Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường ra thất phải tại Bệnh Viện Chợ Rẫy

Luận ánĐánh giá kết quả điều trị hẹp đường ra thất phải tại Bệnh Viện Chợ Rẫy.Bệnh tim bẩm sinh là một trong những chủ đề được nghiên cứu, đề cập rất nhiều trong lĩnh vực tim mạch, thai kỳ và ngay cả trong xã hội. Tỷ lệ cứ 100 trẻ sinh ra sẽ có một trẻ mắc bệnh tim bẩm sinh [1]. Trong đó các bệnh lý tim bẩm sinh có hẹp đường ra thất phải chiếm từ 25% đến 35% [2].

Tổn thương hẹp này do kích thước đường ra thất phải nhỏ hơn bình thường, làm giảm lưu lượng máu lên phổi.
Tổn thương từ đơn giản đến phức tạp, xuất hiện trong nhiều bệnh lý [2]: thông liên nhĩ, thông liên thất, tứ chứng Fallot, kênh nhĩ thất, thất phải hai đường ra. Nếu chúng ta không sửa chữa, điều trị kịp thời, đúng đắn sẽ dẫn đến hậu quả khó lường.Trẻ chậm phát triển tinh thần lẫn thể chất, luôn sống trong tình trạng thiếu dưỡng khí trầm trọng. Bệnh nhân có thể tử vong do biến chứng: cơn thiếu oxy cấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, huyết khối mạch máu não, áp-xe não, suy tim, chất lượng cuộc sống thấp và giảm tuổi thọ.Ngược lại, nếu bệnh nhân được điều trị, đặc biệt là điều trị phẫu thuật sửa chữa triệt để mở rộng đường ra thất phải hợp lý, đúng thời điểm sẽ có kết quả tốt đẹp.Bệnh nhân hòa nhập vào cuộc sống trọn vẹn: giử được khả năng hoạt động, giảm rối loạn nhịp dẫn đến tử vong, phát triển tinh thần, thể chất gần như người bình thường, giảm gánh nặng cho gia đình, xã hội, giảm chi phí điều trị [3], [4].
Những tiến bộ khoa học, y học đã tạo ra sự phát triển trong ngành phẫu thuật và hồi sức tim mạch, đặc biệt sự phối hợp, phát triển về giải phẫu, sinh lý, chẩn đoán hình ảnh và kỹ thuật phẫu thuật [5]. Việc nghiên cứu về bệnh lý tim bẩm sinh mà trong đó tổn thương hẹp đường ra thất phải rất quan trọng giúp việc chẩn đoán và chiến lược sửa chữa phù hợp với tình trạng bệnh lý của từng bệnh nhân.
Trên Thế giới,nhiều trung tâm điều trị và nghiên cứu bệnh tim bẩm sinh đều nhận thấy rằng tổn thương hẹp đường ra thất phải mang đặc tính phổ biến và đặc thù chuyên biệt, gợi ý cho các nhà phẫu thuật tìm tòi, nghiên cứu chi tiết hơn.
Tại Việt Nam:Bệnh viện (BV)Việt Đức, BV Tim Hà Nội, BV E Hà Nội, BV Nhi Trung ương, Viện tim TP. Hồ Chí Minh, BVChợ Rẫy, BV Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh, BV Trung ương Huế, BV Nhi đồng I, đã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý hẹp đường ra thất phải.
Tuy nhiên, phẫu thuật mở rộng đường ra thất phải trong bệnh tứ chứng Fallot hay không phải tứ chứng Fallotcần có những suy tính sao cho phù hợp vừa bảo tồn được hình thái và chức năng đường ra thất phải, không quá rộng hay còn hẹp hay cả hai dẫn đến tình trạng suy tim phải sau này. Có nhiều đặc điểm và tổn thương bẩm sinh trong tim kèm theo của hẹp đường ra thất phảiảnh hưởng, liên quan đến kết quả phẫu thuật mở rộngđường ra thất phải.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường ra thất phải tại Bệnh Viện Chợ Rẫy” với hai mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh lý hẹp đường ra thất phải được điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2013-2017.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật hẹp đường ra thất phải tại Bệnh Viện ChợRẫy.

MỤC LỤC Đánh giá kết quả điều trị hẹp đường ra thất phải tại Bệnh Viện Chợ Rẫy
Trang 
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BỆNH TIM BẨM SINH CÓ HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    3
1.1.1. Trên thế giới    3
1.1.2. Tại Việt Nam    4
1.2. PHÔI THAI VÀ PHÂN LOẠI TIM BẨM SINH    4
1.2.1. Phôi thai tim    4
1.2.2. Phân loại tim bẩm sinh    7
1.3. GIẢI PHẪU THẤT PHẢI VÀ ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    8
1.3.1. Thất phải    8
1.3.2. Đường ra thất phải    9
1.4. SINH LÝ BỆNH HỌC ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    12
1.4.1. Sự phát triển bất thường tạo thành hẹp đường ra thất phải    12
1.4.2. Các vị trí hẹp đường ra thất phải    13
1.5. CÁC BỆNH TIM BẨM SINH CÓ HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    16
1.5.1. Hẹp đường ra thất phải trong tứ chứng Fallot    16
1.5.2. Hẹp đường ra thất phải không tứ chứng Fallot    20
1.5.3.  Hẹp đường ra thất phải kèm bệnh tim phức tạp khác    20
1.6. CHẨN ĐOÁN    21
1.6.1. Lâm sàng    21
1.6.2. Cận lâm sàng    23
1.7. ĐIỀU TRỊ HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    29
1.7.1. Điều trị nội khoa    29
1.7.2. Các chỉ số lượng giá mức độ hẹp đường ra thất phải    30
1.7.3. Điều trị phẫu thuật hẹp đường ra thất phải trong tứ chứng Fallot    32
1.7.4. Hẹp đường ra thất phải không tứ chứng Fallot    38
1.8. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ BIẾN CHỨNG    39
1.8.1. Kết quả    39
1.8.2. Biến chứng    39
CHƯƠNG 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.1.  ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    41
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    41
2.2.2. Cỡ mẫu và phân nhóm    41
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    41
2.3.  QUI TRÌNH THỰC HIỆN    42
2.3.1. Qui trình chẩn đoán    42
2.3.2. Qui trình phẫu thuật    43
2.3.3. Qui trình hồi sức    48
2.4. THU THẬP SỐ LIỆU    49
2.4.1. Số liệu nghiên cứu về đặc điểm hẹp đường ra thất phải    49
2.4.2. Số liệu nghiên cứu về kết quả điều trị hẹp đường ra thất phải    51
2.5. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ    55
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ, PHÂN TÍCH SỐ LIỆU    55
2.7. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    57
2.7.1. Vấn đề nghiên cứu    57
2.7.2. Đối tượng nghiên cứu    57
2.7.3. Người thực hiện nghiên cứu    57
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    58
3.1. PHÂN NHÓM BỆNH NHÂN    58
3.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    59
3.2.1. Đặc điểm chung    59
3.2.2. Tiền sử B – T shunt    59
3.2.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật    60
3.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng trước phẫu thuật    61
3.3. ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT    65
3.3.1. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ    65
3.3.2. Đặc điểm kỹ thuật    66
3.3.3. Áp lực và chênh áp qua van động mạch phổi ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể    67
3.4. ĐẶC ĐIỂM HẬU PHẪU    69
3.4.1. Thuốc vận mạch dùng sau mổ    69
3.4.2. Thời gian thở máy, nằm hồi sức tích cực và nằm hậu phẫu    70
3.5. BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SỚM PHẪU THUẬT    71
3.5.1. Biến chứng sau phẫu thuật    71
3.5.2. Tử vong sớm    71
3.6. SO SÁNH CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU MỔ    74
3.6.1. Sinh học    74
3.6.2. Huyết động học    75
3.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI VỚI BIẾN CHỨNG    76
3.7.1. Mối liên quan giữa chênh áp qua van động mạch phổi với thời gian thở máy, biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    76
3.7.2. Mối liên quan giữa tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái với thời gian thở máy, thuốc vận mạch, biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    77
3.7.3. Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian thở máy, thuốc vận mạch và biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    80
3.7.4. Mối liên quan giữa chỉ số Z với thời gian thở máy, biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    84
3.8. KẾT QUẢ KHI RA VIỆN    86
3.9. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 6 THÁNG    87
3.10. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 12 THÁNG    89
CHƯƠNG 4BÀN LUẬN    92
4.1. PHÂN NHÓM BỆNH NHÂN    92
4.2. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI    92
4.2.1. Giới tính, tuổi, cân nặng và diện tích bề mặt cơ thể    92
4.2.2. Cầu nối B – T shunt trong tứ chứng Fallot    94
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật    94
4.2.4. Đặc điểm huyết học và độ bão hoà oxy trước phẫu thuật    96
4.2.5. Đặc điểm bệnh lý hẹp đường ra thất phải    97
4.3. ĐẶC ĐIỂM QUÁ TRÌNH PHẪU THUẬT    100
4.3.1. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp động mạch chủ    100
4.3.2. Đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật    101
4.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở rộng đường ra thất phải    106
4.4. ĐẶC ĐIỂM HẬU PHẪU    108
4.4.1. Thuốc vận mạch dùng sau mổ    108
4.4.2. Thời gian thở máy, nằm hồi sức tích cực và nằm hậu phẫu    109
4.5. TỬ VONG SỚM    110
4.5.1. Biến chứng sau phẫu thuật    110
4.5.2. Tử vong sớm    112
4.6. SO SÁNH CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU MỔ    113
4.6.1. Sinh học    113
4.6.2. Huyết động học    114
4.7. MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỨC ĐỘ HẸP ĐƯỜNG RA THẤT PHẢI VỚI BIẾN CHỨNG    114
4.7.1. Mối liên quan giữa chênh áp qua van động mạch phổi với thời gian thở máy, biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    115
4.7.2. Mối liên quan giữa tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái với thời gian thở máy, thuốc vận mạch, biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    115
4.7.3. Mối liên quan giữa vị trí hẹp đường ra thất phải với thời gian phẫu thuật, thời gian thở máy, thuốc vận mạch và biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    116
4.7.4. Mối liên quan giữa chỉ số Z với thời gian thở máy, biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    117
4.8. KẾT QUẢ KHI RA VIỆN    118
4.8.1. Thời gian hậu phẫu    118
4.8.2. Kết quả siêu âm tim    118
4.9. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 6 THÁNG    120
4.10. KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 12 THÁNG    122
KẾT LUẬN    124
KIẾN NGHỊ    126
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang

