Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên Phụ Sản Trung Ương
Luận văn Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên Phụ Sản Trung Ương.Chảy máu sau đẻ (CMSĐ), theo Tổ chức y tế Thế giới (WHO), là một trong năm tai biến sản khoa gây tử vong mẹ, xuất hiện có thể ngay sau khi sổ thai hay sổ rau, mà cũng có thể xuất hiện muộn trong thời kỳ hậu sản. CMSĐ được chia làm 2 giai đoạn: Chảy máu giai đoạn sớm trong vòng 24 giờ đầu sau đẻ thường hoặc sau mổ lấy thai [1]. Chảy máu giai đoạn muộn sau 24 giờ cho đến 6 tuần sau đẻ hay sau mổ thời kỳ hậu sản [2].
Nguy cơ chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn do tổn thương độngmạch TC có thể dẫn đến hoại tử vùng TC, nếu chảy máu kéo dài có thể dẫn đến suy tuyến yên, suy buồng trứng, chảy máu nhiều phải cắt tử cung, nặng hơn có thể dẫn đến tử vong mẹ.
Nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn thường đa dạng có thể do nhiễm khuan tại tử cung, sót rau, viêm niêm mạc tử cung thể chảy máu, nhiễm khuan vết mổ TC, bệnh lý mạch máu, rối loạn đông máu, tổn thương động mạch tử cung. Nguyên nhân hay gặp nhất là viêm niêm mạc tử cung gây chảy máu và do các tổn thương động mạch tử cung (rách động mạch tử cung, rò động – tĩnh mạch, thông động – tĩnh mạch mắc phải, giả phình động mạch tử cung) thường gặp trong trường hợp mổ lấy thai sai kỹ thuật khâu để sót vết mổ tại tử cung, nhiễm trùng vết mổ khiến cho việc bảo tồn tử cung gặp rất nhiều khó khăn do tổ chức viêm hoại tử mủn nát không dễ gì cắt lọc và bảo đảm rằng không chảy máu lại khi đã cố gắng giữ tử cung.
Đã có nhiều phương pháp điều trị CMSĐ muộn khác nhau như: hồi sức tích cực, điều trị rối loạn đông máu, nạo buồng tử cung cầm máu, mổ cắt tử cung … Và nhờ sự phát triển vượt bậc của các phương tiện kỹ thuật hiện đại thì phương pháp nút mạch máu vùng tử cung là sự lựa chọn hàng đầu nhằm giải quyết các trường hợp chảy máu muộn sau đẻ nhằm bảo tồn tử cung để thực hiện chức năng sinh sản.
Từ sau khi S.Vedantham năm 1979 đã tiến hành gây tắc động mạch tử cung cầm máu thành công cho một bệnh nhân CMSĐ đã được cắt tử cung nhưng chảy máu lại đến nay các phương pháp nút mạch đã điều trị thành công cho rất nhiều trường hợp. Ngoài hiệu quả trong việc cầm máu thì nhiều nghiên cứu cho thấy việc gây tắc mạch động mạch tử cung không gây ra các biến chứng sớm như đau đớn, tắc mạch vùng tiểu khung hay các bộ phận khác, cũng như các biến chứng muộn về rối loạn kinh nguyệt hay giảm khả năng thụ thai làm to cùng với sự phát triển thai nhi trong tử cung đó. Tại Việt Nam hiện nay đã có nhiều ứng dụng can thiệp mạch để điều trị một số bệnh như ho ra máu, chảy máu não… và trong lĩnh vực sản phụ khoa điều trị nút mạch trong u xơ tử cung, nút mạch trong các trường hợp chảy máu giai đoạn muộn trong thời kỳ hậu sản. Từ năm 2009 đến nay tại Khoa sản 3 bệnh viện phụ sản Trung Ương phối hợp với khoa chan đoán hình ảnh bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện Việt Đức tiến hành nút mạch cầm máu 34 trường hợp trong đó có 33 trường hợp chảy máu sau đẻ muộn và 01 trường hợp sau cắt tử cung. Xuất phát từ vấn đề nêu trên, đề tài:
“Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên Phụ Sản Trung Ương” với 2 mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng chảy máu sau đẻ giai
đoạn muộn của bệnh nhân được can thiệp nội mạch.
