Đánh giá kết quả điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép bằng phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên Thanh quản

Luận văn Đánh giá kết quả điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép bằng phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên Thanh quản (TQ) là bộ phận quan trọng của đường hô hấp, có các chức năng là phát âm, dẫn không khí, bảo vệ đường hô hấp và nuốt. Những chức năng này chủ yếu do sự vận động của dây thanh (DT) tạo nên, dưới sự điều khiển của dây thần kinh (TK) hồi qui. Hai chức năng quan trọng nhất của thanh quản là hô hấp và phát âm, khi phát âm thì 2 dây thanh khép kín, khi hô hấp thì 2 dây thanh mở ra. Cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép là bệnh lý do tổn thương trung ương hay ngoại vi của 2 dây TK hồi qui nhánh chi phối cho cơ mở thanh quản là cơ nhẫn phễu sau. Nếu cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép thì thanh quản luôn luôn đóng và sẽ làm cho bệnh nhân khó thở thanh quản, ngủ ngáy rất to. Theo nghiên cứu của tác giả Trần Thị Thu Hiền năm 2005 thì 100% số bệnh nhân phải đến bệnh viện với lý do khó thở [1]. Trước đây, cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép là bệnh lý tương đối hiếm nhưng ngày nay cùng với sự phổ biến của phẫu thuật tuyến giáp và vùng cổ, thì tai biến do liệt thần kinh hồi qui gặp nhiều hơn và trở thành gánh nặng cho cấp cứu Tai Mũi Họng (TMH).

Cho đến nay trên thế giới đã có nhiều phương pháp để điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép. Baker (1915) đã cắt bỏ sụn phễu một bên qua đường mở sụn giáp; Jackson (1922) đã cắt bỏ dây thanh một bên [2]. Moore (1923) đã tiến hành treo dây thanh [3]. King (1936) đã mô tả phương pháp tiếp cận đi bên ngoài sụn giáp hay còn gọi là treo sụn phễu [2]. Kỹ thuật này sau này đã được Woodman (1946) phát triển thành kỹ thuật cắt bỏ sụn phễu với đường bên ngoài sụn giáp [4,5]. Tới năm 1976 thì Tucker đã phát triển thành công phẫu thuật tái tạo sự chi phối thần kinh cho các cơ mở thanh quản [6,7]. Tại bệnh viện Tai mũi Họng TW một số phương pháp điều trị cố định dây thanh 2 bên tư thế khép đang được áp dụng như: phẫu thuật King và Woodman [8], phẫu thuật cắt 2/3 sau dây thanh 1 bên chấm Mitomycin C tại chỗ cắt [9], mở khí quản,… gần đây nhất thì laser đã bắt đầu được sử dụng trong phẫu thuật. Tuy vậy tất cả các phương pháp trên đều ảnh hưởng ít nhiều đến chức năng: hô hấp, phát âm và nuốt của thanh quản. Trong điều kiện hoàn cảnh của Việt Nam phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên được ứng dụng nhiều nhất. Phương pháp này chỉ cắt 2/3 sau dây thanh 1 bên là phần thực hiện chức năng hô hấp và vẫn để lại mép trước của dây thanh là phần thực hiện chức năng phát âm, hơn nữa sụn phễu được bảo tồn. Do vậy sẽ đảm bảo cho BN vừa không bị khó thở vừa phát âm tốt và vừa không bị nuốt sặc sau phẫu thuật.
Ở Việt Nam hiện chưa có một nghiên cứu chính thức nào về phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh 1 bên để điều trị cố định dây thanh 2 bên tư thế khép. Vì những lý do trên chúng tôi đặt vấn đề tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép bằng phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên ” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số nguyên nhân của cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép.