3.1.     Tỷ lệ bệnh nhân mắc các tổn thương     58
3.2.     Đặc điểm về tuổi, cân nặng, BSA của bệnh nhân     59
3.3.     Tỷ lệ B – T shunt trước mổ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot và không tứ chứng Fallot    60
3.4.     Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước phẫu thuật     60
3.5.     SpO2 trước mổ của bệnh nhân     61
3.6.     Xét nghiệm huyết học trước mổ    61
3.7.     Siêu âm Doppler tim trước mổ    64
3.8.     Số lượng vị trí tổn thương hẹp     65
3.9.     Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ    65
3.10.     Đặc điểm kỹ thuật     66
3.11.     Áp lực các buồng tim ngay sau khi ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể    67
3.12.     Thuốc vận mạch dùng sau mổ    69
3.13.     Thời gian thở máy, nằm hồi sức tích cực và nằm hậu phẫu     70
3.14.     Biến chứng sau phẫu thuật     71
3.15.     Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật bệnh nhân tử vong     72
3.16.     Xét nghiệm sinh học trước mổ    72
3.17.     Siêu âm Doppler tim trước mổ    73
3.18.     Xét nghiệm sinh học trước và sau mổ    74
3.19.     Siêu âm Doppler tim trước và sau mổ    75
3.20.     Mối liên quan giữa chênh áp qua van động mạch phổi trên siêu âm trước mổ với biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi.    77
3.21.     Mối liên quan giữa tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái với thuốc vận mạch    78
3.22.     Mối liên quan giữa tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái với biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi.    79
Bảng    Tên bảng    Trang