2. Nhận xét kết quả của phương pháp can thiệp nội mạch trong điều trị
chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn.
Tài liệu tham khảo Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên Phụ Sản Trung Ương
1. Andersen J,Etches D, Smith D (2000). Postpartum hemorrhage. In Damos
JR, Eisinger SH, eds. Advanced Life Support in Obstetrics provider
course manual. Kansas: Academy of Family Physicians. 1-15.
2. Thomson W, Harper MA (2001). Postpartum hemorrhage and
abnormality of the third stage of labour. In Chamberlain G, Steer P,eds.
TurnbulVs Obstetrics, 3rd edn Edinburgh: Churchill Livingstone. 619-633.
3. Prendiville W, ƠConnell M (2006). Xử trí tích cực giai đoạn 3 chuyển
dạ. Nguyễn Đức Hinh dịch. Hội nghị Phụ Sản Pháp – Việt tháng
5/2007.
4. Salomon L.J, Tayrac R, Meary V.C et al (2003). Fertility and
pregnancy outcome following pelvic arterial embolization for severe
postpartum haemorrhage. A cohort study. Human Reproduction 18(4),
849- 852.
5. World Health Organization (1990). The prevention and management of
postpartum hemorrhage. Report of Teachnical Working group, Geneva.
6. Groom MK, Jacobson ZT (2006). The management of secondary
postpartum hemorrhage. A text book of postpartum hemorrhage. B-
lynch C, Keith LG, Lalonde AB,eds. Sapienspublishing. 316- 323.
7. Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà Nội (2004). Bài giảng sản phụ
khoa. Nhà xuất bản Y học. 135-142, 210- 217.
8. Phạm Thị Xuân Minh (2004). Tinh hình chảy máu sau để tại Bệnh Viện
Phụ sản Trung Ương từ 1999- 2004. Luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp II
9. Visscher H.C, Visscher R.P (1991). Early and late postpartum
hemorrhage, in sciarra, 2(88).
10. Newton M, Mosey M, Eglin GE, Gifford WB, Hal CT, Blood los
during and immediately after delivery- 1962.
11. Gabbe SG (1991). Obstetric: Normal and problem pregnancies
Churchill livingstone. New York, 18, 573- 602.
12. Trần Chân Hà (2001). Nghiên cứu tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện
BVBMTSS trong 5 năm (1999-2000). Luận văn thạc sĩ Y học.
13. Gaia G, Chabrot P, Cassagnes L, Calcagno A (2009). Menses recovery
and fertility after embolization for PHH: a single- center retrospective
observation study. Eur Radiol, 19, 481-487.
14. Hyeok J, Kim G.S (2002). Obstetric Iatrogenic Arterial Injuries of the
Uterrus: Diagnosis with Trancatheter Arterial Embolization.
RadioGraphics, 28, 1603- 1616.
15. Pelage J.P, Soyer P, Repiquet D, Herbreteau D (1999), Secondary
Postpartum Hemorrage: Treatment with Selective Arterial.
Embolization Radiolody, 385.
16. Polat P, Suma S, Kantarcy M, Alper F, Levent A (2002), Color Doppler
Us in the Evaluation of Uterine Vascular Abnormalities.
RadioGraphics, 222, 47- 53.
17. Lee N.K, Kim S, Kim C.W et al (2010), Identiíication of Bleeding sites
in Patients with Postpartum Hemorrhage: MDCT compared with
Angiography. AJR, 194, 383- 390.
18. Lê Điềm, Trần Thị Phúc (1991). Tình hình tử vong 5 năm (1986-1990)
tại Viện BVBMTSS. Công trình nghiên cứu khoa học Viện
BVBMTSS, 1-7.
19. Nguyễn Đức Vy (2002). Tình hình chảy máu sau đẻ tại Viện BVBMTSS
trong 6 năm (1996-2001). Tạp chí thông tin Ydược, 36-39.