2. Đánh giá kết quả điều trị cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép bằng phương pháp cắt 2/3 sau dây thanh một bên.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1 TỔNG QUAN 16
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 16
1.1.1. Thế giới 16
1.1.2. Việt Nam .. 17
1.2. Sơ LƯỢ C GIẢI PHẪU TQ 18
1.2.1. Các cơ TQ 19
1.2.2. Niêm mạc thanh quản 22
1.2.3. Mạch máu và TK chi phối 22
1.3. GIẢI PHẪU TK X VÀ TK THANH QUẢN: 24
1.3.1 Giải phẫu thần kinh X 24
1.3.2. Giải phẫu TK thanh quản dưới 25
1.3.3. Thần kinh thanh quản trên: 27
1.4. SINH LÝ THANH QUẢN: 28
1.4.1. Chức năng phát âm: 28
1.4.2. Chức năng dẫn không khí: 29
1.4.3. Chức năng bảo vệ đường hô hấp: 31
1.5. Cơ CHẾ PHAT ÂM 32
1.6 . BỆNH HỌC CỦA CỐ ĐỊNH DÂY THANH 2 BÊN Ở TƯ THẾ KHÉP 33
1.6.1. Tiền sử: 33
1.6.2. Toàn Thân: 33
1.6.3. Lâm Sàng: 34
1.6.4. Cận lâm sàng : 35
1.6.5. Chẩn đoán phân biệt : 37
1.7. ĐIỀU TRỊ: 38
1.7.1 Mở khí quản và đặt ống: 38
1.7.2. Phẫu thuật qua đường nội thanh quản: 38
1.7.3. Theo đường ngoài thanh quản: 41
1.7.4. Kỹ thuật của Reithi: 43
1.7.5. Kỹ thuật thần kinh: 43
1.7.6. Kỹ thuật thần kinh cơ: 43
1.7.7. Máy kích thích thanh quản: 44
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU: 45
2.1.1. Nhóm hồi cứu: 45
2.1.2. Nhóm tiến cứu: 47
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 47
2.2.2. Các bước tiến hành 48
* Các bước tiến hành phẫu thuật cắt 2/3 sau dây thanh một bên điều trị bệnh cố định
dây thanh 2 bên ở tư thế khép: 50
2.2.3. Xử lý số liệu 56
2.3. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 56
2.4. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU: 56
2.5. VẤN ĐỀ ĐạO ĐứC TRONG NGHIÊN CỨU: 59
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG: 60
3.1.1. Giới tính: 60
3.1.2. Về tuổi: 60
3.1.3. Nguyên nhân: 61
3.1.4. Đặc điểm lâm sàng; 62
3.1.5. Triệu chứng thực thể: 66
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 70
3.2.1. Khó thở: .. 70
3.2.2. Khàn tiếng sau phẫu thuật 70
3.2.3. Độ rộng của thanh môn: 71
3.2.4. Thời gian rút canule: 73
3.2.5. Đo chức năng hô hấp: 73
3.4.6. Ngủ ngáy: 74
3.4.7. Biến chứng sau mổ: 74
4.1. HÌNH THÁI LÂM SÀNG 77
4.1.1. Giới: 77
4.1.2. Tuổi: 77
4.1.3. Tiền sử: 78
4.1.4. Lâm sàng: 80
4.1.5. Triệu chứng thực thể: 83
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ: 85
Kết quả điều trị được đánh giá sau phẫu thuật với nhóm hồi cứu là sau 3- 6 tháng và
với nhóm tiến cứu là sau 1- 3 tháng 85
4.2.1. Khó thở: 85
4.2.2. Khàn tiếng: 85
4.2.3. Độ rộng của thanh môn: 86
4.2.4. Thời gian rút canule: 86
4.2.5. Chức năng hô hấp: 87
4.2.6. Ngủ ngáy: 87
4.2.7. Biến chứng sau mổ: 87
KIẾN NGHỊ 81
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BN: Bệnh nhân
BV: Bệnh viện
DT: Dây thanh
TK: Thần kinh
TQ: Thanh quản
TMH: Tai mũi họng
TW: Trung ương
PT: Phẫu thuật
XQ: X quang
ĐM: Động mạch
TM: Tĩnh mạch
CT: Chụp cắt lớp vi tính

DANH MỤC BẢNG
•
Bảng 3.1. Triệu chứng cơ năng 62
Bảng 3.2. Mức độ khó thở 64
Bảng 3.3. Thời gian khàn tiếng 65
Bảng 3.4. Hình dạng dây thanh 69 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
•
Biểu đồ 3.1: Phân bố BN theo giới 60
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo nhóm tuổi 61
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo tiền sử 61
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo phẫu thuật 62
Biểu đồ 3.5: Diễn biến khó thở 63
Biểu đồ 3.6: Khởi đầu khó thở 64
Biểu đồ 3.7: Mức độ khàn tiếng 65
Biểu đồ 3.8: Phân bố theo ngủ ngáy 66
Biểu đồ 3.9: Di động dây thanh 66
Biểu đồ 3.10: Tư thế dây thanh 67
Biểu đồ 3.11: Độ rộng thanh môn 68
Biểu đồ 3.12: Mức độ khó thở sau phẫu thuật 70
Biểu đồ 3.13: Khàn tiếng sau phẫu thuật 70
Biểu đồ 3.14: Độ rộng thanh môn sau phẫu thuật 71
Biểu đồ 3.15: Thời gian rút canule 73
Biểu đồ 3.16: Chức năng hô hấp 73
Biểu đồ 3.17: Ngủ ngáy sau phẫu thuật 74
Biểu đồ 3.18: Tai biến sau phẫu thuật 74
Biểu đồ 3.19. Kết quả sau phẫu thuật 75 
DANH MỤC HÌNH
•
Hình 1.1: Thanh quản nhìn từ trước và sau 18
Hình 1.2: Cơ nhẫn phễu sau 20
Hình 1.3: Cơ nhẫn phễu bên 20
Hình 1.4: Tác dụng của cơ giáp phễu 21
Hình 1.5: Cơ liên phễu ngang 21
Hình 1.6: Chi phối thần kinh cho thanh quản 24
Hình 1.7: TK hồi qui 26
Hình 1.8: Cố định dây thanh 2 bên ở tư thế khép 33
Hình 1.9: Cắt 2/3 sau dây thanh một bên 40
Hình 2.1 Bộ nội soi ống cứng 57
Hình 2.2 Bộ nội soi ống mềm 58
Hình 2.3. Bộ vi phẫu thanh quản 58
Hình 3.1 .Hai dây thanh cố định 67
Hình 3.2. Tư thế dây thanh ở đường giữa 68
Hình 3.3. Độ rộng thanh môn 1-2mm 69
Hình 3.4. Ngay sau phẫu thuật 72
Hình 3.5. Sau phẫu thuật 5 ngày 72
Hình 3.6. Sau phẫu thuật 20 ngày 72
Hình 3.7. Sau phẫu thuật 1 tháng 72
Hình 3.8. Sau phẫu thuật 3 tháng 72
Hình 3.9. Sau phẫu thuật 6 tháng 72
Hình 3.10. Dính dây thanh sau phẫu thuật 75 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Thị Thu Hiền (2005). Nghiên cứu hình thái lâm sàng và
phương pháp điều trị phẫu thuật liệt cơ mở thanh quản 2 bên gặp tại
bệnh viên Tai Mũi Họng trung ương từ năm 1996 đến 2005. Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện. Trường đại học Y Hà Nội.
