Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức

Luận văn Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.Vùng liên mấu chuyển xương đùi là vùng giữa hai mấu chuyển lớn và nhỏ, hoàn toàn là xương xốp, tất cả các đường gãy xương nằm trong vùng liên mấu chuyển xuống 2,5 cm dưới mấu chuyển nhỏ và 5cm dưới mấu chuyển lớn được gọi là gãy liên mấu chuyển xương đùi. Đây là loại gãy xương khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người cao tuổi, xảy ra ở phụ nữ nhiều gấp 2 – 3 lần nam giới. Nguyên nhân là do loãng xương, có thể gây gãy xương chỉ do một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã, tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt. Gãy liên mấu chuyển xương đùi có thể gây ra tàn tật và tử vong, nó đang là một vấn đề sức khỏe lớn và có thể sẽ trở nên trầm trọng hơn bởi sự lão hóa của dân số. 

Tại Mỹ người ta thống kêtrong năm 2013 có xấp xỉ 250,000 trường hợp gãy liên mấu chuyển xương đùi ở độ tuổi từ 65 tuổi trở lên trong khi ở Anh con số này là 70,000. Với tính chất tăng tuổi thọ trung bình của dân số thì con số này ngày càng nhiều hơn ở người già và yếu [1]. Chi phí y tế cho gãy LMC xương đùi rất tốn kém, người ta thống kê tại Mỹ chi phí này vào khoảng 12 tỉ đô la/năm trong khi ở Anh Quốc là 3 tỉ đô la/năm [2]. Gãy LMC xương đùi nếu được phẫu thuật sớm, có chế độ chăm sóc toàn diện và phục hồi chức năng tốt sau mổ sẽ cải thiện được kết quả điều trị, giảm thiểu tỉ lệ tử vong cũng như tiết kiệm chi phí [3]. Theo dự báo vào năm 2040, số lượng người bị gãy liên mấu chuyển xương đùi sẽ vào khoảng 500.000 người mỗi năm. Ở Việt Nam chưa có thống kê đầy đủ, nhưng qua thực tế điều trị chúng tôi thấy những năm gần đây tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức số bệnh nhân gãy liên mấu chuyển xương đùi ngày càng gia tăng, gặp ở mọi lứa tuổi, chủ yếu ở  người già từ 65 tuổi trở lên.
Trước đây, với gãy liên mấu chuyển xương đùi (đặc biệt ở người cao tuổi) chủ yếu được điều trị bảo tồn. Tuy nhiên, điều trị bảo tồn (như kéo nắn bó bột, xuyên đinh kéo liên tục…) có thể có nhiều biến chứng do bệnh nhân phải nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, viêm đường tiết niệu ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng, nhất là các bệnh nhân tuổi cao, sức khỏe yếu.
Ngày nay, quan điểm điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng phẫu thuật đã được thống nhất chấp nhận, nhằm phục hồi giải phẫu, tạo điều kiện cho liền xương sớm, bệnh nhân sớm ngồi dậy và phục hồi chức năng đi lại được, tránh các biến chứng do nằm lâu. Tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến chưa thống nhất trong việc lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như kết hợp xương hay thay khớp; loại phương tiện nào là thích hợp dùng trong kết hợp xương.
Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức gãy liên mấu chuyển xương đùi có nhiều lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật như thay khớp (ở người cao tuổi) hoặc kết hợp xương (đóng đinh nội tủy, nẹp DHS, nẹp uốn, nẹp khóa) đối với các trường hợp gãy LMC thuộc phân loại A2 hoặc A3, theo phân loại của AO/ASIF. Mỗi kỹ thuật phẫu thuật đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Nhưng gãy liên mấu chuyển xương đùi được kết hợp xương bằng nẹp khóa có ưu điểm là các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố định mang lại sự vững chắc cho cấu trúc giải phẫu mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữa vít – nẹp – xương tạo nên sự vững chắc cho khối mấu chuyển. Nhằm tổng kết các ca đã mổ gãy liên mấu chuyển xương đùi ở mọi lứa tuổi, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng kết hợp xương nẹp khóa tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức“với hai mục tiêu sau đây:
1.    Mô tả lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh các hình thái gãy kín liên mấu chuyển xương đùi trên bệnh nhân đã được mổ KHX bằng nẹp khóa.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy liên mấu chuyển xương đùi bằng nẹp khóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Giải phẫu sinh lý đầu trên xương đùi liên quan đến gãy liên mấu chuyển    3
1.1.1. Phân vùng đầu trên xương đùi    3
1.1.2. Độ góc cổ xương đùi    5
1.1.3. Sự cấp máu cho đầu trên xương đùi    5
1.1.4. Cấu trúc xương vùng mấu chuyển và đầu trên xương đùi    6
1.1.5. Vai trò của vùng mấu chuyển trong cơ sinh học khớp háng    7
1.2. Các yếu tố nguy cơ gây gãy liên mấu chuyển xương đùi    8
1.2.1. Tuổi    8
1.2.2. Các bệnh nội khoa mạn tính    8
1.2.3. Bệnh loãng xương    9
1.3. Phân loại gãy vùng mấu chuyển    10
1.3.1. Phân loại của Evans     11
1.3.2. Phân loại của AO/ASIF    12
1.4. Sinh lý liền xương    14
1.4.1. Liền xương kỳ đầu    15
1.4.2. Liền xương kỳ hai    15
1.4.3. Quá trình liền xương xốp    17
1.4.4. Các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình liền xương    17
1.5. Chẩn đoán    18
1.5.1. Lâm sàng    18
1.5.2. Chẩn đoán hình ảnh    18
1.6. Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi    19
1.6.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn    19
1.6.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật    19
1.6.3. Kết hợp xương bằng nẹp vít khóa    23
1.6.4. Các vấn đề còn gây tranh cãi trong điều trị gãy liên mấu chuyển    26

1.7. Tình hình nghiên cứu điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi    27
1.7.1. Trên thế giới    27
1.7.2. Tình hình điều trị Gãy liên mấu chuyển xương đùi tại Việt Nam    28
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    32
2.1. Đối tượng nghiên cứu    32
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    32
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    32
2.2. Phương pháp nghiên cứu    32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    32
2.2.2. Thu thập số liệu nghiên cứu    33
2.2.3. Kỹ thuật kết hợp xương bằng nẹp vít khóa    33
2.3. Đánh giá kết quả    38
2.4. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu    41
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    41
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    42
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân    42
3.1.1. Tuổi và giới    42
3.1.2. Liên quan giữa tuổi và giới tính    44
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp    45
3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương    45
3.1.5. Phân bố bệnh nhân theo chi gãy    46
3.2. Đặc điểm lâm sàng    46
3.2.1.Tình trạng sơ cứu của bệnh nhân trước khi vào viện    46
3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng    47
3.2.3. Phân loại gãy LMC dựa theo hình ảnh XQ    48
3.3. Kết quả phẫu thuật KHX bằng nẹp khóa trong điều trị gãy LMC    51
3.3.1. Một số đặc điểm của phẫu thuật điều trị gãy kín LMC trong nghiên cứu của chúng tôi.    51
3.3.2. Kết quả điều trị phẫu thuật    53

