Đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương.Đái tháo đường (ĐTĐ) là một bệnh rối loạn chuyển hoá hay gặp nhất, bệnh kéo dài và ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ của người bệnh với các biến chứng gây tổn thương nhiều cơ quan như mắt, tim mạch, thận và thần kinh…
Biến chứng thần kinh (TK) ngoại vi có thể xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm (typ1) hoặc ngay tại thời điểm mới chẩn đoán (typ 2). Trong đó, bệnh đa dây thần kinh do ĐTĐ (Diabetes polyneuropathy – DPN) là một biến chứng thường gặp nhất, ở khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ. Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và nhiều khi kín đáo, dễ bị bỏ qua do đó quyết định điều trị thường muộn. DPN làm tăng nguy cơ cắt cụt chi do biến chứng biến dạng, loét. Trên thế giới cứ khoảng 30 giây lại có 1 bệnh nhân phải cắt cụt chi do ĐTĐ. Đây là biến chứng ảnh hưởng rất lớn đến cuộc sống và chất lượng cuộc sống của người bệnh.
Cơ chế gây tổn thương thần kinh do ĐTĐ rất phức tạp nhưng bản chất là do tích lũy đường sorbitol trong hệ thống dây TK, kết hợp với quá trình stress oxy hóa làm tổn thương các tế bào thần kinh. Cùng với đó là tổn thương vi mạch làm giảm cung cấp oxy và dưỡng chất nuôi dưỡng các sợi thần kinh. Hậu quả của quá trình này không chỉ đẩy nhanh tốc độ thoái hóa mà còn gây tổn thương sợi trục thần kinh. Từ đó làm rối loạn dẫn truyền và gây ra các cơn đau kéo dài. Tỷ lệ mới mắc của DPN có liên quan đến các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được như tăng triglycerid máu, BMI, tăng huyết áp, hút thuốc.
Vai trò của stress oxy hóa trong DPN đã được nghiên cứu rộng rãi trong thực nghiệm và lâm sàng. Alpha lipoic acid (ALA) đã được chứng minh là cải thiện vận tốc dẫn truyền thần kinh vận động trong DPN thực nghiệm và để bảo vệ dây TK ngoại vi khỏi thiếu máu cục bộ ở chuột.
So với các biến chứng vi mạch khác liên quan với bệnh ĐTĐ như bệnh võng mạc, bệnh thận, cả hai bệnh lý này có thể được chẩn đoán sớm và điều trị sớm có hiệu quả. Trong khi đó, DPN khó khăn hơn nhiều. Hơn nữa, hiện nay đang sử dụng nhiều phác đồ khác nhau mà hiệu quả điều trị của các phác đồ vẫn chưa có nghiên cứu nào đề cập đến. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị cho bệnh nhân, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị biến chứng bệnh đa dây thần kinh ở người ĐTĐ typ 2 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
2. Đánh giá kết quả điều trị phối hợp alpha lipoic acid ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có biến chứng đa dây thần kinh.
MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Định nghĩa – dịch tễ học bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường 3
1.2. Phân loại 4
1.3. Cơ chế bệnh sinh của tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường 6
1.3.1. Rối loạn chuyển hoá 7
1.3.2. Viêm 10
1.3.3. Vai trò của stress oxy hóa 10
1.3.4. Tổn thương vi mạch 12
1.3.5. Một số yếu tố khác 14
1.4. Triệu chứng bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường 16
1.5. Chẩn đoán 17
1.5.1. Chẩn đoán xác định 17
1.5.2. Chẩn đoán phân biệt 22
1.6. Điều trị 23
1.6.1. Nguyên tắc điều trị 23
1.6.2. Điều trị cụ thể 23
1.7. Một số nghiên cứu về bệnh đa dây thần kinh và điều trị ở bệnh nhân ĐTĐ trên lâm sàng 28
1.7.1. Một số nghiên cứu về bệnh đa dây thần kinh ở bệnh nhân ĐTĐ trên lâm sàng 28
1.7.2. Một số nghiên cứu về điều trị bệnh đa dây thần kinh do đái tháo đường với alpha lipoic acid (ALA) 30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. Đối tượng nghiên cứu 33
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37
2.1.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân cho mục tiêu 2 38
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 38
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu 38
2.2.2. Thời gian nghiên cứu 38
2.3. Phương pháp nghiên cứu 39
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.3.2. Cỡ mẫu – chọn mẫu 39
2.3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị 40
2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu 40
2.5. Vật liệu nghiên cứu 42
2.6. Phương pháp thu thập số liệu và các tiêu chuẩn đánh giá 43
2.6.1. Phỏng vấn: hỏi trực tiếp bệnh nhân về tiền sử, bệnh sử và ghi chép đầy đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu. 44
2.6.2. Khám lâm sàng, đánh giá bệnh nhân bằng theo dõi các triệu chứng lâm sàng và ghi vào bệnh án nghiên cứu. 44
2.6.3. Cận lâm sàng 45
2.6.4. Tiêu chuẩn đánh giá biến số nghiên cứu 46
2.7. Xử lý kết quả 50
2.8. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 53
3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng thần kinh ngoại vi của các đối tượng nghiên cứu 56
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 56
3.2.2. Kết quả nghiên cứu cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu 57
3.3. Đánh giá kết quả điều trị phối hợp alpha lipoic acid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng đa dây thần kinh 71
3.3.1. Kết quả điều trị chung của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 71
3.3.2. So sánh kết quả điều trị biến chứng đa dây thần kinh do đái tháo đường của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 75
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 85
4.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu 85
4.1.1. Tuổi 85
4.1.2. Giới 87
4.1.3. Đặc điểm BMI 88
