Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan

Sỏi mật là một bệnh lý ngoại khoa rất phổ biến ở Việt Nam. Hàng năm, tại các trung tâm ngoại khoa lớn ở Hà Nội, thành phố Hồ Chí Minh và các tỉnh có hàng trăm lượt bệnh nhân sỏi mật được điều trị bằng phẫu thuật. Tại bệnh viện Việt Đức, từ năm 1990 – 1998 trung bình mỗi năm có 429 BN mổ sỏi mật [48]. Tại bệnh viện Bạch Mai, từ năm 1980 – 1991 có 719 bệnh nhân mổ sỏi mật [31]. Tại bệnh viện Chợ Rẫy, từ năm 1986 – 1991 có 628 bệnh nhân mổ sỏi mật. Số BN mổ sỏi mật có xu hướng gia tăng theo thời gian.

Ở các nước phương Tây, sỏi mật phần lớn là sỏi cholesterol hình thành do rối loạn chuyển hoá, thường gặp ở túi mật, sỏi ống mật chủ chiếm tỷ lệ thấp hơn và do sỏi túi mật rơi xuống. Còn ở Việt Nam và các nước trong khu vực thì sỏi đường mật chính lại rất thường gặp, trong đó sỏi đường mật chính ngoài gan đơn thuần chiếm một tỷ lệ không nhỏ, khoảng 21 – 39,1% [12], [17], [19], [31], [48]. Nguyên nhân gây sỏi mật ở nước ta chủ yếu là do nhiễm khuẩn và ký sinh trùng.

Về điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan, hiện nay có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng như: nội soi mật tụy ngược dòng lấy sỏi có cắt hoặc không cắt cơ vòng Oddi, lấy sỏi theo đường hầm xuyên gan qua da, qua đường hầm Kehr, phẫu thuật nội soi lấy sỏi. Tuy nhiên, phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi với dẫn lưu Kehr vẫn đang giữ vai trò chủ yếu và chiếm tỷ lệ nhiều nhất ở Việt Nam vì sỏi đường mật chính ngoài gan thường phối hợp với sỏi trong gan, tỷ lệ sót sỏi sau mổ cao [31], [32], [38], [48].

Mục đích của dẫn lưu Kehr là: giảm áp lực đường mật, dẫn lưu dịch mật nhiễm trùng, để chụp đường mật phát hiện sỏi sót sau mổ, lấy sỏi qua đường hầm Kehr.. .Tuy nhiên, đặt dẫn lưu Kehr làm bệnh nhân mất dịch mật sau mổ, thời gian nằm viện dài, có thể có các tai biến, biến chứng như: rối loạn nước – điện giải, hẹp đường mật, chảy máu đường mật, tụt Kehr, rò mật sau khi rút Kehr, nhiễm khuẩn đường mật ngược dòng [77]. Để tránh những phiền phức và những biến chứng do dẫn lưu Kehr gây ra, trên thế giới đã có nhiều tác giả khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi trong những trường hợp khi đã chắc chắn lấy hết sỏi, lưu thông dịch mật qua cơ Oddi xuống tá tràng bình thường và không có nhiễm khuẩn nặng, dịch mật trong [57], [61], [62], [67] [68], [71], [72].

Ở Việt Nam, phương pháp này mới được áp dụng trong những năm gần đây bởi Văn Tần ở bệnh viện Bình Dân, Nguyễn Hoàng Bắc ở bệnh viện Chợ Rẫy, Nguyễn Ngọc Bích ở bệnh viện Bạch Mai… Các tác giả đều cho rằng khâu kín ống mật chủ ngay có nhiều ưu điểm hơn so với đặt dẫn lưu Kehr [4], [7], [50]. Tuy nhiên, số báo cáo còn ít và chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này. Đó là lý do để chúng tôi nghiên cứu đề tài:

“Đánh giá kết quả của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi để điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan “.

Đề tài nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả chẩn đoán hình ảnh, tổn thương trong mổ và kỹ thuật mổ lấy sỏi, khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi đường mật chính ngoài gan.

2. Đánh giá kết quả điều trị sỏi đường mật chính ngoài gan của phương pháp phẫu thuật khâu kín ống mật chủ sau khi lấy sỏi.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1. Sơ lược về giải phẫu đường mật ngoài gan 3

1.1.1. Ống gan chung 3

1.1.2. Ống mật chủ 3

1.1.3. Mạch máu 4

1.1.4. Túi mật 5

1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh trong bệnh lý sỏi đường mật 6

1.3. Nhiễm khuẩn đường mật trong bệnh lý sỏi mật 7

1.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính 8

1.4.1. Lâm sàng 8

1.4.2. Xét nghiệm 9

1.4.3. Chẩn đoán hình ảnh 10

1.4.4. Chẩn đoán sỏi đường mật chính trong mổ 17

1.5. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật chính 19

1.5.1. Nội soi mật – tụy ngược dòng lấy sỏi 19

1.5.2. Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm của Kehr 20

1.5.3. Phẫu thuật nội soi lấy sỏi OMC 21

1.5.4. Điều trị phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr kinh điển 22

1.6. Những nghiên cứu khâu kín ống mật chủ ngay sau khi lấy sỏi 24

1.6.1. Trên thế giới 24

1.6.2. Ở Việt Nam 26

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1. Địa điểm nghiên cứu 27

2.2. Đối tượng nghiên cứu 27

2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 27

2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.3. Phương pháp nghiên cứu 28

2.3.1. Phương pháp 28

2.3.2. Các bước tiến hành nghiên cứu 28

2.3.3. Các nội dung nghiên cứu 28

2.4. Xử lý số liệu 35

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1. Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu 36

3.1.1. Tuổi 36

3.1.2. Giới 37

3.1.3. Nghề nghiệp 38

3.1.4. Tiền sử phẫu thuật ổ bụng 39

3.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 40

3.2.1. Các triệu chứng lâm sàng 40

3.2.2. Các bệnh phối hợp 41

3.2.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng 42

3.2.4. Kết quả các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 43

3.3. Điều trị trước phẫu thuật 48

3.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 49

3.4.1. Tổn thương giải phẫu bệnh 49

3.4.2. Số lượng và kích thước sỏi OMC trong mổ 50

3.5. Kỹ thuật mổ 51

3.6. Điều trị sau phẫu thuật 52

3.7. Kết quả phẫu thuật 53

3.7.1. Các biến chứng sau phẫu thuật 53

3.7.2. Kết quả cấy khuẩn dịch mật 53

3.7.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật 54

3.7.4. Kết quả siêu âm lại sau phẫu thuật 55

3.7.5. Kết quả sớm sau phẫu thuật 55

3.7.6. Kết quả kiểm tra lại 56

Chương 4: BÀN LUẬN 57

4.1. Đặc điểm chung: tuổi, giới, nghề nghiệp 57

4.2. Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 58

4.2.1. Triệu chứng lâm sàng 58

4.2.2. Tiền sử phẫu thuật và bệnh phối hợp 59

4.2.3. Xét nghiệm 60

4.3. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh 61

4.3.1. Siêu âm trước mổ 61

4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính 63

4.3.3. Chụp cộng hưởng từ đường mật 65

4.4. Tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ 66

4.5. Điều trị phẫu thuật khâu kín OMC sau khi lấy sỏi 70

4.5.1. Điều trị trước mổ 70

4.5.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật 70

4.6. Kết quả điều trị 77

4.6.1. Các biến chứng sau mổ 77

4.6.2. Siêu âm sau mổ 78

4.6.3. Thời gian nằm viện sau mổ 79

4.6.4. Kết quả sớm sau mổ và sau 1 tháng 79

KẾT LUẬN 81

KIẾN NGHỊ 83

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC