Đánh giá kết quả điều trị hoá chất phác đồ R-chop trong U lympho ác đính không hodgkin tế bào B tại bệnh viện K

Đánh giá kết quả điều trị hoá chất phác đồ R-chop trong U lympho ác đính không hodgkin tế bào B tại bệnh viện K. U lympho ác tính không Hodgkin (ULAKH) là nhóm bệnh tăng sinh ác tính dòng tế bào lympho, với biểu hiện phức tạp về lâm sàng, mô bệnh học và tiên lượng bệnh. Bệnh phát sinh và phát triển chủ yếu ở hệ thống hạch bạch huyết. Tuy nhiên, vì tế bào lympho còn phân bố ở khắp nơi trong cơ thể nên ULAKH có thể phát sinh ở ngoài hệ thống hạch và ngoài tổ chức bạch huyết như ở dạ dày, ruột, phổi, xương, vú, da…
 Theo ghi nhận của tổ chức nghiên cứu ung thư toàn cầu (GLOBOCAN 2008, IARC). Trên thế giới, nam giới có tỷ lệ mắc ULAKH chuẩn theo tuổi là 6,1/100.000 dân, ở nữ tỷ lệ là 4,2/100.000 dân. Bệnh đứng thứ 12 trong các loại ung thư ở cả hai giới. Ở Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2008 tỷ lệ mắc ULAKH chuẩn theo tuổi ở cả nam và nữ là 1,7/100.000 dân, đứng hàng thứ 14 trong các loại ung thư. Bệnh có tỷ lệ mắc cao ở các nhóm tuổi 35- 40 và 50-55 [37].

Những năm gần đây nhờ hiểu biết về hóa mô miễn dịch, sinh học tế bào và sinh học phân tử đã giúp cho phân loại chính xác hơn các dòng tế bào T, B và các thể mô học mới mà trước đây không phân loại được. Đó là phân loại mô học của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2001, với rất nhiều típ mô bệnh học mới. ULAKH là bệnh rất nhạy cảm với hoá trị và xạ trị. Mặc dù chẩn đoán bệnh ở giai đoạn muộn nhưng khả năng kiểm soát bệnh bằng hoá trị liệu còn khá cao. Tỉ lệ sống thêm 5 năm cho tất cả các giai đoạn, các thể mô học khoảng 40-45% [2], [31]. Tuy nhiên mục tiêu của các nhà khoa học là hy vọng chữa khỏi những bệnh nhân (BN) ULAKH ở giai đoạn sớm, kéo dài cuộc sống tối đa cho những BN giai đoạn muộn và những BN bị tái phát.12
Sự ra đời của điều trị đích trong ung thư là một bước đột phá lớn trong nền y học, mang lại niềm hy vọng cho nhiều BN ung thư. Trong ULAKH có khoảng 90% là loại u lympho tế bào B, trong đó 95% tế bào lympho B có
CD20 dương tính. Rituximab là một kháng thể đơn dòng gắn với CD20 chỉ ở tế bào lympho B, khi Rituximab gắn với CD20 giúp cho tế bào này dễ dàng bị nhận diện hơn bởi hệ thống miễn dịch [38]. Trên thế giới, có nhiều nghiªn cứu về việc kết hợp giữa Rituximab với hoá chất phác đồ CHOP (R-CHOP) trong điều trị bước 1 cho ULAKH tế bào B, như nghiên cứu GELA- 98.5 (2002) của Coiffier.B ở Mỹ, nghiên cứu MInT (2002, 2006) của Pfreundschuh.M ở Châu Âu…. Kết quả cho thấy tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn, thời gian sống thêm không bệnh, sống thêm toàn bộ được cải thiện đáng kể so với phác đồ CHOP [32],[47]. Vì thế đến nay phác đồ R-CHOP đã được hầu hết các trung tâm ung thư trên thế giới ứng dụng.
Tại Bệnh viện K, nhờ sự phát triển của chuyên nghành giải phẫu bệnh với kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch. Cùng với việc cập nhật của các bác sỹ lâm sàng, phác đồ R-CHOP đã được áp dụng từ năm 2007. Cũng đã có một vài tổng kết ghi nhận hiệu quả điều trị của phác đồ này, tuy nhiên số lượng BN còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục đích:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh ULAKH tế bào B có CD20(+) từ 2007- 2011.
2. Đánh giá kết quả điều trị và tác dụng không mong muốn của phác đồ R-CHOP

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………13
1.1. Mô học và tế bào học ……………………………………………………………………13
1.1.1. Hạch và mô lympho………………………………………………………………..13
1.1.2. Sự biến đổi của các tế bào ở nang lympho ………………………………..15
1.1.3. Sự biệt hóa và chức năng của dòng tế bào lympho:……………………15
1.2. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ ………………………………………………….16
1.2.1. Dịch tễ học……………………………………………………………………………..16
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ và bệnh sinh: …………………………………………….17
1.3. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ULAKH …………………………………….20
1.3.1. Đặc điểm lâm sàng ULAKH: …………………………………………………..20
1.3.2. Đặc điểm cận lâm sàng ULAKH: …………………………………………….20
1.4. Chẩn đoán giai đoạn:…………………………………………………………………….22
1.5. Phân loại mô bệnh học ULAKH:…………………………………………………..23
1.6. Điều trị ULAKH:………………………………………………………………………….28
1.6.1. Phẫu thuật:……………………………………………………………………………..28
1.6.2. Xạ trị:…………………………………………………………………………………….29
1.6.3. Hoá trị:…………………………………………………………………………………..30
1.6.4. Hóa trị kết hợp kháng thể đơn dòng………………………………………….32
1.6.5. Một số phương pháp điều trị khác ……………………………………………34
1.6.6. Các hóa chất sử dụng trong phác đồ R-CHOP…………………………..35
1.7. Phác đồ điều trị cụ thể:………………………………………………………………….40
1.8. Các yếu tố tiên lượng…………………………………………………………………….41
1.9. Theo dõi sau điều trị:…………………………………………………………………….427
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………..43
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………………..43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………….43
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu kết hợp với tiến cứu. ………….43
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu……………………………………………………………43
2.3 Trình tự nghiên cứu ……………………………………………………………………….44
2.3.1. Ghi nhận về lâm sàng ……………………………………………………………..44
2.3.2. Ghi nhận về cận lâm sàng………………………………………………………..45
2.3.3. Chẩn đoán giai đoạn theo hệ thống Ann Arbor và các yếu tố tiên
lượng (IPI) ………………………………………………………………………………………45
2.3.4. Ghi nhận quá trình điều trị hóa chất: phác đồ R-CHOP ……………..45
2.4. Đánh giá kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn …………..46
2.4.1. Kết quả điều trị……………………………………………………………………….46
2.4.2.T¸c dông kh«ng mong muèn…………………………………………………….47
2.5. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………………48
2.6. Các biện pháp khống chế sai số ……………………………………………………..48
2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………..49
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………….51
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………………….51
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………….51
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………58
3.2. Kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn ………………………..60
3.2.1 Kết quả điều trị………………………………………………………………………..60
3.2.2 Các tác dụng không mong muốn……………………………………………….638
Chƣơng 4: BÀN LUẬN…………………………………………………………………………67
4.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng……………………………………………….67
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………….67
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………………73
4.2. Kết quả điều trị và các tác dụng không mong muốn ………………………..74
4.2.1. Kết quả điều trị……………………………………………………………………….74
4.2.2. Các tác dụng không mong muốn………………………………………………77
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………..81
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………83
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC9
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mắc ULAKH ở Việt Nam một số nước trên thế giới………17
Bảng 3.1. Phân bố theo các nhóm tuổi ………………………………………………….51
Bảng 3.2. Phân bố theo triệu chứng khởi phát ……………………………………….52
Bảng 3.3. Phân bố tổn thương theo vị trí hạch……………………………………….53
Bảng 3.4. Phân bố tổn thương theo vị trí ngoài hạch …………………………….54
Bảng 3.5. Phân bố tổn thương theo kích thước, số lượng ……………………….55
Bảng 3.6. Phân bố theo yếu tố nguy cơ …………………………………………………56
Bảng 3.7. Liên quan giữa thời gian khởi bệnh và giai đoạn bệnh ……………57
Bảng 3.8. Biểu hiện hội chứng B theo giai đoạn bệnh ……………………………57
Bảng 3.9. Phân bố các thể mô bệnh học theo WHO……………………………….58
Bảng 3.10. Đặc điểm về huyết tủy đồ và LDH trước điều trị ……………………59
Bảng 3.11. Đáp ứng với điều trị……………………………………………………………..60
Bảng 3.12. Đáp ứng liên quan đến giai đoạn bệnh …………………………………..61
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa kích thước, số vị trí u và đáp ứng điều trị….62
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa độ ác tính và đáp ứng điều trị …………………..62
Bảng 3.15. Tác dụng không mong muốn trên hệ tạo huyết……………………….63
Bảng 3.16. Tác dụng không mong muốn ngoài hệ tạo huyết…………………….64
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa HbSAg và chỉ số SGOT, SGPT ……………….65
Bảng 3.18. Một số tác dụng không mong muốn khác ………………………………66
Bảng 4.1. Một số tác dụng không mong muốn trong nghiên cứu MInT …..7810
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi giới ………………………………………………………51
Biểu đồ 3.2. Phân bố vị trí loại tổn thương ……………………………………………53
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo giai đoạn bệnh ……………………………………………..56
Biểu đồ 3.4. Đáp ứng liên quan đến hội chứng B …………………………………..6