4.1.4. Phân loại thời gian mắc bệnh và thời gian xuất hiện biến chứng 88
4.1.5. Các yếu tố nguy cơ 90
4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng biến chứng đa dây thần kinh của các đối tượng nghiên cứu 90
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 90
4.2.2. Đặc điểm về xét nghiệm sinh hóa máu 94
4.2.3. Kết quả nghiên cứu điện sinh lý ở các đối tượng nghiên cứu 97
4.3. Đánh giá kết quả điều trị phối hợp alpha lipoic acid ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có biến chứng đa dây thần kinh 113
4.3.1. Kết quả điều trị chung của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 114
4.3.2. So sánh kết quả điều trị của nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 115
KẾT LUẬN 123
KHUYẾN NGHỊ 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Phân chia bệnh thần kinh do đái tháo đường theo tính đối xứng 5
1.2. Phân loại thể bệnh bệnh thần kinh ngoại vi do ĐTĐ 6
2.1. Bộ câu hỏi sàng lọc biến chứng thần kinh ngoại vi theo Michigan 34
2.2. Bảng điểm khám sàng lọc Michigan 35
2.3. Bảng điểm phân độ Michigan 36
2.4. Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì 47
2.5. Phân độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam 2015 48
2.6. Giá trị trung bình dẫn truyền vận động của người trưởng thành khoẻ mạnh 49
2.7. Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền cảm giác của người trưởng thành khoẻ mạnh 50
3.1. Phân loại thời gian mắc bệnh và thời gian xuất hiện biến chứng 54
3.2. Đặc điểm tiền sử gia đình của bệnh nhân nghiên cứu 55
3.3. Đặc điểm BMI và huyết áp của các đối tượng nghiên cứu 55
3.4. Các yếu tố nguy cơ 56
3.5. Kết quả khám phản xạ đối tượng nghiên cứu 56
3.6. Kết quả khám cảm giác của các đối tượng nghiên cứu 57
3.7. Tỷ lệ các mức độ kiểm soát đường máu 57
3.8. Kết quả xét nghiệm lipid máu của các đối tượng nghiên cứu 58
3.9. Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền vận động theo giới 59
3.10. Giá trị trung bình dẫn truyền vận động của các đối tượng nghiên cứu theo tuổi 60
3.11. Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền cảm giác của các đối tượng nghiên cứu theo giới 61
Bảng Tên bảng Trang
3.12. Giá trị trung bình kết quả dẫn truyền cảm giác của các đối tượng nghiên cứu theo tuổi 62
3.13. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi dẫn truyền vận động so với người bình thường 67
3.14. Tỷ lệ bệnh nhân có thay đổi dẫn truyền cảm giác so với người bình thường 68
3.15. Tương quan giữa chỉ số điện sinh lý thần kinh với HbA1c của các đối tượng nghiên cứu 69
3.16. Tương quan giữa chỉ số điện sinh lý thần kinh với thời gian mắc bệnh của các đối tượng nghiên cứu 70
3.17. Tỷ lệ bệnh nhân của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có cải thiện về vận động sau điều trị 71
3.18. Tỷ lệ bệnh nhân của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng có cải thiện về cảm giác sau điều trị 72
3.19. Thay đổi kết quả đo dẫn truyền vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 73
3.20. Thay đổi kết quả đo dẫn truyền cảm giác sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 74
3.21. Đặc điểm chung bệnh nhân trước điều trị 75
3.22. Điểm Michigan trước – sau điều trị ở nhóm chứng và nhóm nghiên cứu 76
3.23. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm vận động trước và sau điều trị của nhóm nghiên cứu 80
3.24. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giảm cảm giác trước và sau điều trị nhóm nghiên cứu 81
Bảng Tên bảng Trang
3.25. Thay đổi điểm MNSI của nhóm nghiên cứu trước và sau điều trị 82
3.26. Thay đổi dẫn truyền vận động sau điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 83
3.27. Thay đổi dẫn truyền cảm giác sau điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 84
4.1. Kết quả nghiên cứu dẫn truyền vận động, cảm giác của chúng tôi so với một số tác giả khác 103
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1. Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 53
3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 54
3.3. (A) Thời gian tiềm tàng vận động của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường 63
3.3. (B) Biên độ đáp ứng vận động của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường 63
3.3. (C) Tốc độ dẫn truyền vận động của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường 64
3.3. (D) Thời gian tiềm tàng cảm giác của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường 65
3.3. (E) Biên độ đáp ứng cảm giác của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường 65
3.3. (F) Tốc độ dẫn truyền cảm giác của các dây thần kinh ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 so với người bình thường 66
3.4. Tỷ lệ bệnh nhân có cải thiện triệu chứng lâm sàng và dẫn truyền thần kinh sau điều trị 76
3.5. So sánh mức độ cải thiện theo thời gian tiềm vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 77
3.6. So sánh mức độ cải thiện biên độ đáp ứng vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 77
3.7. So sánh mức độ cải thiện tốc độ dẫn truyền vận động sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 78
3.8. So sánh mức độ cải thiện thời gian tiềm cảm giác sau điều trị của của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 78
3.9. So sánh mức độ cải thiện biên độ đáp ứng cảm giác sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 79
3.10. So sánh mức độ cải thiện tốc độ dẫn truyền cảm giác sau điều trị của bệnh nhân nhóm nghiên cứu và nhóm chứng 79