Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn gãy kín thân xương đùi trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức

Luận văn chuyên khoa II Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn gãy kín thân xương đùi trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức.Gẫy thân xương đùi trẻ em là loại gẫy giới hạn từ dưới khối mấu chuyển xương đùi 2,5 cm tới đường kẻ ngang trên khe khớp gối 8 cm. Xương đùi là xương dài to nhất, khỏe nhất trong bộ khung xương người, xung quanh có nhiều nhóm cơ khỏe bao bọc do vậy gãy xương đùi thường do sang chấn mạnh và di lệch nhiều. Nạn nhân gãy xương đùi gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó gẫy xương đùi trẻ em gặp không phải ít.
Theo Hinton và cộng sự (1999), gãy xương đùi xảy ra với tỷ lệ khoảng 20 100.000 dân số trẻ em ở Mỹ1. Tỷ lệ gãy xương đùi ở trẻ em chiếm 1,6% của tất cả các gãy xương trẻ em, nam gặp nhiều hơn nữ. Gãy thân xương xương đùi chiếm 75% trong gãy đùi trẻ em2. Gãy thân xương đùi hay gặp nhất ở 1 3 giữa, phần lớn là gẫy kín, có thể kèm theo thương tổn khác như chấn thương sọ não, bụng và các chấn thương khác3.

Điều trị gãy xương đùi thay đổi theo độ tuổi, kiểu gãy, cơ chế chấn thương, cân nặng của trẻ và các chấn thương liên quan. Không có sự đồng thuận rõ ràng nào đạt được về chỉ định điều trị tối ưu, mặc dù đã cố gắng tạo ra các hướng dẫn chính thức4,5. Trong những năm gần đây, trên thế giới cũng như ở Việt Nam, điều trị gãy thân xương đùi trẻ em có rất nhiều tiến bộ, nhất là khi được trang bị đầy đủ máy móc, phương tiện kết hợp xương, gần như các bệnh viện, các trung tâm y khoa đều cố gắng áp dụng những kỹ thuật tiên tiến này. Theo đó, điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương: Nẹp vít, đinh nội tuỷ dưới mấu chuyển đang được lựa chọn áp dụng cho gãy thân xương đùi trẻ em ở độ tuổi đi học6,7,8,9.
Bên cạnh đó, phương pháp điều trị bảo tồn bằng kéo nắn bó bột là một trong những phương pháp kinh điển đã có từ lâu, rất đơn giản, an toàn, áp dụng được ở mọi tuyến y tế, lại ít người chú ý đến. TheoYaron Sela và cộng2 sự (2013), kéo nắn bó bột là một phương pháp hiệu quả và đáng tin cậy để điều trị gãy xương đùi ở trẻ em9. Ở trẻ em, xương còn phát triển theo chiều dài và chiều ngang nên một khi được kéo nắn thẳng và đủ chiều dài những trường hợp gập góc, xoay vừa phải có thể tự điều chỉnh được theo thời gian6,10,,11,12.
Hiện nay, tại Khoa khám xương và điều trị ngoại trú bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức thường xuyên tiếp nhận, xử lý cấp cứu trẻ em bị gãy kín thân xương đùi và được chỉ định điều trị bằng phương pháp nắn chỉnh kín, bất động bột chậu lưng chân là chủ yếu, áp dụng hầu hết cho trẻ dưới 10 tuổi, ngay cả ở những trẻ trên 10 tuổi nếu điều trị bảo tồn đạt yêu cầu thì vẫn có thể áp dụng được. Nhằm đánh giá cụ thể về hiệu quả của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn gãy kín thân xương đùi trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X- Quang của gãy kín thân xương đùi ở trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn gãy kín thân xương đùi trẻ em được điều trị tại Bệnh viện Việt Đức

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 3
1.1. Một số đặc điểm về sinh lý và giải phẫu xương đùi trẻ em………………. 3
1.1.1. Đặc điểm hệ xương trẻ em…………………………………………………….. 3
1.1.2. Giải phẫu xương đùi trẻ em …………………………………………………… 5
1.1.3. Diễn biến quá trình liền xương ở trẻ em………………………………….. 8
1.2. Giải phẫu bệnh của gãy kín thân xương đùi trẻ em ……………………….. 11
1.2.1. Tổn thương xương………………………………………………………………. 11
1.2.2. Tổn thương phần mềm ………………………………………………………… 13
1.3. Chẩn đoán, biến chứng và phân loại gãy kín thân xương đùi trẻ em .. 14
1.3.1. Chẩn đoán gãy kín thân xương đùi trẻ em……………………………… 14
1.3.2. Biến chứng gãy thân xương đùi trẻ em………………………………….. 15
1.3.3. Phân loại gãy thân xương đùi……………………………………………….. 16
1.4. Các phương pháp điều trị gãy kín thân xương đùi trẻ em ………………. 19
1.4.1. Kéo liên tục ……………………………………………………………………….. 19
1.4.2. Cố định bên ngoài ………………………………………………………………. 19
1.4.3. Điều trị bảo tồn…………………………………………………………………… 20
1.4.4. Điều trị phẫu thuật………………………………………………………………. 22
1.5. Kết quả điều trị bảo tồn gãy kín thân xương đùi trẻ em trên thế giới và
tại Việt Nam …………………………………………………………………………………… 23
1.5.1. Trên thế giới………………………………………………………………………. 23
1.5.2. Tại Việt Nam……………………………………………………………………… 24
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 26
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 26
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân …………………………………………………. 262.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 26
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………….. 26
2.2.1. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 26
2.2.2. Địa điểm……………………………………………………………………………. 27
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 27
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 27
2.3.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 27
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu……………………………………………………….. 27
2.4. Biến số và chỉ tiêu nghiên cứu ……………………………………………………. 27
2.5. Phương pháp điều trị bảo tồn gãy kín thân xương đùi trẻ em …………. 29
2.5.1. Chỉ định…………………………………………………………………………….. 29
2.5.2. Chuẩn bị ……………………………………………………………………………. 30
2.5.3. Kỹ thuật điều trị …………………………………………………………………. 31
2.6. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ………………………………………………… 38
2.6.1. Đánh giá kết quả gần ………………………………………………………….. 38
2.6.2. Đánh giá kết quả xa…………………………………………………………….. 38
2.7. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu…………………………………….. 40
2.7.1. Công cụ thu thập số liệu………………………………………………………. 40
2.7.2. Phương pháp thu thập số liệu……………………………………………….. 40
2.8. Quản lý và phân tích số liệu……………………………………………………….. 41
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 41