20. Delavar B, Jalilvand P, Azemikhah A, et al (2002). National maternal
mortality surveillance system. Teheran: Iran’s Ministry of health &
Medical Education, Family Health & Population Office, Maternal
Health unit, 1-9
21. Gandhi MN, Welz T, Ronsmans C (2004). Severa acute maternal
morbidity in rural South Aữica. Int J Obstet Gynecol, 87, 180-187.
22. Prual A, Bouvier- Colle MH, deBernis L,et al(2000). Severa maternal
morbidity from direct obstetric in West Africa: incidence and case
fatality rates. Bull WHO,78, 593-603.
23. Bộ môn phụ sản Trường Đại học Y Dược TP hồ Chí Minh (1996). Sản
phụ khoa, Nhà xuất bản TP Hồ Chí Minh, 1.
24. Dương Thị Cương, Vũ Bá Quyết (1999). Xử trí cấp cứu sản phụ khoa,
Nhà xuất bản Y học.
25. Clark SL, Phelan JP (1985). Hypogastric artery obstetric hemorrhage.
Obstet Gynelcol, 64, 1043-1046.
26. Eriksson L.G, Lutvica A.M, Jangland L, Nyman R (2007). Massive
Postpartum Hemorrhage Treated with Transcatheter Arterial
Embolization: Teachnical Aspects and Long- Term Effects on Fertility
and Menstrual Cycle. Acta radiologica, 48, 635-642.
27. Vedantham S, Goodwin SC, McLucas B, Mohr G (1997), U terine
artery embolization: an underused method of controlling pelvic
hemorrhage. Am JObstet Gynecol, 176, 938- 948
28. Lê Thị Thanh Vân (2011) Nút mạch điều trị chảy máu sau đẻ. Tạp chí
Y học thực hành 7/2011.
29. Vũ Hoài Linh (2011), Nghiên cứu áp dụng phương pháp gây tắc động
mạch tử cung trong điều trị chảy máu sau đẻ. Luận văn tốt nghiệp nội trú.
30. Ngô Lê Lâm (2006), Bước đầu nghiên cứu giá trị của phương pháp gây
tắc động mạch thận chọn lọc để điều trị đái máu do chấn thương thận.
Luận văn tốt nghiệp nội trú.
31. Choji K, Shimizu T (2008), Postpartum Hemorrhage. Chap-30. 277-284.
32. Coldwell D.M, Stokes K.R, Yakes W.F (1994), Emergency hysterectomy
for obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol, 64, 1043- 1046.
33. Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội (2007), Bài
giảng chẩn đoán hình ảnh. Nhà xuất bản Y học, tr 291-292.
34. Hamilton J.D, Kumaravel M, Censullo M.L et al (2008), Multidetector
CT Evaluation of Active Extravasation in Blunt Abdominal and Pelvic
Trauma Patients. RadioGraphics, 28, 1603-1616.
35. Bộ Y tế – Bệnh viện Bạch Mai (2002), Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi
tính. Khoa Chan đoán hình ảnh, 25-26.
36. Yong SPY, Cheung KB (2006), Management of primary postpartum
hemorrhage with arterial embolisation un Hong Kong public hospitals.
Hong Kong Med J,12, 437- 441.
37. Deux J.F, Bazot M, Ferdinand A et al (2001), Is Selective Embolization
of Uterine Arteries a Safe Alternative to Hysterectomy in Patients with
Pospartum Hemorrhage?. AJR 177, 145- 149.
38. Phạm Thị Hải (2007), Tình hình chảy máu sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản
Trung Ương từ 7/2004- 6/2007, Luận văn Thạc sĩ Y học, Trường Đại
học Y Hà Nội.
39. Lê Thanh Bình(1993), Bước đầu tìm hiểu nguyên nhân chỉ định mổ lấy
thai ở con so, Luận văn chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
40. Đỗ Quang Mai (2007), Nghiên cứu tình hình mổ lấy thai ở sản phụ con
so tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong 2 năm 1996 và 2006, Luận
văn Thạc sĩ Y học. Trường Đại học Y Hà Nội.
