Đánh giá kết quả điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng và tamoxifen trên bệnh nhân đã mổ ung thư vú giai đoạn ii,iii

Ung thư vú là một trong những ung thư phổ biến nhất ở nhiều nước trên thế giới, là nguyên nhân chính gây tử vong ở nữ. Tại Mỹ, năm 2008 ước tính có 182.460 trường hợp mắc bênh và 40.480 trường hợp tử vong do ung thư vú. Căn bênh này chiếm 30% trong tổng các loại ung thư và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ hai sau các bênh về tim mạch.

Tại các nước phương Tây, đây là loại ung thư thường gặp nhất, gây tỉ lê tử vong cao ở phụ nữ dưới 50 tuổi.

Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư ở Hà Nội giai đoạn 1988-2007, tỉ lê mắc ung thư vú chuẩn theo tuổi là 26,5/100.000 dân, đứng đầu trong các loại ung thư ở nữ. Tại Thành phố Hổ Chí Minh, thống kê cuối những năm 1990 tỉ lê này là 17,1/100.000 dân, đứng hàng thứ hai sau ung thư cổ tử cung. Tỉ lê mắc ung thư vú có xu hướng ngày càng tăng không chỉ riêng ở Viêt Nam mà ở hầu hết các nước trên thế giới. Viêt Nam là một nước có cơ cấu dân số chủ yếu (80%) ở nông thôn, thu nhập thấp nên viêc điều trị một cách bài bản, hê thống cho bênh nhân ung thư vú còn gặp nhiều khó khăn, do điều kiên kinh tế còn hạn hẹp, các phác đổ điều trị bổ trợ bằng hóa chất trong ung thư vú thường có độc tính, giá thành cao, không phù hợp cho viêc áp dụng rộng rãi tại Viêt Nam, trong khi một số nghiên cứu ở các nước phương Tây cho thấy điều trị bổ trợ cho bênh nhân ung thư vú tiền mãn kinh bằng cắt buổng trứng (bằng tia xạ hoặc phẫu thuật) và dùng Tamoxifen sau điều trị phẫu thuật đều kéo dài được thời gian sống thêm cho bênh nhân, giảm được đáng kể tỉ lê tái phát, di căn và duy trì được tỉ trọng của xương. Tại Viêt Nam, nghiên cứu điều trị bổ trợ bằng nội tiết trong ung thư vú vẫn còn ít tác giả đề cập.

Mục tiêu nghiên cứu:

– Đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng kết hợp với Tamoxifen trên bệnh nhân ung thư vú còn kinh nguyệt ở giai đoạn mổ được.

– Xác định các tác dụng phụ của phương pháp điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng kết hợp với Tamoxifen trên bệnh nhân, qua đó đưa ra những chỉ định của phương pháp.

MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết tắt

Danh mục các bảng

Danh mục các hình ảnh và biểu đổ

Đặt vấn đề 1

Chương 1: Tổng quan 3

1.1. Giải phẫu tuyến vú bình thường 3

1.1.1. Vị trí, cấu trúc, mô học 3

1.1.2. Hệ thống mạch máu và thần kinh tuyến vú 4

1.1.2.1. Động mạch nuôi dưỡng 4

1.1.2.2. Tĩnh mạch 4

1.1.2.3. Thần kinh 4

1.1.2.4. Hạch vùng và các đường bạch huyết 4

1.2. Đặc điểm sinh lý của vú bình thường 5

1.3. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ 6

1.3.1. Dịch tễ học 6

1.3.2. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư vú 8

1.3.2.1. Tiền sử gia đình 8

1.3.2.2. Tiền sử sinh sản 8

1.3.2.3. Thuốc tránh thai và điều trị các hocmôn thay thế 9

1.3.2.4. Chế độ ăn 9

1.3.2.5. Các yếu tố môi trường 9

1.4. Sinh bênh học ung thư vú 10

1.4.1. Thụ thể hocmôn Estrogen và Progesteron 10

1.4.2. Cathepsin D 10

1.4.3. Yếu tố phát triển biểu mô 10

1.4.4. Gen ung thư (Oncogen) 10

1.4.5. Gen chặn ung thư 11

1.4.6. Gen BRCA-1 và BRCA-2 11

1.5. Bênh sử tự nhiên của ung thư vú 11

1.5.1. Đặc điểm của ung thư vú 11

1.5.2. Giai đoạn xâm nhiễm tại chỗ 12

1.5.3. Giai đoạn lan tràn 12

1.6. Chẩn đoán ung thư vú 13

1.6.1. Sàng lọc và phát hiên sớm 13

1.6.1.1. Tự khám vú 13

1.6.1.2. Khám lâm sàng tuyến vú 13

1.6.1.3. Chụp vú 13

1.6.2. Chẩn đoán 14

1.6.2.1. Chẩn đoán xác định 14

1.6.2.2. Chẩn đoán giải phẫu bênh 15

1.6.2.3. Chẩn đoán TNM và giai đoạn theo UICC 2002 15

1.7. Các yếu tố tiên lượng trong ung thư vú 19

1.7.1. Kích thước u 19

1.7.2. Tình trạng hạch vùng 19

1.7.3. Thể giải phẫu bênh lý 20

1.7.4. Thụ thể nội tiết 20

1.7.5. Độ bội thể DNA và pha S 20

1.7.6. Một số yết tố tiên lượng đang được nghiên cứu 20

1.8. Điều trị 21

1.8.1. Điều trị phẫu thuật 21

1.8.2. Điều trị tia xạ (xạ trị) 23

1.8.2.1. Xạ trị tiền phẫu 23

1.8.2.2. Xạ trị hậu phẫu 24

1.8.2.3. Xạ trị trong điều trị bảo tổn 24

1.8.3. Điều trị hóa chất 24

1.8.4. Điều trị nội tiết 28

1.8.4.1. Cơ sở và lịch sử của điều trị nội tiết trong ung thư vú 28

1.8.4.2. Tamoxifen trong điều trị ung thư vú 31

1.8.4.3. Các thử nghiêm lâm sàng liên quan đến vai trò của

tamoxiffen và cắt buổng trứng trong điều trị ung thư vú 33

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 36

2.1. Đối tượng nghiên cứu 36

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bênh nhân 36

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 37

2.1.3. Cỡ mẫu 37

2.1.3.1. Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp điều trị bổ trợ

bằng cắt buổng trứng phối hợp với Tamoxifen 38

2.1.3.2. Nghiên cứu tác dụng phụ của phương pháp điều trị

bổ trợ bằng cắt buổng trứng phối hợp với Tamoxifen 39

2.2. Phương pháp nghiên cứu 39

2.2.1. Loại hình nghiên cứu 39

2.2.2. Qui trình nghiên cứu 39

2.2.3. Theo dõi bệnh nhân sau điều trị 40

2.2.4. Các qui trình và tiêu chí đánh giá 41

2.2.4.1. Xét nghiệm mô bệnh học 41

2.2.4.2. Đánh giá tác dụng phụ 42

2.2.4.3. Đánh giá hiệu quả của điều trị bổ trợ 42

2.2.5. Phân tích hiệu quả điều trị theo pha của chu kì kinh nguyệt 43

2.2.6. Thống kê 43

Chương 3: Kết quả nghiên cứu 45

3.1. Đặc điểm bệnh nhân hai nhóm 45

3.2. Hiệu quả của phương pháp điều trị bổ trợ bằng cắt buổng trứng

phối hợp với tamoxifen 46

3.2.1. Kết quả theo dõi tái phát và di căn 46

3.2.1.1. Tỉ lệ tái phát di căn ở bệnh nhân hai nhóm 46

3.2.1.2. Thời gian tái phát, di căn 47

3.2.1.3. Tần suất các vị trí tái phát, di căn 48

3.2.2. Kết quả theo dõi thời gian sống thêm 49

3.2.2.1. Sống thêm 5 năm 49

3.2.2.2. Sống thêm 10 năm 51

3.2.2.3. Tổng hợp về kết quả sống thêm 53

3.2.3. Kết quả phát sinh và hướng nghiên cứu mới 53

3.2.3.1. Mô tả các phân nhóm bệnh nhân 53

3.2.3.2. Sống thêm của nhóm A 54

3.2.3.3. Sống thêm của nhóm B 55

3.2.3.4. Sống thêm không bệnh nhóm A ở những bệnh nhân

có ER(+) và ER(-) 56

3.2.3.5. Sống thêm của bênh nhân nhóm B dưói 45 tuổi 57

3.2.3.6. Sống thêm của bênh nhân nhóm A dưói 45 tuổi 58

3.2.3.7. Tính toán tỉ số nguy cơ 59

3.3. Kết quả nghiên cứu tác dụng phụ trên bênh nhân ung thư vú

tiền mãn kinh ở giai đoạn II, III, điều trị bổ trợ bằng

cắt buồng trứng và tamoxifen 60

Chương 4: Bàn luận 68

4.1. Bàn luận về hiệu quả của phương pháp điều trị bổ trợ bằng cắt buồng trứng phối hợp vói tamoxifen trên bệnh nhân

ung thư vú còn kinh nguyệt ở giai đoạn mổ được 68

4.1.1. Về khả năng hạn chế tái phát, di căn 68

4.1.2. Về khả năng cải thiện thời gian sống thêm 71

4.1.3. Về tác động của thời điểm phẫu thuật theo pha

của chu kì kinh nguyệt tói kết quả điều trị 76

4.2. Bàn luận về tác dụng phụ xuất hiện trên bệnh nhân được điều trị

bổ trợ bằng cắt buồng trứng phối hợp vói tamoxifen 84

Kết luận 90

Một số đề xuất rút ra từ đề tài 92

Danh sách các công trình nghiên cứu đã đăng tải có liên quan đến luận án .. 93

Tài liệu tham khảo 94

Phụ lục 1: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu Phụ lục 2: Phiếu bắt thăm ngẫu nhiên Phụ lục 3: Một số biểu mẫu nghiên cứu Phụ lục 4: Một số hình ảnh phẫu thuật minh họa