Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticoid nội khớp trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát có phản ứng viêm

Luận văn thạc sĩ y học Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticoid nội khớp trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát có phản ứng viêm.Thoái hóa khớp (THK) là một bệnh khớp thường gặp trong nhóm bệnh lý cơ xương khớp. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa sụn khớp gây hủy và rách sụn, tiếp đến là những thay đổi của màng hoạt dịch và phần xương dưới sụn, kèm theo đó là tổn thương dây chằng, các cơ cạnh khớp và màng hoạt dịch [1], [2].

Trong THK, THK gối là bệnh hay gặp. Tỷ lệ bệnh gặp ở người lớn là 6% và lên tới 40% ở người trên 70 tuổi [3]. Theo ước tính ở Mỹ có 21 triệu người mắc bệnh THK, 4 triệu người phải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân mất chức năng vận động hoàn toàn do THK gối nặng [4]. THK gối là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau bệnh tim mạch [5].
Ở Việt Nam theo thống kê trong 10 năm (1991 – 2000) về tình hình bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, THK đứng hàng thứ ba (4,66%) trong nhóm các bệnh có tổn thương khớp. Trong THK (không kể thoái hóa cột sống), THK gối chiếm 56,5%. Tại Bệnh viện Chợ Rẫy thống kê trong 10 năm (1996 – 2006) về bệnh nhân điều trị nội trú tại Khoa Cơ xương khớp, THK đứng hàng thứ hai sau các bệnh tự miễn (17,2%) trong nhóm các bệnh tổn thương khớp. Trong THK (không kể thoái hóa cột sống), THK gối chiếm 52,7% [6].
Thoái hóa khớp gối cũng như các THK nói chung là một bệnh lành tính tiến triển chậm, mặc dù là quá trình thoái hóa, nhưng trong THK vẫn có hiện tượng viêm diễn tiến thành từng đợt, biểu hiện bằng viêm màng hoạt dịch dẫn đến xuất tiết dịch vào khoang khớp gối. Nghiên cứu của EULAR năm 2005, tỷ lệ tràn dịch khớp là: 43,7% [7], [8]. Trong nghiên cứu của tác giả Lê Công Tiến năm 2013 phát hiện tỷ lệ tràn dịch khớp gối trên siêu âm là 30,3% [9]. Nghiên cứu của Iagnocco A năm 2010, tỷ lệ tràn dịch là 43,3%
[10] . Tràn dịch khớp gối nhiều sẽ làm hạn chế sự vận động, gây đau khớp khi bệnh nhân đi lại về lâu dài có thể đưa đến một số biến chứng: dính khớp, xơ cứng khớp gây nên hiện tượng hạn chế vận động, ảnh hưởng đến lao động và sinh hoạt hàng ngày. Các trường hợp THK nặng là nguyên nhân gây tàn phế ở nhiều bệnh nhân, dẫn đến phải thay thế khớp, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, hạn chế sự giao tiếp với xã hội và gây ton hại đến kinh tế. Chính vì vậy THK trở thành mối quan tâm đặc biệt trong công tác chăm sóc sức khỏe cộng đồng, đặc biệt ở các nước có tuổi thọ trung bình cao và nền kinh tế phát triển
Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticoid nội khớp trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát có phản ứng viêm . Việc chan đoán sớm và điều trị một cách tích cực THK gối đặc biệt là THK gối có phản ứng viêm là vấn đề đã và đang được nhiều tác giả quan tâm. Có nhiều phương pháp điều trị THK, trong đó bao gồm các trị liệu không dùng thuốc như: sử dụng các biện pháp nhiệt, điện phối hợp với các phương pháp vận động [12], và các trị liệu sử dụng thuốc như: thuốc giảm đau, thuốc chống viêm không steroid [13]. Dùng thuốc chống viêm không steroid đơn thuần chỉ có tác dụng tạm thời, thêm vào đó các thuốc này khi dùng kéo dài có thể gây nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa và thận, đặc biệt đối với người cao tuổi [14] [15], [16]. Từ những thập niên 50 của thế kỷ trước, vai trò của corticoid tiêm nội khớp đã được đánh giá là một trong các phương pháp có hiệu quả trong điều trị VKDT và THK [17],[18],[19]. Từ đó tới nay trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của tiêm corticoid nội khớp trong điều trị THK gối [20],[21],[22],[23]… Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng hút dịch và tiêm nội khớp là phương pháp tương đối hiệu quả trong trường hợp này, với tác dụng làm giảm áp lực nội khớp, giảm đau và chống viêm [22],[24],[25]. Ở Việt Nam, chúng tôi chưa thấy có nghiên cứu nào đánh giá tác dụng của tiêm corticosteroid nội khớp trong điều trị THK gối. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticoid nội khớp trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát có phản ứng viêm” với hai mục tiêu:
1. Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticoid nội khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát có phản ứng viêm.