41. Vũ Công Khanh(1998), Tình hình chỉ định và một số yếu tố liên quan
đến chỉ định phẫu thuật lấy thai tại Viện BMTSS năm 1997, Luận văn
Thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.
42. Vương Tiến Hòa(2004), Nghiên cứu chỉ định mổ lấy thai ở người đẻ
con so tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2002, Tạp chí nghiên
cứu Y học, 21(5), 79-84.
43. Bùi Quang Trung(2010), Nghiên cứu mổ lấy thai con so tại Bệnh viện
Phụ sản Trung Ương trong sáu tháng cuối năm 2004-2009, Luận văn
Thạc sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội.
44. Charler C, Fanget C, Tourne G et al (2008), Serious primary
postpartum hemorrhage, arterial embolization and future fertility: a
retrospective study of 46 cases
45. Nguyễn Phương Tú (2011), Nghiên cứu hiệu quả của nút động mạch tử
cung để điều trị chảy máu sau mổ lấy thai tại bệnh viện Phụ sản Trung
Ương, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ đa khoa, Trường Đại học Y Hà Nội.
46. Joost F(2013), Pre-Eclampsia Increases the Risk of Postpartum
Haemorrhage: A Nationwide Cohort Study in The Netherlands.
47. Hoàng Thị Ngọc Trâm (2015), Nghiên cứu các chỉ định cắt tử cung
trong và sau đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong hai giai đoạn
2003-2004 và 2013- 2014, Luận văn Thạc sĩ Y học,Trường Đại học Y
Hà Nội.
MỤC LỤC Đánh giá kết quả điều trị chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn bằng can thiệp nội mạch tại bệnh viên Phụ Sản Trung Ương
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Định nghĩa chảy máu sau đẻ 3
1.2. Một số đặc điểm giải phẫu và sinh lý cơ quan sinh dục liên quan với
chảy máu sau đẻ 3
1.2.1. Đặc điểm giải phẫu cho tử cung và cấp máu cho tử cung 3
1.2.2. Diễn biến hậu sản thường 7
1.3. Các nguyên nhân chảy máu sau đẻ giai đoạn muộn 8
1.3.1. Viêm nội mạc tử cung chảy máu 8
1.3.2. Nhiễm khuẩn tại vết mổ tử cung trong phẫu thuật mổ lấy thai 8
1.3.3. Rối loạn đông máu 9
1.3.4. Tụ máu TSM, tụ máu thành bụng, tụ máu vết mổ 9
1.3.5. Bệnh lý mạch máu 9
1.3.6. Ngoài ra một số trường hợp CMSĐ do sang chấn mạch máu ở cổ tử
cung, cùng đồ, âm đạo, âm hộ mà trong quá trình khâu lại TSM còn
sót hoặc do nhiễm khuẩn hoại tử 9
1.4. Chẩn đoán CMSĐ muộn 10
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng 10
1.4.2. Phân loại CMSĐ 10
1.4.3. Các dấu hiệu cận lâm sàng 12
1.5. Biến chứng của CMSĐ giai đoạn muộn 15
1.5.1. Thiếu máu 15
1.5.2. Tử vong cho mẹ 15
1.5.3. Hội chứng Sheehan 16
1.5.4. Mất khả năng sinh sản do cắt tử cung 16
1.5.5. Các hậu quả khác 16
1.6. Thái độ xử trí 16
1.6.1. Điều trị nội khoa 16
1.6.2. Điều trị sản khoa 17
1.6.3. Cắt tử cung cầm máu 17
1.6.4. Can thiệp nút mạch 17
1.6.5. Những nghiên cứu liên quan về vấn đề nút mạch chảy máu sau đẻ. … 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. Đối tượng nghiên cứu 27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh án nghiên cứu 27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 27
2.2. Phương pháp nghiên cứu 27
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 27
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 27
2.2.3. Địa điểm nghiên cứu 27
2.2.4. Cách chọn mẫu 27
2.2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu 28