3.23.     Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với thời gian thở máy    80
3.24.     Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể    81
3.25.     Mối liên quan giữa số vị trí hẹp với thời gian kẹp động mạch chủ    81
3.26.     Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với thuốc vận mạch dùng sau mổ    82
3.27.     Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với thuốc vận mạch dùng sau mổ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot     83
3.28.     Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi    83
3.29.     Mối liên quan giữa số lượng vị trí hẹp với biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi ở bệnh nhân tứ chứng Fallot     84
3.30.     Mối liên quan giữa chỉ số Z vòng van động mạch phổi với biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi.    85
3.31.     Mối liên quan giữa chỉ số Z thân động mạch phổi với biến chứng tràn dịch màng tim, tràn dịch màng phổi.    85
3.32.     Chênh áp qua van động mạch phổi, phân suất tống máu thất trái EF    86
3.33.     Thông liên thất tồn lưu, hở van ba lá, hở van động mạch phổi     87
3.34.     Chênh áp qua van động mạch phổi, phân suất tống máu thất trái, sau phẫu thuật 6 tháng     87
3.35.     Thông liên thất tồn lưu, hở van ba lá, hở van động mạch phổi sau phẫu thuật 6 tháng    89
3.36.     Chênh áp qua van động mạch phổi, phân suất tống máu thất trái sau phẫu thuật 12 tháng     89
3.37.     Thông liên thất tồn lưu, hở van ba lá, hở van động mạch phổi sau phẫu thuật 12 tháng     91
4.1.     Tóm tắt các đặc điểm kết quả trên siêu âm tim    122
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ     Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Tỷ lệ bệnh nhân có B – T shunt trước mổ    59
3.2.     Hồng cầu của bệnh nhân trước mổ    62
3.3.     Hemoglobin của bệnh nhân trước mổ    62
3.4.     Số lượng Hematocrit của bệnh nhân trước mổ    63
3.5.     Số lượng tiểu cầu của bệnh nhân trước mổ    63
3.6.     Chênh áp qua van động mạch phổi trong mổ    67
3.7.     Tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái    68
3.8.     Đánh giá kết quả thở máy theo thời gian    70
3.9.     Mối liên quan giữa chênh áp qua van với thời gian thở máy.    76
3.10.     Mối liên quan giữa tỷ lệ áp lực thất phải/thất trái với thời gian       thở máy    77
3.11.     Mối liên quan giữa Z vòng van với thời gian thở máy.    84
3.12.     Chênh áp quan van động mạch phổi sau mổ    86
3.13.     Chênh áp qua van động mạch phổi sau phẫu thuật 6 tháng    88
3.14.     Thay đổi chênh áp qua van động mạch phổi lúc trước mổ, trong mổ, ra viện, sau mổ 6 tháng, sau mổ 12 tháng    90

 
DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Diện tim của phôi khoảng 1,4mm    5
1.2.     Sự hình thành buồng tim    6
1.3.     Sự phát triển vách chủ phổi    7
1.4.     Cấu trúc trong tim    9
1.5.     Phễu thất phải    9
1.6.     Đường ra thất phải    10
1.7.     Van động mạch phổi    11
1.8.     Thân động mạch phổi    11
1.9.     Hẹp tại van, dưới van và trên van động mạch phổi    14
1.10.     Hẹp dưới van    15
1.11.     Hẹp trên van động mạch phổi tại nhiều vị trí    16
1.12.     Hình thể bệnh tứ chứng Fallot    18
1.13.     Sơ đồ tuần hoàn hẹp đường ra thất phải.    19
1.14.     X-quang tim phổi    23
1.15.      Dày thất phải, hẹp van động mạch phổi nặng    24
1.16.     Động mạch chủ cưỡi ngựa trong tứ chứng Fallot    25
1.17.      Trong tứ chứng Fallot: động mạch chủ trung tâm    25
1.18.     Hẹp tại van động mạch phổi      Động mạch phổi giãn sau hẹp    27
1.19.     A: Mô hình chụp B: Hẹp động mạch phổi    27
1.20.     Hẹp động mạch phổi trên CT-scan và dựng hình ba chiều    28
1.21.     A: B – T shunt nguyên thuỷB: B – T shunt cải biên    33
1.22.     Phẫu thuật Waterston    34
1.23.     Phẫu thuật Pott    34
1.24.     Sau phẫu thuật sửa chữa triệt để    35
1.25.     Miếng vá qua vòng van    36
Hình    Tên hình    Trang

1.26.     Kỹ thuật làm monocusp    37
1.27.     Các bước kỹ thuật sửa triệt để tứ chứng Fallot không mở thất phải    37
2.1.     Máy siêu âm Doppler tim trong nghiên cứu    43
2.2.     Bệnh nhân hẹp đường ra thất phải    44
2.3.     Thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể    45
2.4.     Miếng vá nhân tạo vá thông liên thất    46
2.5.     Tổn thương hẹp van và thân động mạch phổi    47
2.6.     Đo kích thước đường ra thất phải    47

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1.    Lê Thành Khánh Vân, Mai Văn Viện, Phạm Thọ Tuấn Anh (2018).Đánh giá kết quả phẫu thuật sửa chữa hẹp đường ra thất phải tại bênh viện Chợ Rẫy. Tạp chí YDược lâm sàng 108, 13 (7):1-7.
2.   Lê Thành Khánh Vân, Mai Văn Viện, Phạm Thọ Tuấn Anh(2018).Assessment of laboratory and clinical features of patients with right ventricular outflow tract obstruction at Cho Ray hospital.Journal of Military Pharmaco Medicine, (7):172-176.