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………… 42
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang của gãy kín thân xương đùi ở
trẻ em tại Bệnh viện Việt Đức…………………………………………………………… 42
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới………………………………………………… 42
3.1.2. Tỉ lệ gẫy kín thân xương đùi theo nhóm tuổi………………………….. 42
3.1.3. Nhóm tuổi và nguyên nhân gẫy xương………………………………….. 433.1.4. Nhóm tuổi và chẩn đoán gãy kín thân xương đùi……………………. 44
3.1.5. Nhóm tuổi và vị trí gãy xương……………………………………………… 44
3.1.6. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương và giới tính .. 45
3.1.7. Phân bố chẩn đoán gãy kín thân xương đùi theo giới………………. 46
3.1.8. Phân bố vị trí tổn thương theo giới ……………………………………….. 46
3.1.9. Phân loại theo hình thái gẫy…………………………………………………. 47
3.1.10. Các tổn thương phối hợp……………………………………………………. 47
3.1.11. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………. 48
3.1.12. Thời gian từ khi gẫy xương tới khi điều trị bảo tồn……………….. 48
3.1.13. Các phương pháp điều trị ở tuyến trước ………………………………. 49
3.1.14. Phương pháp vô cảm…………………………………………………………. 49
3.1.15. Phương pháp nắn chỉnh-bó bột …………………………………………… 49
3.1.16. Số lần nắn chỉnh – bó bột …………………………………………………… 49
3.1.17. Tập phục hồi chức năng …………………………………………………….. 50
3.2. Đánh giá kết quả điều trị bảo tồn ………………………………………………… 51
3.2.1. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau bó bột theo tiêu chuẩn của Larson và
Bostman……………………………………………………………………………………… 51
3.2.2. Kết quả sau bó bột 24 giờ đầu………………………………………………. 51
3.2.3. Các biến chứng sớm……………………………………………………………. 52
3.2.4. Thời gian thay bột ………………………………………………………………. 52
3.2.5. Thời gian tháo bột ………………………………………………………………. 53
3.2.6. Thời gian tái khám sau khi tháo bột………………………………………. 53
3.2.7. Theo dõi liền xương qua chụp xquang sau điều trị………………….. 54
3.2.8. Tình trạng đau ổ gãy …………………………………………………………… 55
3.2.9. Tình trạng teo cơ sau bó bột…………………………………………………. 55
3.2.10. Thay đổi chiều dài chi sau bó bột ……………………………………….. 55
3.2.11. Cứng khớp sau bó bột ……………………………………………………….. 563.2.12. Kết quả phục hồi chức năng của chi gãy sau bó bột………………. 56
3.2.13. Kết quả điều trị chung cuối cùng của chi gãy sau bó bột ……….. 57
3.2.14. Phân loại kết quả điều trị chung theo nhóm tuổi …………………… 57
3.2.15. Phân loại kết quả điều trị chung theo giới tính ……………………… 58
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 60
4.1. Các yếu tố dịch tễ học trong nghiên cứu………………………………………. 60
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu …………………………………….. 60
4.1.2. Nguyên nhân chấn thương …………………………………………………… 61
4.2. Điều trị tuyến trước và thời gian đến viện sau chấn thương……………. 62
4.3. Đặc điểm lâm sàng và X-quang ………………………………………………….. 63
4.4. Kỹ thuật kéo nắn-bó bột…………………………………………………………….. 65
4.5. Thời gian tháo bột và tập phục hồi chức năng………………………………. 66
4.6. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………. 66
4.7. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị…………………………………….. 70
4.7.1. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng và hình ảnh X quang với
kết quả điều trị chung…………………………………………………………………… 70
4.7.2. Mối liên quan phương pháp điều trị với kết quả điều trị chung … 70
4.7.3. Mối liên quan kết quả điều trị với kết quả điều trị chung ………… 71
4.8. Di chứng sau điều trị bảo tồn ……………………………………………………… 73
KẾT LUẬN 76
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman…. 28
Bảng 2.2. Bảng đánh giá phục hồi chức năng theo tiêu chuẩn TerSchiphorst ……………………………………………………………………. 29
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân gãy kín thân xương đùi theo giới ……………. 42
Bảng 3.2. Tỉ lệ bệnh nhân gãy kín thân xương đùi theo nhóm tuổi…….. 42
Bảng 3.3. Phân bố lý do vào viện theo nhóm tuổi ……………………………. 43
Bảng 3.4. Phân bố chẩn đoán chân gãy theo nhóm tuổi ……………………. 44
Bảng 3.5. Phân bố vị trí gãy xương theo nhóm tuổi …………………………. 44
Bảng 3.6. Phân bố nguyên nhân chấn thương theo giới tính ……………… 45
Bảng 3.7. Phân bố chẩn đoán gãy kín thân xương đùi theo giới tính ….. 46
Bảng 3.8. Phân bố vị trí tổn thương theo giới tính……………………………. 46
Bảng 3.9. Phân loại theo hình thái gẫy……………………………………………. 47
Bảng 3.10. Các tổn thương phối hợp ………………………………………………. 47
Bảng 3.11. Các đặc điểm lâm sàng chính …………………………………………. 48
Bảng 3.12. Thời gian từ khi gãy xương đến khi điều trị bảo tồn …………. 48
Bảng 3.13. Phương pháp điều trị tuyến dưới trước khi vào viện …………. 49
Bảng 3.14. Phân bố số lần nắn chỉnh bó bột……………………………………… 49
Bảng 3.15. Tập phục hồi chức năng…………………………………………………. 50
Bảng 3.16. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau bó bột theo tiêu chuẩn của Larson
và Bostman ………………………………………………………………….. 51
Bảng 3.17. Kết quả bó bột sau 24 giờ đầu ………………………………………… 51
Bảng 3.18. Các biến chứng sớm………………………………………………………. 52
Bảng 3.19. Thời gian thay bột lần đầu …………………………………………….. 53
Bảng 3.20. Thời gian tháo bột…………………………………………………………. 53
Bảng 3.21. Thời gian tái khám sau khi tháo bột ………………………………… 53Bảng 3.22. Kết quả liền xương trên X-quang …………………………………… 54
Bảng 3.23. Mức độ đau ………………………………………………………………….. 55
Bảng 3.24. Teo cơ sau bó bột………………………………………………………….. 55
Bảng 3.25. Thay đổi chiều dài chi gãy sau điều trị bảo tồn…………………. 55DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu tạo của sụn tiếp hợp………………………………………………….. 4
Hình 1.2. Giải phẫu thân xương đùi ………………………………………………… 6
Hình 1.3. Giải phẫu các cơ vùng đùi ……………………………………………….. 8
Hình 1.4. Di lệch trong gãy 1 3T xương đùi ………………………………….. 12
Hình 1.5. Di lệch trong gãy 1 3 giữa xương đùi………………………………. 12
Hình 1.6. Di lệch trong gãy 1 3D xương đùi…………………………………… 13
Hình 1.7. Phân loại gãy thân xương đùi theo WinQuist……………………. 17
Hình 1.8. Phân loại gãy thân xương đùi theo A.O …………………………… 17
Hình 1.9. Các kiểu gãy xương đùi theo OTA………………………………….. 18
Hình 1.10. Kéo liên tục trong gãy xương đùi trẻ em………………………….. 19
Hình 1.11. Kiểu bột chậu – lưng – chân……………………………………………. 20
Hình 1.12. Kết hợp xương ở trẻ em…………………………………………………. 22
Hình 2.1. Bàn kéo nắn bó bột Chậu – Lưng – Chân………………………….. 30
Hình 2.2. Gây mê tĩnh mạch…………………………………………………………. 32
Hình 2.3. Đặt tư thế bệnh nhân và kéo, nắn chỉnh ổ gãy…………………… 32
Hình 2.4. Bột ếch sau khi hoàn chỉnh…………………………………………….. 33
Hình 2.5. Bột chậu – lưng – chân sau khi hoàn chỉnh…………….. ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
Hình 2.6. Hình ảnh xquang gãy 1 3 trên xương đùi phải ………………….. 35
Hình 2.7. Đo chu vi đùi (a) và đo chiều dài chi dưới (b)…………………… 39DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện tập PHCN………………………………. 50
Biểu đồ 3.2. Tình trạng vận động bình thường các khớp………………………. 56
Biểu đồ 3.3. Kết quả điều trị PHCN sau điều trị bảo tồn theo tiêu chuẩn của
Ter-Schiphorst ……………………………………………………………… 57
Biểu đồ 3.4. Kết quả điều trị chung sau bảo tồn ………………………………….. 57
Biểu đồ 3.5. Phân loại kết quả điều trị chung theo nhóm tuổi……………….. 58
Biểu đồ 3.6. Phân loại kết quả điều trị chung theo giới tính………………….. 58
Biểu đồ 3.7. Phân loại kết quả điều trị chung theo hình thái gãy …………… 5