2.2.6. Các biến số nghiên cứu 28
2.3. Thu thập và xử lý số liệu 30
2.4. Đạo đức nghiên cứu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 31
3.2. Các yếu tố liên quan 32
3.2.1. Tiền sử sản khoa 32
3.2.2. Chỉ định phẫu thuật mổ lấy thai trong CMSĐ muộn được nút mạch .. 33
3.3. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của CMSĐ muộn 34
3.3.1. Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ, sau mổ 34
3.3.2. Tình trạng nhiễm trùng khi vào viện 35
3.3.3. Tình trạng thiếu máu khi vào viện 36
3.3.4. Các dấu hiệu lâm sàng 37
3.4. Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp 38
3.5. Gây tắc động mạch 41
3.6. Đánh giá hiệu quả sau can thiệp 43
Chương 4: BÀN LUẬN 47
4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 47
4.1.1. Đặc điểm về tuổi 47
4.1.2. Tiền sử sản khoa 48
4.1.3. Phân tích về cách thức đẻ trong các trường hợp CMSĐ muộn có chỉ
định can thiệp nội mạch 48
4.1.4. Chỉ định phẫu thuật lấy thai ở những bệnh nhân CMSĐ muộn được
nút mạch 49
4.2. Triệu chứng và chẩn đoán 50
4.2.1. Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ 50
4.2.2. Số đợt ra máu âm đạo 51
4.2.3. Tình trạng nhiễm khuẩn khi vào viện 52
4.2.4. Tình trạng thiếu máu trước khi nút mạch 52
4.2.5. Triệu chứng lâm sàng 53
4.2.6. Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp 54
4.2.7. Dấu hiệu về siêu âm 55
4.3. Đánh giá phương pháp chụp mạch và gây tắc mạch 57
4.3.1. Vị trí đặt Désilet 57
4.3.2. Động mạch chọn lọc 58
4.3.3. Ông thông sử dụng trong thủ thuật nút mạch 59
4.3.4. Vị trí tổn thương mạch, loại tổn thương mạch máu trên phim chụp mạch …. 59
4.4. Vật liệu gây nút mạch
4.5. Xét nghiệm liên quan
4.6. Kết quả nút mạch
4.6.1. Thời gian nằm viện của trường hợp CMSĐ muộn được nút mạch
4.6.2. Tình trạng nhiễm trùng của các trường hợp CMSĐ muộn sau nút mạch ..
4.6.3. Tác dụng cầm máu sau nút mạch
4.6.4. Hồi phục của tử cung sau nút mạch
4.6.5. Biến chứng sau nút mạch
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân
Thời gian ra máu âm đạo sau đẻ đường âm đạo, sau mổ
Số đợt ra máu sau đẻ đường âm đạo, sau mổ
Tình trạng nhiễm trùng khi vào viện
Tình trạng thiếu máu khi vào viện
Các dấu hiệu lâm sàng
Số lượng máu truyền trước và sau can thiệp
Kết quả siêu âm tử cung
Tổn thương mạch tử cung khi chụp mạch chọn lọc
Loại tổn thương mạch
Loại ống thông sử dụng
Vị trí nút mạch
Vật liệu nút mạch
Kết quả chụp mạch sau nút mạch
Tình trạng nhiễm trùng sau nút mạch
Thời gian hết ra máu âm đạo sau can thiệp nút mạch
Biến chứng sau nút mạch
Số ngày nằm viện sau can thiệp
Theo dõi bệnh nhân sau khi ra viện
Tỷ lệ mổ lấy thai con so của một số tác giả
Biểu đồ 3.1. Tiền sử sản khoa 32
Biểu đồ 3.2. Phương pháp đẻ trong trường hợp CMSĐ muộn được nút mạch… 32
Biểu đồ 3.3. Chỉ định phẫu thuật lấy thai ở những bệnh nhân CMSĐ muộn
được nút mạch 33
Các mạch máu vùng tiểu khung
Động mạch tử cung và động mạch buồng trứng
Giả phình ĐMTC
Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải
Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải
Giả phình ĐMTC
Giả phình ĐMTC
Dị dạng thông động tĩnh mạch TC mắc phải
Đặt ống dẫn đường cho ống thông vào động mạch đùi- qua da
Hệ thống mạch máu qua hình ảnh arteriogram
Động mạch chậu trong bên trái
Động mạch tử cung bên trái