2. J.G. Bizakis, C.E.Papadakis, A.D. Karataxannis, C.E. Skoulakis,
D.E. Kyrmizakis, J.K. Hajiioannou & E.S. Helidonis. (2004): The
combined endoscopi CO2 laser posterior cordectomy and total
arytenoidcectomy for treatment of bilateral vocal paralysis.
Clin,Otolaryngol, 29, pp 52- 54.
3. Moore G.Paul (1996): The anatomy of the vocal mechanism. Wm.S.
Publishing Group,Inc. San Diego London, pp 23-47
4. Woodman D. (1946): A modiýication of the extralaryngeal
approach to arytenoidectomy for bilateral abductor palalysis. Arch.
Otolarygol. 43, pp 63-65.
5. Woodman D, Pennington CL (1976): Bilateral abductor paralysis,
30 years experience with arytenodectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol
1976; 85, pp 437- 439.
6. Tucker H.M (1983): Complications aptersurgical managetemt of
theparalyzedlarynx. Laryngoscope 1983; 93; pp 295- 300
7. Tucker H.M (1989): Long- term results of nerve- muscle pedicle
reinnervation for laryngeal paralysis. Ann Otol Rhino Layrgol, pp
674- 676.
8. Lê Minh Kỳ (2012): Đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị phẫu
thuật liệt cơ mở thanh quản 2 bên bằng phương pháp King và 
Woodman. Thư viện y khoa tháng 9/2012.
9. Lương Thị Minh Hương (2009): Phẫu thuật cắt 2/3 sau dây thanh
và chấm Mytomicin C qua nội soi trong điều trị liệt cơ mở thanh
quản 2 bên. Tạp chí nghiên cứu y học số 63, tháng 4 năm 2009.
10. Christopher J Hartnick; Matthew T Brigger; J Paul Willging;
Robin T Cotton. (2003): Surgery forpediatric vocal cordparalysis:
A retrospective review. The Annals of Otology, Rhinology &
Laryngology; Jan; 112.
11. Hillel AD, Benninger M, Blitzer A (1999): Evalucation and
management of bilateral vocal cord immobility. Otolaryngol Head
Neck Surg Dec; 121, pp 760- 765.
12. Eiji Yumoto, Riosei Minoda, Masamitsu Hyodo, Takahiko
Yamagata (2002) : Causes of recurrent laryngeal nerve paralysis.
Auris Nasus Larynx 2002; 29: 41 – 45.
13. David Myssiorek (2004) : Recurrent laryngeal nerve paralysis –
anatomy and etiology. Otolaryngol Clin N Am 2004; 37: 25 – 44.
14. Nguyễn Tấn Phong (1999): Phương pháp điều trị liệt dây thanh
một bên bằng bơm mỡ dây thanh.
15. Lê Thị Duyền (2003): Điều trị phẫu thuật liệt cơ mở thanh quản
hai bên.
16. Trần Phan Chung Thủy & Phạm Cao Sơn (2005): Cordoctomy
và sử dụng Mitomycin C điều trị liệt cơ mở thanh quản.
17. Nguyễn Văn Ninh (2010): Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình
ảnh nội soi và rối loạn phát âm của liệt dây thanh. Luận văn tốt
nghiệp thạc sỹ y hoc. Trường đại học Y Hà Nội. 
18. Võ Tấn (1983). Tai mũi họng thực hành (tập 3). Nhà xuất bản y
học, Hà Nội, tr 107 – 112.
19. Frank. H. Netter. (Nguyễn Quang Quyền, Phạm Đăng Diệu –
dịch) (1993). Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học, Thành Phố
Hồ Chí Minh, tr 85 – 88.
20. Nhan Trừng Sơn (2008): Tai mũi họng (quyển 2). Nhà xuất bản y
học, Thành phố Hồ Chí Minh, tr 349 – 357
21. Trịnh Văn Minh (2001) : Giải phẫu người (tập 1). Nhà xuất bản y
học, Hà nội, tr 579 – 594.