Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức

Vùng gót, cổ chân có cấu tạo giải phẫu đặc biệt: Da ít đàn hồi, mạch máu nuôi da nghèo nàn, dưới da là gân và xương. Do đó khi có khuyết hổng phần mềm vùng này việc điều trị thường gặp nhiều khó khăn, khả năng liền vết

thương kém, thời gian điều trị kéo dài và nếu không được điều trị tốt có thể làm cho tổn thương ngày càng nặng hơn làm mất chức năng đoạn chi thể thậm chí phải cắt cụt chi thể [1], [4], [27].

Trước đây, để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân người ta sử dụng vạt xoay ngẫu nhiên tại chỗ, vạt hình trụ, vạt bắt chéo chi hoặc ghép da mỏng…Nhưng các phương pháp này có nhiều nhược điểm: Độ an toàn thấp do không dựa vào nguồn mạch nuôi cụ thể nào, khó khăn trong chăm sóc, tư thế bệnh nhân bị gò bó, phải phẫu thuật nhiều thì, kích thước vạt hạn chế, khả năng tỳ đè kém dễ bị trợt loét, đòi hỏi nền tiếp nhận phải được nuôi dưỡng tốt. [1], [4].

Phương pháp sử dụng vạt da tự do có nối vi phẫu là phương pháp điều trị hiện đại, có ưu điểm là có thể chủ động vị trí lấy vạt, chất liệu và kích thước vạt cho phù hợp với vùng khuyết hổng. Nhưng đòi hỏi phải có kính hiển vi, dụng cụ vi phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm và được đào tạo hết sức cơ bản, công phu. Vì thế phương pháp này chỉ áp dụng được ở các cơ sở chuyên sâu.

Những nghiên cứu sâu về giải phẫu vạt da tìm ra những vạt có cuống mạch liền hằng định có sức sống tốt, ứng dụng trong lâm sàng đã mở ra cơ hội mới trong điều trị các khuyết hổng phần mềm. Các vạt da này không phải sử dụng kỹ thuật vi phẫu nên có thể áp dụng được rộng rãi tại các cơ sở điều trị. Có nhiều vạt da cân được sử dụng trong lâm sàng để che phủ khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân như vạt chày, vạt mác, vạt chày mác phối hợp, vạt trên mắt cá ngoài, vạt gan chân trong, vạt hiển cuống ngoại vi…Mỗi vạt đều có những ưu, nhược điểm riêng. Tùy theo vị trí tổn thương, mức độ tổn thương mà ta lựa chọn vạt cho phù hợp.

Vạt da cân hiển ngoài hình đảo cuống ngoại vi được Masquelet A. C. mô tả và sử dụng lần đầu tiên năm 1992. Theo tác giả, vạt được cấp máu bởi động mạch tùy hành thần kinh hiển ngoài nên bắt buộc phải lấy thần kinh theo vạt và vạt được thiết kế ở 1/3G bắp chân, nơi thần kinh hiển đi trên cân bắp chân [51]. Sau nghiên cứu của Masquelet A. C, đã có nhiều thông báo sử dụng vạt này, và vạt được đánh giá là có nhiều ưu điểm. Những nghiên cứu sâu hơn về giải phẫu và ứng dụng của vạt đã làm tăng giá trị sử dụng của vạt như: Vạt có kích thước lớn hơn, cuống vạt dài hơn, đồng thời khẳng định vạt không chỉ được cấp máu bởi động mạch tùy hành với thần kinh hiển ngoài, mà còn được cấp máu bởi động mạch tùy hành với tĩnh mạch hiển ngoài, nhánh xiên của động mạch mác [4].

Tại bệnh viện Việt Đức đã sử dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi để điều trị những khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân từ năm 1998, nhưng cho đến nay vẫn chưa có đề tài nào nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị một cách hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức” nhằm một mục tiêu sau:

Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, cổ chân bằng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại vi tại bệnh viện Việt Đức.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1. Các khái niệm về mạch máu nuôi da 3

1.2. Giải phẫu mạch máu nuôi da vùng cẳng chân 6

1.2.1. Động mạch vách da ở cẳng chân 6

1.2.2. Động mạch cơ da ở cẳng chân 8

1.2.3. Động mạch da trực tiếp 8

1.2.4. Động mạch tùy hành thần kinh và tĩnh mạch da 9

1.2.5. Động mạch xương da 9

1.2.6. Vai trò của lớp cân vùng bắp chân với sự cấp máu cho da 9

1.3. Cơ sở giải phẫu vạt da cân hiển ngoài cuống ngoại vi 10

1.3.1. Thần kinh hiển ngoài 10

1.3.2. Tĩnh mạch hiển ngoài 11

1.3.3. Sự cấp máu cho vạt 11

1.4. Tình hình điều trị KHFM vùng gót, cổ chân 14

1.4.1. Ghép da 14

1.4.2. Vạt da có chân nuôi 16

1.4.3. Một số vạt có cuống mạch liền 16

1.4.4. Vạt tự do với kỹ thuật nối vi phẫu 20

1.5. Tình hình nghiên cứu và ứng dụng vạt da-cân hiển ngoài cuống ngoại

vi trong lâm sàng 20

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1. Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 28

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 28

2.2. Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.2. Chọn mẫu 29

2.2.3. Cách tiến hành nghiên cứu 29

2.3. Quy trình kỹ thuật 33

2.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 33

2.3.2. Trang thiết bị, dụng cụ 34

2.3.3. Phương pháp vô cảm 34

2.3.4. Kỹ thuật bóc vạt 34

2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1. Đặc điểm chung 37

3.1.1. Tuổi- giới 37

3.1.2. Nguyên nhân tổn thương 38

3.1.3. Vị trí tổn thương 38

3.1.4. Tổn thương phối hợp 39

3.1.5. Thời gian từ khi bị thương đến khi được phẫu thuật che phủ KHPM.. 40

3.1.6. Kích thước vạt 40

3.2. Kết quả điều trị 41

3.2.1. Kết quả gần 41

3.2.2. Kết quả xa sau mổ 44

3.3. Bệnh án minh họa lâm sàng 48

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 52

4.1. Các đặc điểm chung 52

4.1.1. Tuổi – Giới 52

4.1.2. Nguyên nhân tổn thương 52

4.1.3. Vị trí tổn thương 53

4.1.4. Tổn thương phối hợp 54

4.1.5. Thời gian từ khi bị thương tới khi được phẫu thuật che phủ KHPM . 54

4.1.6. Kích thước vạt 56

4.2. Kết quả điều trị 58

4.2.1. Đánh giá kết quả gần 58

4.2.2. Đánh giá kết quả xa 65

4.3. Liên quan của chăm sóc hậu phẫu với kết quả điều trị 69

4.4. Nguyên nhân thất bại và những bài học kinh nghiệm 70

KẾT LUẬN 73

KIẾN NGHỊ 75

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC