo nguy cơ XH ……….. 77
Bảng 3.12. Kết quả chụp lại ĐMV đến 24 tháng theo nguy cơ XH ……….. 78
Bảng 3.13. Kết quả chụp lại ĐMV đến lúc kết thúc nghiên cứu ……………. 78
Bảng 3.14. Đặc điểm tổn thương tái hẹp có ý nghĩa …………………………….. 79
Bảng 3.15. Kết quả các biến cố tim mạch và chảy máu đến 12 tháng…….. 80
Bảng 3.16. Kết quả biến cố tim mạch và chảy máu tại thời điểm 12 tháng
theo phân nhóm nguy cơ XH ……………………………………………. 81
Bảng 3.17. Phân loại huyết khối trong stent……………………………………….. 82Bảng 3.18. Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố ảnh hưởng đến MACE tại
thời điểm 12 tháng sau can thiệp (n = 131) ………………………… 83
Bảng 3.19. Mô hình hồi quy đa biến tuyến tính với biến đầu ra là MACE tại
thời điểm 12 tháng sau can thiệp (n = 131) ………………………… 84
Bảng 3.20. Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố ảnh hưởng đến MACE tại
thời điểm 24 tháng sau can thiệp (n = 131) ………………………… 85
Bảng 3.21. Mô hình hồi quy đa biến tuyến tính với biến đầu ra là MACE tại
thời điểm 24 tháng sau can thiệp (n = 131) ………………………… 86
Bảng 3.22. Mối liên quan đơn biến giữa các yếu tố ảnh hưởng đến biến cố
tái hẹp theo thời gian (n = 63)…………………………………………… 87
Bảng 3.23. Mô hình hồi quy đa biến tuyến tính với biến đầu ra là biến cố tái
hẹp theo thời gian (n = 63)……………………………………………….. 88
Bảng 4.1. So sánh tỷ lệ TVR với các nghiên cứu quốc tế sử dụng BFR 11