2. Nhận xét các phản ứng không mong muốn của phương pháp này.
1. Trần Ngọc Ân (2004). Hư khớp. Bệnh học Nội khoa tập II, Nhà xuất bản y học, trang 327-342.
2. R. D. Altman (1991). Criteria for classification of clinical osteoarthritis. JRheumatol Suppl, 27, 10-12.
3. J. W. Michael, K. U. Schluter-Brust and P. Eysel (2010). The epidemiology, etiology, diagnosis, and treatment of osteoarthritis of the knee. Dtsch Arztebl Int, 107 (9), 152-162.
4. B. J. McGinley, F. D. Cushner and W. N. Scott (1999). Debridement arthroscopy. 10-year followup. Clin Orthop Relat Res, (367), 190-194.
5. N. Arden and M. C. Nevitt (2006). Osteoarthritis: epidemiology. Best Pract Res Clin Rheumatol, 20 (1), 3-25.
6. Nguyễn Thị Mộng Trang và Lê Thị Anh Thư (2/2001- 2/2004). Tình hình thoái hóa khớp tại khoa Nội cơ xương khớp bệnh viện Chợ Rẫy trong 3 năm, Báo cáo khoa học Hội thấp khớp học lần thứ 3. Hội thấp khớp học Việt Nam, trang 13-28.
9. Lê Công Tiến (2013). Nghiên cứu vai trò của siêu âm trong chấn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát. Luận văn tốt nghệp thạc sỹ y học, trường Đại học Y Hà Nội.
26. Nguyễn Đình Cự (1992). Khớp gối giải phẫu học, Bộ môn giải phẫu, Nhà xuất bản Y học tập I, trang 139-142.
27. N. V. Huy (2004). Khớp gối, Bài giảng giải phẫu học, trường đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học, trang 69-71.
30. Nguyễn Thị Ngọc Lan và Trần Ngọc Ân (2004). Thoái hóa khớp[hư khớp] và thoái hóa cột sống. Bệnh học Nội khoa tập I(dùng cho đối tượng sau Đại học), Nhà xuất bản Y học, trang 422-435.
32. Đoàn Văn Đệ (2004). Cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp, Báo cáo khoa học Hội thấp khớp học lần thứ 3. Hội Thấp khớp học Việt Nam, trang 7-12.
35. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2008). Thoái hóa khớp. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, trang 138-151.
46. Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2002). Cắt lọc tổ chức thoái hóa điều trị bệnh hư khớp gối bằng kỹ thuật nội soi, Báo cáo khoa học Hội thấp khớp học lần thứ 3. Hội Thấp khớp học Việt Nam, trang 253-257.
47. Nguyễn Mai Hồng (2001). Nghiên cứu giá trị của nội soi trong chan đoán và điều trị thoái hóa khớp gối. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà Nội.
52. Nguyễn Thị Ái (2006). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối. Luận văn thạc sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội, trang 68-70.
55. Nguyễn Thị Ngọc Lan (2013). Thuốc chống viêm corticosteroid trong thấp khớp học. Bệnh học Cơ xương khớp Nội khoa, Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam, trang 355 – 357.
69. Đặng Hồng Hoa (1997). Nhận xét một số đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh hư khớp gối. Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ Y học, trường Đại học Y Hà Nội.
70. Thái Thị Hồng Ánh (2004). Nghiên cứu hiệu quả, tác dụng và dung nạp của Sodium hyaluronic trong thoái hóa khớp gối. Báo cáo khoa học Hội Thấp khớp học lần thứ 3. Hội Thấp khớp học Việt Nam, trang 27- 40.
71. Lê Thu Hà và Vũ Thị Thanh Hoa (2005). Đánh giá bước đầu hiệu quả của hyalgan trong điều trị thoái hóa khớp gối. Báo cáo khoa học Hội Thấp khớp học lần thứ 3. Hội Thấp khớp học Việt Nam.
72. Lê Thị Liễu và Nguyễn Mai Hồng (2009). Nghiên cứu vai trò của siêu âm khớp trong chẩn đoán bệnh thoái hóa khớp gối. Tạp chí Y học Nội Khoa.
75. Trần Thị Minh Hoa, Tạ Diệu Yên và cộng sự (2002). Tình hình bệnh xương khớp trong cộng đồng hai quần thể dân cư Trung liệt (Hà Nội) và Tân Trường(Hải Dương), Nhà xuất bản Y học 368-374.
79. S. H. Lee (2006). Gia tăng độ nhầy trong điều trị thoái hóa khớp.
Chuyên ngành Thấp khớp Khoa Dược Đại học tổng hợp Hàn Quốc. Báo cáo khoa học tháng 6/2006
80. Nguyễn Văn Pho (2007). Đánh giá hiệu quả của tiêm chất nhầy Sodium-hyaluronate (go-on) vào 0 khớp trong điều trị thoái hóa khớp gối. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa II, trường Đại học Y Hà Nội.

MỤC LỤC Đánh giá kết quả của phương pháp chọc hút dịch kết hợp tiêm corticoid nội khớp trong điều trị bệnh thoái hóa khớp gối nguyên phát có phản ứng viêm

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU KHỚP GỐI 3
1.1.1. Diện khớp 3
1.1.2. Sụn khớp 3
1.1.3. Các phương tiện nối khớp 4
1.2. CHỨC NĂNG CỦA KHỚP GỐI 4
1.3. BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI 5
1.3.1. Định nghĩa 5
1.3.2. Phân loại bệnh thoái hóa khớp gối 5
1.3.3. Nguyên nhân bệnh thoái hóa khớp 6
1.3.4. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối 7
1.3.5. Chan đoán thoái hóa khớp gối 11
1.3.6. Điều trị thoái hóa khớp gối 14
1.4. TÌNH HÌNH TIÊM KHỚP GỐI BẰNG CORTICOID TRÊN THẾ GIỚI 19
1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU BỆNH THOÁI HÓA KHỚP GỐI Ở
VIỆT NAM 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 24
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24
2.2.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu 24
2.2.2. Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu 25
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.3.2. Các biến số nghiên cứu 26
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 38 
2.5. SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 39
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 39
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 411
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU .. 411
3.1.1. Đặc điểm chung 411
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng 44
3.1.3. Đặc điểm siêu âm 49
3.1.4. Đặc điểm X.quang 50
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT DỊCH
VÀ TIÊM NỘI KHỚP GỐI 50
3.2.1. Đánh giá mức độ đau khớp gối trong quá trình điều trị và theo dõi 51
3.2.2. Đánh giá kết quả điều trị qua độ gấp duỗi khớp gối 58
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ BMI, TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI TRÊN X.QUANG VÀ SIÊU ÂM VỚI ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ
TẠI CHO
3.3.1. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số MBI với đáp ứng điều trị tại
chỗ qua thang điểm VAS 59
3.3.2. Đánh giá mối liên quan giữa ton thương X.quang với đáp ứng điều
trị tại chỗ qua thang điểm VAS 60
3.3.3. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương trên siêu âm với đáp ứng
điều trị tại chỗ qua thang điểm VAS 61
3.4. PHẢN ỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT DỊCH VÀ TIÊM
CORTICOID NỘI KHỚP GỐI 63
3.4.1 Thay đổi về mạch và huyết áp trước và sau tiêm 63
3.4.2. Tác dụng không mong muốn của liệu pháp chọc hút dịch và tiêm
corticoid nội khớp 63
Chương 4: BÀN LUẬN 64
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 64
4.1.1. Đặc điểm chung 64 
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng 67
4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP TIÊM CORTICOID
NỘI KHỚP GỐI 71
4.2.1. Thay đổi về mức độ đau theo thang điểm VAS 71
4.2.2. Thay đổi về mức độ đau và chức năng vận động theo thang điểm
LEQUESNE 72
4.2.3. Thay đổi về mức độ đau và chức năng vận động theo thang điểm
WOMAC 73
4.2.4. Mối liên quan giữa điều trị tiêm tại chỗ corticosteroid và các các
thăm dò hình ảnh của khớp gối 75
4.2.5. Thay đổi về mức độ vận động khớp gối 76
4.2.6. Vai trò của phương pháp chọc hút dịch kết hợp với corticoid trong
điều trị THK gối 77
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA CHỈ SỐ BMI, TỔN THƯƠNG KHỚP GỐI
TRÊN X.QUANG VÀ SIÊU ÂM VỚI ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ 78
4.3.1. Đánh giá mối liên quan giữa chỉ số BMI với đáp ứng điều trị tại
chỗ qua thang điểm VAS 78
4.3.2. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương X.quang với đáp ứng điều
trị tại chỗ qua thang điểm VAS 79
4.3.3. Đánh giá mối liên quan giữa tổn thương trên siêu âm với đáp ứng
điều trị tại chỗ qua thang điểm VAS 79
4.4. PHẢN ỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT DỊCH KẾT HỢP
TIÊM CORTICOID NỘI KHỚP GỐI 80
KẾT LUẬN 83
KIẾN NGHỊ 85
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
Bảng 3.1. Đặc điểm chung 41
Bảng 3.2. Thời gian cứng khớp gối buổi sáng 44
Bảng 3.3. Dịch khớp gối trên lâm sàng 44
Bảng 3.4. VAS trung bình tại thời điểm N0 46
Bảng 3.5. LEQUESNE trung bình tại thời điểm N0 47
Bảng 3.6. WOMAC trung bình tại thời điểm N0 48
Bảng 3.7. BDLD trung bình tại thời điểm N0 48
Bảng 3.8. Đặc điểm dày màng hoạt dịch 49
Bảng 3.9. Đặc điểm kén Baker 49
Bảng 3.10. Mức độ cải thiện khớp gối của hai nhóm theo thang điểm VAS 51 Bảng 3.11. Mức độ cải thiện khớp gối của hai nhóm theo thang điểm
LEQUESNE 53
Bảng 3.12. Mức độ cải thiện khớp gối của hai nhóm theo thang điểm
WOMAC 54
Bảng 3.13. Mức độ cải thiện lượng dịch khớp gối của hai nhóm 55
Bảng 3.14. Đánh giá theo mức độ đau qua thang điểm VAS theo chỉ số BMI . 59 Bảng 3.15. Đánh giá theo mức độ đau qua thang điểm VAS theo giai đoạn
X.quang 60
Bảng 3.16. Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trong trường hợp có
hoặc không có kén Baker 61
Bảng 3.17. Đánh giá mức độ đau qua thang điểm VAS trong trường hợp có
hoặc không có dày màng hoạt dịch 62
Bảng 3.18. Chỉ số mạch, huyết áp trung bình của bệnh nhân trước và sau tiêm….63 B ảng 3.19. Tỷ lệ xuất hiện các biểu hiện không mong muốn sau tiêm thuốc 63 
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 42
Biểu đồ 3.2. Chỉ số BMI của hai nhóm nghiên cứu 43
Biểu đồ 3.3. Phân bố thời gian mắc bệnh Biểu đồ 3.4. Mức độ đau khớp gối
thông qua thang điểm VAS tại thời điểm N0 45
Biểu đồ 3.5. Mức độ đau ở lần khám đầu tiên theo thang điểm
LEQUENSNE 47
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn tổn thương khớp gối trên X.quang thường quy 50
Biểu đồ 3.7. Mức độ cải thiện khớp gối của hai nhóm theo thang điểm VAS …. 51
Biểu đồ 3.8. Phân loại kết quả sau điều trị theo thang điểm VAS 52
Biểu đồ 3.9. Mức độ cải thiện khớp gối của hai nhóm theo thang điểm
LEQUESNE 53
Biểu đồ 3.10. Phân loại kết quả sau điều trị theo thang điểm LEQUESNE . 54 Biểu đồ 3.11. Mức độ cải thiện khớp gối của hai nhóm theo thang điểm
WOMAC 55
Biểu đồ 3.12. Mức độ cải thiện lượng dịch khớp gối của hai nhóm 56
Biểu đồ 3.13. Phân loại kết quả sau điều trị theo mức độ dịch khớp gối 57
Biểu đồ 3.14. Đánh giá kết quả điều trị qua biên độ gấp duỗi khớp gối của
hai nhóm

Hình 1.1. Giải phẫu khớp gối 3
Hình 2.1. Cấu tạo của thước đo VAS 32
Hình 2.2. Đo độ gấp duỗi của khớp gối theo Wavren A. Katz 34
Hình 2.3. Thuốc Depo – Medrol 40mg 36
Hình 2.4. Kỹ thuật hút dịch và tiêm khớp gối tư thế bệnh nhân nằm ngửa,
duỗi chân, đường trên ngoài 37
1. THK: thoái hóa khớp
2. VKDT: viêm khớp dạng thấp
3. MHD: màng hoạt dịch
4. IL: interleukin
5. PG: proteoglycan
6. CS: corticoid
6. TH: Triamcinolonehexacetonide
7. BDLD: bề dày lớp dịch
7. BM: Betamethasone
8. HATB: huyết áp trung bình
8. THA: Triamcinolone hexacetonide
9. MPA: Methylprednisolone acetate