Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều tri vết thương tim tai Bênh viên Hữu nghi Viêt Đức

Vết thương tim (VT tim) được định nghĩa khi có tổn thương các cấu trúc giải phẫu của tim bao gồm: rách màng ngoài tim đơn thuần, rách cơ tim, xuyên thủng buồng tim với các cấu trúc bên trong (van tim, dây chằng, cột cơ) hay gốc các mạch lớn đi ra từ tim [23]. Theo Lê Ngọc Thành (1999), VT tim chiếm 2,8 – 3,3% trong tổng số các vết thương ngực với tỷ lệ tử vong khoảng 5% ở những bệnh nhân được mổ [16]. Hiện nay, với sự gia tăng của vết thương ngực, tỷ lệ VT tim cũng có xu hướng tăng lên, có thể gặp ở mọi tuyến y tế và vẫn là một vấn đề còn nhiều thách thức, khó khăn trong thực hành cấp cứu ngoại khoa [1], [4], [7], [9], [10], [13], [16], [21].
Hai tác nhân gây VT tim được đề cập đến nhiều nhất trong các y văn trên thế giới là bạch khí (dao kéo, lưỡi lê…) và hỏa khí (đạn, mảnh bom…) [23], [45], [68]. Ở Việt Nam, nghiên cứu mới đây nhất của Phạm Minh Ánh (2007) cho thấy hoàn cảnh gây VT tim chủ yếu do tai nạn sinh hoạt: đâm, chém nhau với tác nhân bạch khí chiếm tới 97,5% [1].
Chẩn đoán VT tim dựa nhiều vào các triệu chứng lâm sàng. Biểu hiện thường gặp nhất của VT tim là vị trí vết thương ở quanh vùng trước tim kết hợp với một trong hai hội chứng: ép tim hoặc sốc mất máu. Tuy nhiên, triệu chứng đôi khi có thể không rõ do tổn thương nhỏ, được cục máu đông hoặc tổ chức xung quanh bịt lại [42]. Một số dấu hiệu như tam chứng Beck, mạch đảo, tĩnh mạch (TM) cổ nổi hay tăng áp lực tĩnh mạch trung ương (ALTMTƯ)…    rất    giá    trị    để phát    hiện tình    trạng    ép tim    nhưng không    hằng
định và có thể nhầm lẫn. Hiện nay, siêu âm có khả năng phát hiện dịch màng ngoài tim với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 97% nên đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán VT tim [59]. Ngoài ra một số phương pháp như chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, chọc hút hay mở ngực nhỏ thăm dò màng ngoài tim (cắt sụn sườn 5 trái), nội soi lồng ngực… cũng có những giá trị nhất định [42], [50], [51], [56]. Các phương pháp thăm dò kinh điển như Xquang ngực, điện tâm đồ tuy không đặc hiệu song còn được sử dụng do có giá trị gợi ý ở một số trường hợp [42].
Phẫu thuật điều trị VT tim cho đến nay là phương pháp được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Có thể mở ngực theo các đường: dọc giữa xương ức, ngực trước bên (phải/trái) đơn thuần hoặc kéo dài sang bên đối diện cắt ngang qua xương ức [18], [28]. Phần lớn VT tim được khâu cầm máu bằng những mũi khâu đơn thuần hoặc có độn. Một số trường hợp tổn thương phức tạp như: thủng nhiều buồng tim, đứt động mạch vành (ĐMV) lớn, rách van tim hoặc dị vật trong tim… có thể phải sử dụng đến tuần hoàn ngoài cơ thể để sửa chữa nếu có sẵn phẫu thuật viên tim mạch và hệ thống tim phổi nhân tạo [25], [68]. Những thương tổn khác nếu có kèm theo nhưng không quá nặng sẽ được giải quyết sau này khi tình trạng bệnh nhân ổn định, với trang bị kỹ thuật cho phép [4], [15], [23], [32].
Tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức trước đây có một số nghiên cứu về VT tim và rút ra nhiều nhận định quan trọng [3], [4], [16], [21]. Từ đó đến nay đã có nhiều thay đổi trong quá trình chẩn đoán cũng như điều trị với sự hỗ trợ của các phương tiện hiện đại. Một nghiên cứu mới về thương tổn này sẽ cho phép rút ra những kết quả cập nhật, giúp ích cho thực hành cấp cứu ngoại khoa tại các tuyến y tế. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều tri vết thương tim tai Bênh viên Hữu nghi Viêt Đức”, với hai mục tiêu:
1.    Mô tả đặc điểm chẩn đoán vết thương tim.
2.    Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vết thương tim.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ        1
Chương 1: TỔNG QUAN        3
1.1.    Sơ lược lịch sử nghiên cứu vết thương tim        3
1.1.1.    Trên thế giới        3
1.1.2.    Ở Việt Nam        6
1.2.    Một số đặc điểm giải phẫu tim và ứng dụng        7
1.3.    Giải phẫu – Sinh lý bệnh của vết thương tim        12
1.3.1.    Tổn thương giải phẫu        12
1.3.2.    Rối loạn sinh lý bệnh        16
1.4.    Chẩn đoán vết thương tim        19
1.4.1.    Lâm sàng        19
1.4.2.    Cận lâm sàng        23
1.4.3.    Các thủ thuật thăm dò        25
1.5.    Điều trị vết thương tim        26
1.5.1.    Sơ cứu ban đầu        26
1.5.2.    Điều trị thực thụ        27
1.5.3.    Điều trị sau mổ        31
1.6.    Biến chứng sau mổ vết thương tim        32
1.6.1.    Biến chứng sớm        32
1.6.2.    Biến chứng muộn        33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG    PHÁP NGHIÊN CỨU        34
2.1.    Đối tượng nghiên cứu        34
2.1.1.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân        34
2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ khỏi nghiên cứu        34
2.2.    Phương pháp nghiên cứu        34
2.2.1.    Phương pháp nghiên cứu    và    cỡ mẫu        34
2.2.2.    Các tham số nghiên cứu        34
2.2.3.    Các biến số nghiên cứu        35
2.2.4.    Thu thập và xử lý số liệu        39
Chương 3: KẾT QUẢ        40
3.1.    Đặc điểm chẩn đoán        40
3.1.1.    Dịch tễ        40
3.1.2.    Đặc điểm lâm sàng        45
3.1.3.    Đặc điểm cận lâm sàng        50
3.1.4.    Chẩn đoán trước mổ        52
3.2.    Kết quả điều trị phẫu thuật        57
3.2.1.    Đặc điểm trong mổ        57
3.2.2.    Kết quả sớm sau mổ        62
3.2.3.    Kết quả khám kiểm tra        63
Chuơng 4: BÀN LUẬN        65
4.1.    Đặc điểm chẩn đoán        65
4.1.1.    Đặc điểm dịch tễ        65
4.1.2.    Đặc điểm lâm sàng        69
4.1.3.    Đặc điểm cận lâm sàng        76
4.1.4.    Chẩn đoán trước mổ        79
4.2.    Kết quả điều trị phẫu thuật        82
4.2.1.    Đặc điểm trong mổ        82
4.2.2.    Kết quả sớm sau mổ        87
4.2.3.    Kết quả khám lại        87
KÉT LUẬN        89
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC