Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời vơi phâu thuât khoét chũm tiêt căn

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời vơi phẫu thuật khoét chũm tiêt căn.Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma là viêm tai giữa nguy hiểm vì đặc điểm của cholesteatoma là phá hủy xương, có thể gây biến chứng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính cholesteatoma chia thành khoét chũm kỹ thuật kín khi giữ lại thành sau ống tai và khoét chũm tiệt căn (KCTC) khi lấy bỏ thành sau ống tai làm thông hốc mô chũm với hòm tai thanh một hốc duy nhất. Trải qua quá trình phát triển, hiện nay phẫu thuật KCTC vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả cho phép lấy triệt để bệnh tích trong tai giữa và xương chũm, dẫn lưu rộng rãi nhằm ngăn ngừa tái phát và biến chứng, tuy nhiên phẫu thuật này bộc lộ những nhược điểm như hốc mô lớn, bộc lộ niêm mạc tai giữa, lớp biểu bì lot hốc mô được nuôi dương kém vì lớp dưới niêm mạc rất mỏng nên hay chảy tai sau mô.

Đặc biệt phẫu thuật KCTC lấy bỏ một phần hay toàn bộ cấu trúc truyền âm trong tai giữa, thay đôi đặc tính truyền âm của ống tai ngoài dẫn đến hậu quả nghe kém dẫn truyền nặng nề sau mô từ đo đặt ra nhu cầu tái tạo sức nghe cho người bệnh. Ơ Việt Nam từ những năm 1980, các tác giả Lương Sỹ Cần [1],[2], Nguyễn Tấn Phong [3] đã bắt đầu nghiên cứu và không ngừng cải tiến kỹ thuật KCTC như kỹ thuật chỉnh hình ống tai, thu nhỏ hốc mô chũm làm. Song song với kỹ thuật KCTC, các kỹ thuật chỉnh hình tai giữa (CHTG) ngày càng phát triển đặc biệt từ năm 2004 Nguyễn Tấn Phong[4] đã sử dụng gốm sinh học với nhiều mẫu trụ dẫn đa dạng phong phú nên phẫu thuật chỉnh hình xương con (CHXC) thuận lợi và cho kết quả tốt. Các yếu tố trên cho phép phối hợp CHTG trong cùng một thì với phẫu thuật KCTC còn gọi là khoét chũm tiệt căn cải biên (KCTCCB) nhằm tạo ra một hòm tai hoạt động cho phép duy trì và cải thiện sức nghe, tách riêng phần tai giữa được chỉnh hình với hốc mô chũm nên niêm mạc tai giữa được
che phủ làm giảm chảy tai sau mô đồng thời hạn chế ảnh hưởng của bệnh lý hốc mô chũm lên tai giữa được chỉnh hình. Ngày nay viêm tai giữa mạn tính2 cholesteatoma ngày càng được chẩn đoán sớm, ý thức về sức nghe của người bệnh ngày càng tăng đặt ra vấn đề duy trì và phục hồi sức nghe ngay cả với phẫu thuật KCTC. Để đạt được hai mục tiêu lấy triệt để bệnh tích và phục hồi sức nghe trong cùng một thì phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời vơi phẫu thuật khoet chũm tiêt căn”
Với hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tôn thương trên phim cắt lớp vi tính của viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma.
2. Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời vơi phâu thuât khoet chũm tiêt căn

1. Nguyễn Hoàng Huy, Nguyễn Tấn Phong (2014). Nghiên cứu phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên chỉnh hình tai giữa điều trị viêm tai xương chũm mạn tính. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, số 4/2014, tr. 27-31.
2. Nguyễn Hoàng Huy, Nguyễn Quang Trung, Nguyễn Tấn Phong (2015). Bước đầu đánh giá kết quả điều trị viêm tai xương chũm mạn tính bằng phẫu thuật khoét chũm tiệt căn cải biên chỉnh hình tai giữa. Tạp chí Tai Mũi Họng Việt Nam, số 5/2015, tr. 13-17.

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
Danh mục ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1: TÔNG QUAN……………………………………………………………………… 3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU………………………………………………………………. 3
1.1.1. Thế giới ………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Việt Nam………………………………………………………………………………… 5
1.2. CHOLESTEATOMA…………………………………………………………………….. 6
1.2.1. Định nghĩa………………………………………………………………………………. 6
1.2.2. Mô bệnh học …………………………………………………………………………… 7
1.2.3. Các giả thuyết về nguyên nhân………………………………………………….. 7
1.2.4. Phân loại……………………………………………………………………………….. 10
1.3. GIẢI PHẪU PHẪU THUẬT TAI GIỮA……………………………………….. 11
1.3.1. Các thành của tai giữa…………………………………………………………….. 11
1.3.2. Phân chia thượng nhĩ và cách thức lan tràn cholesteatoma………….. 14
1.3.3. Xương con…………………………………………………………………………….. 17
1.4. VIÊM TAI GIỮA MẠN TÍNH CHOLESTEATOMA …………………….. 19
1.4.1. Lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh……………………………………………… 19
1.4.2. Phẫu thuật……………………………………………………………………………… 25
1.5. PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH MANG NHĨ XƯƠNG CON
PHỐI HỢP KCTC……………………………………………………………………….. 281.5.1. Phẫu thuật khoét chũm tiệt căn………………………………………………… 28
1.5.2. Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ xương con phối hợp
với khoét chũm tiệt căn…………………………………………………………… 30
Chương 2: ĐÔI TƯƠNG VA PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………… 34
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………….. 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………. 35
2.1.3. Cơ mẫu nghiên cứu………………………………………………………………… 36
2.2. PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CỨU …………………………………………………. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: ………………………………………………………………. 36
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………….. 36
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu………………………………………………………………. 40
2.3. CAC BƯỚC TIÊN HÀNH …………………………………………………………… 40
2.3.1. Bệnh án mẫu và thu thập số liệu:……………………………………………… 40
2.3.2. Phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ xương con phối hợp với KCTC…. 42
2.3.3. Đánh giá trong mô: ………………………………………………………………… 46
2.3.4. Theo dõi và đánh giá kết quả…………………………………………………… 46
2.3.5. Thu thập và xử lý số liệu…………………………………………………………. 49
2.3.6. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………….. 50
2.3.7. Sai số và cách khắc phục ………………………………………………………… 50
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………. 51
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CLVT… 51
3.1.1. Đánh giá lâm sàng và thính học trước mô …………………………………. 51
3.1.2. Đánh giá trong mô và trên phim cắt lớp vi tính………………………….. 58
3.2. KÊT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH MANG NHĨ XƯƠNG CON
ĐỒNG THỜI VỚI KCTC…………………………………………………………….. 63
3.2.1. Cách thức phẫu thuật ……………………………………………………………… 633.2.2. Kết quả hốc mô chỉnh hình màng nhĩ xương con
phối hợp với KCTC ……………………………………………………………….. 65
3.2.3. Kết quả thính học sau mô ……………………………………………………….. 69
3.2.4. Biến chứng sau mô…………………………………………………………………. 77
3.2.5. Đánh giá kết quả chung…………………………………………………………… 78
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………….. 79
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ TỔN THƯƠNG TRÊN PHIM CLVT… 79
4.1.1. Đánh giá lâm sàng và thính học trước mô …………………………………. 79
4.1.2. Đánh giá trong mô và trên phim CLVT…………………………………….. 84
4.2. KÊT QUẢ PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH MANG NHĨ XƯƠNG CON
ĐỒNG THỜI VỚI KCTC…………………………………………………………….. 91
4.2.1. Cách thức phẫu thuật ……………………………………………………………… 91
4.2.2. Kết quả giải phẫu hốc mô chỉnh hình màng nhĩ xương con
phối hợp với KCTC ……………………………………………………………….. 96
4.2.3. Kết quả thính học…………………………………………………………………… 98
4.2.4. Biến chứng ………………………………………………………………………….. 106
4.2.5. Kết quả chung ……………………………………………………………………… 109
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………. 110
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN……………………………………………………. 112
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………… 112
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN
ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯƠC CÔNG BÔ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tiêu chuẩn lựa chọn kỹ thuật khoét chũm…………………………………. 26
Bảng 3.1. Phân bố theo tuôi …………………………………………………………………… 52
Bảng 3.2. Lý do vào viện ………………………………………………………………………. 53
Bảng 3.3. Tông hợp triệu chứng cơ năng…………………………………………………. 53
Bảng 3.4. Đặc điểm dịch chảy tai …………………………………………………………… 54
Bảng 3.5. Vị trí thủng nhĩ………………………………………………………………………. 55
Bảng 3.6. Đặc điểm thủng nhĩ………………………………………………………………… 55
Bảng 3.7. Phân loại thính lực trước mô …………………………………………………… 56
Bảng 3.8. Phân loại cholesteatoma theo vị trí…………………………………………… 58
Bảng 3.9. Đối chiếu cholesteatoma ngách mặt trên CLVT và phẫu thuật…….. 59
Bảng 3.10. Đối chiếu cholesteatoma ngách nhĩ trên CLVT và phẫu thuật……. 60
Bảng 3.11. Số xương con tôn thương………………………………………………………. 60
Bảng 3.12. Đối chiếu tôn thương xương con trên CLVT với phẫu thuật ……… 61
Bảng 3.13. Biến chứng viêm tai giữa mạn tính…………………………………………. 62
Bảng 3.14. Phân loại chỉnh hình xương con …………………………………………….. 64
Bảng 3.15. Tình trạng xuất tiết hốc mô……………………………………………………. 65
Bảng 3.16. Tình trạng biểu bì hóa hốc mô……………………………………………….. 66
Bảng 3.17. Màng nhĩ sau mô …………………………………………………………………. 67
Bảng 3.18. Trung bình ngương nghe đường khí (AC) ở từng tần số…………… 69
Bảng 3.19. Phân bố PTA trước và sau mô……………………………………………….. 69
Bảng 3.20. Phân bố PTA sau mô và kỹ thuật CHXC ………………………………… 70
Bảng 3.21. Liên quan PTA sau mô và loại dẫn động ………………………………… 71
Bảng 3.22. PTA sau mô và loại trụ dẫn …………………………………………………… 71
Bảng 3.23. Liên quan PTA với niêm mạc tai giữa…………………………………….. 72
Bảng 3.24. Liên quan PTA với vị trí cholesteatoma………………………………….. 72
Bảng 3.25. Trung bình ABG ở từng tần số trước mô và sau mô …………………. 73Bảng 3.26. Phân bố ABG trước và sau mô ………………………………………………. 73
Bảng 3.27. Phân bố ABG sau mô theo kỹ thuật CHXC …………………………….. 74
Bảng 3.28. Liên quan ABG sau mô với loại dẫn động ………………………………. 75
Bảng 3.29. Phân bố ABG sau mô và loại trụ dẫn ……………………………………… 75
Bảng 3.30. Liên quan ABG với niêm mạc tai giữa……………………………………. 76
Bảng 3.31. phân bố ABG sau mô và vị trí cholesteatoma ………………………….. 76
Bảng 3.32. Biến chứng sau mô ………………………………………………………………. 77
Bảng 3.33. Trung bình ngương nghe đường xương trước và sau mô…………… 77
Bảng 3.34. Đánh giá kết quả chung ………………………………………………………… 78

Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma là viêm tai giữa nguy hiểm vì đặc điểm của cholesteatoma là phá hủy xương, có thể gây biến chứng và dễ tái phát sau phẫu thuật. Phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn tính cholesteatoma chia thành khoét chũm kỹ thuật kín khi giữ lại thành sau ống tai và khoét chũm tiệt căn (KCTC) khi lấy bỏ thành sau ống tai làm thông hốc mổ chũm với hòm tai thanh một hốc duy nhất. Trải qua quá trình phát triển, hiện nay phẫu thuật KCTC vẫn là phương pháp điều trị hiệu quả cho phép lấy triệt để bệnh tích trong tai giữa và xương chũm, dẫn lưu rộng rãi nhằm ngăn ngừa tái phát và biến chứng, tuy nhiên phẫu thuật này bộc lộ những nhược điểm như hốc mổ lớn, bộc lộ niêm mạc tai giữa, nên hay chảy tai sau mổ. Đặc biệt phẫu thuật KCTC lấy bỏ một phần hay toàn bộ cấu trúc truyền âm trong tai giữa, thay đổi đặc tính truyền âm của ống tai ngoài dẫn đến hậu quả nghe kém dẫn truyền nặng nề sau mổ từ đó đặt ra nhu cầu tái tạo sức nghe cho người bệnh. Chỉnh hình màng nhĩ xương con trong cùng một thì với phẫu thuật KCTC còn gọi là khoét chũm tiệt căn cải biên (KCTCCB) nhằm tạo ra một hòm tai hoạt động cho phép duy trì và cải thiện sức nghe, tách riêng phần tai giữa được chỉnh hình với hốc mổ chũm nên niêm mạc tai giữa được che phủ làm giảm chảy tai sau mổ đồng thời hạn chế ảnh hưởng của bệnh lý hốc mổ chũm lên tai giữa được chỉnh hình. chúng tôi thực hiện đề tài:
“Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn”
Với hai mục tiêu:
– Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh tổn thương trên phim cắt lớp vi tính của viêm tai xương chũm mạn tính có cholesteatoma.
– Đánh giá kết quả chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với phẫu thuật khoét chũm tiệt căn.
2. Những đóng góp mới của luận án
– Đã mô tả đặc điểm lâm sàng và giá trị phim CLVT của viêm tai giữa mạn tính có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình màng nhĩ xương con đồng thời với khoét chũm tiệt căn.
– Đưa ra chỉ định và kỹ thuật chỉnh màng nhĩ xương con đồng thời với khoét chũm tiệt căn.
3. Cấu trúc luận án
Luận án gồm 112 trang ngoài đặt vấn đề: 2 trang; kết luận và kiến nghị: 3 trang. Luận án được cấu trúc gồm 4 chương. Chương 1: Tổng quan: 31 trang; Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 17 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 28 trang; Chương 4: Bàn luận: 31 trang. Luận án có 35 bảng, 15 biểu đồ, 21 hình, 14 ảnh minh hoạ, 1 sơ đồ và có 104 tài liệu tham khảo trong đó tiếng Việt: 24, tiếng Anh và tiếng Pháp: 80