Chương 4: BÀN LUẬN    59
4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân    59
4.1.1. Tuổi và giới    59
4.1.2. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp    60
4.1.3. Đặc điểm phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gãy liên mấu chuyển    60
4.1.4. Đặc điểm phân bố theo vị trí gãy    61
4.2. Đặc điểm lâm sàng    61
4.2.1. Tình trạng sơ cứu của bệnh nhân trước khi vào viện    61
4.2.2. Dấu hiệu lâm sàng    61
4.2.3. Phân loại gãy LMC dựa theo hình ảnh XQ    61
4.2.4. Các bệnh mạn tính kèm theo    62
4.2.5. Tình trạng loãng xương    63
4.3. Một số đặc điểm của phẫu thuật điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi    63
4.3.1.Phương pháp vô cảm    63
4.3.2.Vấn đề truyền máu    64
4.3.3. Số vít dùng trong phẫu thuật    65
4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật gãy LMC xương đùi    65
4.4.1. Kết quả gần    65
4.4.2. Kết quả xa    66
4.4.3. Kết quả phẫu thuật chung    68
4.4.4. Biến chứng xa    69
4.5. Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng tới kết quả phẫu thuật    70
4.5.1. Về chỉ định điều trị kết hợp xương LMC xương đùi bằng nẹp khóa    70
4.5.2. Bệnh mạn tính kèm theo và các thương tổn phối hợp    72
4.5.3. Tập luyện phục hồi chức năng sau phẫu thuật    73
4.5.4. Một số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật    74
KẾT LUẬN    75
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.     Liên quan giữa tuổi và giới tính     44
Bảng 3.2.     Tình trạng sơ cứu của bệnh nhân trước khi vào viện    46
Bảng 3.3.     Phân loại gãy LMC dựa theo hình ảnh XQ    48
Bảng 3.4.     Phân loại gãy LMC theo nguyên nhân chấn thương    49
Bảng 3.5.     Phân loại mức độ loãng xương theo Singh    49
Bảng 3.6.     Bệnh lý mạn tính kèm theo    50
Bảng 3.7.     Chỉ số ASA     50
Bảng 3.8.     Số vít dùng theo phân loại gãy    51
Bảng 3.9.     Liên quan giữa loại gãy với lượng máu truyền    53
Bảng 3.10.     Số lượng bệnh nhân khám lại theo thời gian     55
Bảng 3.11.     Mức độ đau    55
Bảng 3.12.     Khả năng đi lại    56
Bảng 3.13.     Đánh giá biên độ vận động khớp háng    56
Bảng 3.14.     Kết quả xa theo loại gãy LMC    57
Bảng 3.15.     Kết quả chung    58

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố bệnh nhân theo giới tính    42
Biểu đồ 3.2.     Phân bố bệnh nhân theo tuổi     43
Biểu đồ 3.3.    Phân bố bệnh nhân theo nghề nghiệp     45
Biểu đồ 3.4.     Nguyên nhân gãy LMC    45
Biểu đồ 3.5.     Phân bố bệnh nhân theo vị trí gãy     46
Biểu đồ 3.6.     Phân bố dấu hiệu lâm sàng    47
Biểu đồ 3.7.     Lượng máu truyền trong và sau phẫu thuật    52
Biểu đồ 3.8.     Thời gian nằm viện    54

 
DANH MỤC HÌNH 

Hình 1.1:     Phân vùng đầu trên xương đùi    3
Hình 1.2:     Giải phẫu đầu trên xương đùi    4
Hình 1.3:     Góc thân- cổ và góc nghiêng trước cổ xương đùi    5
Hình 1.4:     Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ và chỏm xương đùi    6
Hình 1.5:     Cấu trúc các bè xương đầu trên xương đùi theo Ward    6
Hình 1.6:     Phân chia độ loãng xương theo Singh    10
Hình 1.7:     Phân loại gãy của Evans    11
Hình 1.8:     Phân loại gãy của AO    13
Hình 1.9:     Nẹp gập góc liền khối    20
Hình 1.10:     Kết hợp xương bằng nẹp DHS    21
Hình 1.11:     Kết hợp xương bằng đinh Gamma    22
Hình 1.12:     Cấu tạo của hệ nẹp khóa    24
Hình 1.13:     Cơ chế tác dụng của nẹp khóa    25
Hình 2.1:     Bộ nẹp vít khóa của Biomed.    33
Hình 2.2:     Đường rạch da vào ổ gãy.    35
Hình 2.3:     Đặt đinh dẫn đường vào khối cổ chỏm.    36
Hình 2.4:    Kiểm tra vận động khớp háng sau khi KHX.    36
Hình 2.5:    Đóng vết mổ, dẫn lưu  áp lực âm.    37