Đánh giá kết quả điều trị của tenofovir trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương

Đánh giá kết quả điều trị của tenofovir trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương.Viêm gan vi rút B mạn tính ngày càng được cộng đồng y tế thế giới quan tâm do tính phổ biến và nguy hiểm của nó. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO: World Health Organization – 2010), 3/4 dân số trên thế giới sống ở trong vùng có tỷ lệ nhiễm vi rút viêm gan B trên 2%, ước tính có hơn 2 tỷ người đã bị nhiễm HBV và khoảng 350 triệu người đang nhiễm HBV mạn tính, trong đó riêng vùng Châu Á- Thái Bình Dương chiếm tới 75% số trường hợp [53]. Nhiễm HBV mạn tính có thể dẫn tới viêm gan mạn tính tiến triển, tiến tới xơ gan và ung thư tế bào gan nguyên phát (HCC). Hàng năm ước tính có hàng triệu người tử vong do các bệnh gan liên quan với HBV[27].

Việt Nam nằm trong vùng dịch lưu hành cao với tỷ lệ người mang HBsAg(+) từ 10 đến 20% tùy theo từng tác giả: 11% (điều tra ở một huyện của tỉnh An Giang năm 1995), 13,6% (điều tra nhân viên bưu điện Hà Nội), 14,4% (điều tra người dân Hà Nội năm 1993), 21,28% ( điều tra công nhân viên ở Tiền Giang 1995). Ở Việt nam cũng như những nước thuộc vùng Châu Á – Thái Bình Dương khác, sự lây truyền HBV chủ yếu là lây truyền dọc. Các bệnh nhân bị nhiễm trong thời kỳ chu sinh hay tuổi còn nhỏ dẫn tới khả năng trở thành viêm gan B mạn tính cao. Những bệnh nhân này chịu đựng suốt đời sự tương tác với vi rút do vậy phần lớn dẫn đến bệnh lý mạn tính, tiến triển thành xơ gan, suy gan mất bù và ung thư gan[20]. Nhiều tác giả đã nhận thấy HBV là nguyên nhân chính gây viêm gan mạn ở Việt Nam. Một nghiên cứu của nhóm tác giả Hà Nội đã thấy có tỷ lệ HBsAg (+) trong nhóm bệnh nhân viêm gan là 43,5%[21].

Hiện nay, sự phát triển những kỹ thuật hiện đại phát hiện các dấuấn vi rút, đo tải lượng HBV- DNAcùng với nhiều thuốc kháng vi rút nucleosit/nucleotit có tác dụng ức chế sự nhân lên của vi rút như lamivudin (LMV), entecavir (ETV), adefovir (ADV), tenofovir disoproxil fumarate (TDF) mới được đưa vào điều trị viêm gan vi rút B mạn tính đã góp phần khống chế bệnh, cải thiện cuộc sống cho người bệnh và làm giảm tỉ lệ tử vong liên quan đến HBV. Song lựa chọn thuốc nào điều trị để đạt được hiệu quả, giảm thiểu tác dụng phụ và tránh đề kháng của vi rútvẫn còn có nhiều bàn cãi.

Tenofovir disoproxil fumarate là một chất tương tự nucleoside lần đầu tiên được FDA cho phép điều trị HIV từ năm 2001 và trong điều trị viêm gan vi rút B mạn tính từ tháng 11/ 2008. Hướng dẫn của Hiệp hội Nghiên cứu gan châu Âu (EASL), hiệp hội gan mật châu Á (APASL 2012) và hiệp hội Nghiên cứu bệnh gan Hoa Kỳ (AASLD) năm 2009 đã coi tenofovir là một trong những thuốc đơn trị liệu được lựa chọn hàng đầu trong điều trị viêm gan vi rút B mạn tính[26],[54],[57].Từ năm 2009, tenofovir được đưa vào Việt Nam điều trị viêm gan vi rút B mạn tính. Tại Việt Nam mới có một số nghiên cứu của tác giả Trịnh Thị Ngọc, Nguyễn Văn Mùi, Trần Thị Phương Thúy đánh giá về hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc tenofovir trong điều trị VGVR B mạn tính nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá hiệu của của thuốc tenofovir trên bệnh nhân viêm gan B vi rút mạn mà trước đó chưa được dùng thuốc kháng vi rút.

Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Đánh giá kết quả điều trị của tenofovir trên bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương” với 2 mục tiêu sau:

1.    Đánh giá đáp ứng điều trị của bệnh nhân viêm gan vi rút B mạn tính với thuốc tenofovir.

2.    Mô tả các tác dụng không mong muốn của thuốc.

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC

CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC SƠ ĐỒ BẢNG BIỂU

ĐẶT VẤN ĐỀ    1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN    3

1.1.    Đặc điểm chung về bệnh viêm gan vi rút B    3

1.1.1.    Lịch sử bệnh viêm gan vi rút B    3

1.1.2    Sự phân bố HBV trên thế giới và Việt Nam    3

1.1.3.    Vi rút viêm gan B    6

1.1.4.    Các dấu ấn của HBV và ý nghĩa lâm sàng    7

1.1.5.    Các kiểu gen của HBV    12

1.2.    Nhiễm HBV và bệnh viêm gan B mạn tính    12

1.2.1.    Diễn biến tự nhiên của nhiễm HBV    12

1.2.2.    Bệnh viêm gan vi rút B mạn tính (chronic hepatitis B)    15

1.3.    Điều trị bệnh viêm gan vi rút B mạn tính    16

1.3.1.    Mục tiêu điều trị    16

1.3.2    Chỉ định điều trị    17

1.3.3.    Khi nào ngừng điều trị?    17

1.3.4.    Định nghĩa đáp ứng    18

1.3.5.    Thuốc điều trị viêm gan vi rút B mạn hiện nay    19

1.4.    Thuốc tenofovir    22

1.4.1.    Thành phần và cấu tạo của tenofovir disoproxil fumarat    22

1.4.2.    Đặc tính dược lực học    23

1.4.3.    Đặc tính dược động học    23

1.4.4.    Chỉ định điều trị    24

1.4.5.    Liều lượng và cách dùng    24

1.4.6.    Chống chỉ định    25

1.4.7.    Lưu ý đặc biệt và thận trọng khi sử dụng    25

1.4.8.    Tương    tác thuốc    26

1.4.9.    Tác dụng phụ.    27

1.5.    Các nghiên cứu trên thế giới và ở Việt Nam    về hiệu quả của

thuốc TDF đối với bệnh nhân viêm gan virus B mạn tính    28

1.5.1.    Các nghiên cứu trên thế giới    28

1.5.2.    Một số nghiên cứu ở Việt Nam    31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    32

2.1.    Đối tượng nghiên cứu    32

2.1.1.    Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:    32

2.1.2.    Tiêu chuẩn loại trừ:    32

2.2.    Phương pháp nghiên cứu    33

2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu:    33

2.2.2.    Cách chọn mẫu    33

2.2.3.    Quy trình theo dõi bệnh nhân    34

2.3.    Các chỉ số nghiên cứu    34

2.4.    Các kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu    36

2.5.    Tiêu chuẩn đánh giá    38

2.6.    Thu thập và xử lý số liệu    39

CHƯƠNG 3 KẾT QỦA NGHIÊN CỨU    40

3.1.    Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu    40

3.2.    Tiền sử bệnh    41

3.3.    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước điều trị    42

3.3.1.    Đặc điểm lâm sàng trước điều trị    42

3.3.2.    Đặc điểm cận lâm sàng    43

3.4.    Kết quả đáp ứng điều trị    47

3.4.1.    Cải thiện lâm sàng sau 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng điều trị    47

3.4.2.    Đáp ứng sinh hóa:    47

3.4.3.    Đáp ứng huyết thanh    49 

3.4.4.    Đáp ứng vi rút    49

3.4.5.    Đáp ứng cận lâm sàng sau 6 tháng,    12 tháng    điều trị    50

3.4.6.    Tìm hiểu mối liên quan giữa    đáp    ứng vi rút    học    với ALT, HBeAg,

tải lượng HBV- DNA tại thời điểm 6 tháng, 12 tháng điều trị    50

3.4.7.    Tìm hiểu mối tương quan giữa sự đáp ứng huyết thanh với ALT,

tải lượng HBV DNA tại thời điểm 12 tháng điều trị    53

3.5.    Tác dụng không mong muốn của bệnh nhân VGB mạn khi điều trị tenofovir    54

3.5.1.    Biểu hiện lâm sàng    54

3.5.2.    Đánh giá ảnh hưởng của thuốc tenofovir đến chức năng thận    54

CHUƠNG 4 BÀN LUẬN    56

4.1.    Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    56

4.1.1.    Phân bố bệnh nhân theo tuổi    56

4.1.2.    Phân bố bệnh nhân theo giới    57

4.1.3.    Hoàn cảnh phát hiện bệnh    58

4.2.    Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu 58

4.2.1.    Đặc điểm lâm sàng    58

4.2.2.    Đặc điểm cận lâm sàng    59

4.3.    Kết quả điều trị của thuốc tenofovir    62

4.3.1.    Cải thiện lâm sàng sau điều trị 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng    63

4.3.2    Đáp ứng điều trị    64

4.3.3.    Mối liên quan giữa đáp ứng vi rút, đáp ứng huyết thanh với nồng

độ ALT, HBeAg và tải lượng HBV – DNA    68

4.4.    Tác dụng ngoại ý của thuốc tenofovir    70

4.4.1.    Biểu hiện lâm sàng    70

4.4.2.    Đánh giá ảnh hưởng của thuốc tenofovir đến chức năng thận    70

KẾT LUẬN    72

KIẾN NGHỊ    

TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC