Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật KOYANAGI cải tiến theo HAYASHI

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật KOYANAGI cải tiến theo HAYASHI. Miệng niệu đạo đóng thấp (Hypospadias) là một trong những dị tật bẩm sinh cơ quan sinh dục ngoài thường gặp nhất, với tần suất khoảng 1/300 – 1/200 trẻ trai sinh ra sống.1 Bất thường này được đặc trưng bởi miệng niệu đạo nằm thấp hơn vị trí bình thường ở mặt bụng dương vật, kèm theo những bất thường khác như cong dương vật, chuyển vị dương vật bìu hay bìu chẻ đôi. Căn cứ vào vị trí của miệng niệu đạo, có thể phân loại miệng niệu đạo đóng thấp thành ba thể: thể trước chiếm khoảng 60 – 65% các trường hợp, thể giữa tỷ lệ từ 20 – 30% và thể sau chiếm tỷ lệ 10 – 15%.2,3
Đến nay có hơn 300 kỹ thuật trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp, lựa chọn kỹ thuật nào cũng phải dựa trên mục đích cuối cùng là làm thẳng dương vật, đưa miệng niệu đạo lên vị trí gần với vị trí bình thường nhất có thể, tính thẩm mỹ và đảm bảo chức năng đi tiểu.1 Việc nhận định và áp dụng một kỹ thuật có kết quả tốt phải dựa trên nghiên cứu của nhiều trung tâm khác nhau với thời gian theo dõi lâu dài đến tuổi trưởng thành và phải được đánh giá bởi nhiều phẫu thuật viên có kinh nghiệm trên thế giới.1,2,4

Chọn một phương pháp phẫu thuật trong những trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp thể sau kèm theo cong dương vật nặng, quy đầu nhỏ, sàn niệu đạo kém chất lượng… sao cho hiệu quả, an toàn, giảm số lần phẫu thuật vẫn luôn là thách thức với phẫu thuật viên tiết niệu nhi. Trong khi một số tác giả như Retik, Bracka hay Greenfield khẳng định tính an toàn và hiệu quả của phẫu thuật hai thì trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng thì những tác giả khác như Duckett, Snodgrass, Koyanagi hay Hayashi có những báo cáo ủng hộ phẫu thuật một thì với tỷ lệ thành công rất thuyết phục.5,6 Mỗi kỹ thuật đều có những ưu, khuyết điểm riêng và không có kỹ thuật nào là tối ưu cho tất cả trường hợp. Hiện tại, không có quy chuẩn cụ thể bắt buộc tình huống nào phải sử dụng kỹ thuật nào.7-10
Trong các kỹ thuật tạo hình niệu đạo một thì, kỹ thuật nguyên bản của tác giả Koyanagi (1983) được đánh giá cao về tính thẩm mỹ nhưng tỷ lệ biến chứng đến 47%
2
nghiêm trọng nhất là hẹp niệu đạo, biến chứng này cũng xuất hiện trong kỹ thuật cuộn ống vạt đảo da quy đầu theo chiều ngang của Duckett (onlay tube). 11-14 Theo thời gian, những cải tiến của kỹ thuật Koyanagi theo các tác giả như Snow và Cartwright (1994), Emir (2000), Hayashi (2000)… cho tỷ lệ thành công rất đáng khích lệ.13,15-17 Trong đó, cải tiến theo Hayashi (2000) được nhiều phẫu thuật viên tiết niệu nhi trên thế giới ứng dụng so với những kỹ thuật cải tiến khác với tỷ lệ thành công khoảng 70%, không ghi nhận biến chứng cong dương vật tái phát và hẹp niệu đạo.18-21
Tại Việt Nam, kỹ thuật Koyanagi nguyên bản cũng như kỹ thuật cải tiến theo Hayashi được thực hiện đơn lẻ từ năm 2010 tại các trung tâm phẫu thuật nhi như Bệnh viện Nhi Đồng 1, Bệnh viện Nhi Đồng 2, Viện nhi Trung ương. Tuy nhiên, chưa có báo cáo toàn văn về kết quả điều trị bằng kỹ thuật này. Bên cạnh đó, xuất phát từ thực tiễn số trường hợp miệng niệu đạo đóng thấp chờ được phẫu thuật ngày càng tăng, chúng tôi nhận thấy cần có thêm lựa chọn kỹ thuật tạo hình niệu đạo một thì khác nhằm giảm số lần phẫu thuật so với phương pháp hai thì và ít nguy cơ hẹp niệu đạo hơn so với kỹ thuật onlay tube của Duckett. Đây là động lực thúc đẩy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả điều trị miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng bằng kỹ thuật KOYANAGI cải tiến theo HAYASHI” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu dựa vào thang điểm đánh
giá GMS (Merriman).
2. Xác định tỷ lệ thành công sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo một thì với
kỹ thuật Koyanagi cải tiến theo Hayashi.
3. Phân tích các trường hợp thất bại (biến chứng) sau phẫu thuật tạo hình
niệu đạo một thì bằng kỹ thuật Koyanagi cải tiến theo Hayashi

 MỤC LỤC
Trang
Lời cam đoan………………………………………………………………………………………… i
Danh mục chữ viết tắt và Thuật ngữ Anh – Việt……………………………………….. ii
Danh mục hình …………………………………………………………………………………….. v
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………. vii
Danh mục bảng…………………………………………………………………………………..viii
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 3
1.1. Phôi thai học và sự hình thành tật miệng niệu đạo đóng thấp ………………. 3
1.2. Giải phẫu học miệng niệu đạo đóng thấp…………………………………………… 4
1.3. Dị tật phối hợp trong tật miệng niệu đạo đóng thấp ……………………………. 6
1.4. Phân loại miệng niệu đạo đóng thấp và đánh giá mức độ nặng…………….. 7
1.5. Điều trị miệng niệu đạo đóng thấp………………………………………………….. 10
1.6. Những cải tiến trong kỹ thuật tạo hình niệu đạo theo Koyanagi – Nonomura
…………………………………………………………………………………………………………. 18
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam về kỹ thuật Koyanagi
cải tiến trong điều trị miệng niệu đạo đóng thấp …………………………………….. 27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 30
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 30
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 30
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 31
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………. 31
2.5. Biến số trong nghiên cứu ………………………………………………………………. 32
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………….. 35
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 36
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 46
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 47
Chương 3. KẾT QUẢ………………………………………………………………………… 49
3.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu ……………………………………………….. 49
3.2. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo………………………………………………………….. 59
3.3. Kết quả phẫu thuật tạo hình niệu đạo………………………………………………. 71
3.4. Phẫu thuật lần hai sửa chữa biến chứng…………………………………………… 83
Chương 4. BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng mẫu nghiên cứu ……………………………………………….. 86
4.2. Phẫu thuật tạo hình niệu đạo………………………………………………………….. 94
4.3. Biến chứng sau phẫu thuật tạo hình niệu đạo …………………………………. 100
4.4. Tỷ lệ thành công trong nghiên cứu ……………………………………………….. 117
4.5. Phẫu thuật lần hai sửa chữa biến chứng…………………………………………. 119
4.6. Những điểm mạnh và hạn chế của nghiên cứu ……………………………….. 120
4.7. Những điểm mới và tính ứng dụng của nghiên cứu…………………………. 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 122 KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤ

 DANH MỤC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Nguồn gốc phôi thai hình thành tật miệng niệu đạo đóng thấp…….. 3
Hình 1.2. Vị trí miệng niệu đạo tương ứng các thời điểm gián đoạn trong quá
trình phôi thai từ tuần thứ 8 đến tuần thứ 16 …………………………………… 4
Hình 1.3. Phân loại miệng niệu đạo đóng thấp…………………………………………. 8
Hình 1.4. Phân loại miệng niệu đạo đóng thấp thể nặng ………………………….. 10
Hình 1.5. Phẫu thuật Nesbit …………………………………………………………………. 11
Hình 1.6. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng mặt lưng dương vật vị trí 12 giờ……. 12
Hình 1.7. Sơ đồ hướng dẫn tiếp cận theo Hiệp hội Tiết niệu Châu Âu năm 2023
………………………………………………………………………………………………… 13
Hình 1.8. Phẫu thuật hai thì theo Bracka ……………………………………………….. 15
Hình 1.9. Kỹ thuật cuộn ống vạt đảo da quy đầu theo chiều ngang …………… 16
Hình 1.10. Kỹ thuật Koyanagi nguyên bản…………………………………………….. 17
Hình 1.11. Cải tiến lần đầu của Koyanagi – Nonomura……………………………. 19
Hình 1.12. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến theo Snow và Cartwright ……………… 20
Hình 1.13. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến của Emir…………………………………….. 22
Hình 1.14. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến lần một của Hayashi…………………….. 22
Hình 1.15. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến của Sugita…………………………………… 23
Hình 1.16. Kỹ thuật Koyanagi cải tiến lần hai theo Hayashi…………………….. 24
Hình 1.17. Cải tiến của Yuhong Chen …………………………………………………… 25
Hình 1.18. Cải tiến vạt Yoke của Mohamed Seleim………………………………… 26
Hình 2.1. Sơ đồ các bước triển khai nghiên cứu……………………………………… 36
Hình 2.2. Phương tiện và dụng cụ phẫu thuật…………………………………………. 38
Hình 2.3. Đánh dấu đường rạch da ……………………………………………………….. 39
vi
Hình 2.4. Tiêm Lidocain/ Epinephrine ………………………………………………….. 39
Hình 2.5. Tách da và mô dưới da khỏi Dartos………………………………………… 40
Hình 2.6. Bóc tách giữ cuống mạch cho vạt da niêm quanh miệng niệu đạo và
quy đầu…………………………………………………………………………………….. 40
Hình 2.7. Nghiệm pháp cương dương vật………………………………………………. 41
Hình 2.8. Chuyển vạt da niêm xuống mặt bụng theo button hole ……………… 41
Hình 2.9. Cuốn ống niệu đạo ……………………………………………………………….. 42
Hình 2.10. Xẻ dọc và tách hai cánh quy đầu…………………………………………… 42
Hình 2.11. Chiều dài ống niệu đạo tân tạo sau che phủ……………………………. 43
Hình 2.12. Sau tạo hình quy đầu và da dương vật…………………………………… 43
Hình 2.13. Kỹ thuật băng vết mổ………………………………………………………….. 44
Hình 3.1. Khoảng cách từ MNĐĐT đến đỉnh quy đầu tăng thêm sau cắt ngang
sàn niệu đạo………………………………………………………………………………. 61
Hình 3.2. Toác niệu đạo sau rút ống thông niệu đạo bị thắt nút trong lòng bàng
quang……………………………………………………………………………………….. 72
vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhi theo tuổi. ……………………………………………….. 50
Biểu đồ 3.2. Phân nhóm bệnh nhi theo tuổi……………………………………………. 50
Biểu đồ 3.3. Phân bố kích thước quy đầu. ……………………………………………… 51
Biểu đồ 3.4. Phân bố vị trí miệng niệu đạo theo nhóm tuổi. …………………….. 53
Biểu đồ 3.5. Phân bố kiểu sàn niệu đạo theo nhóm tuổi…………………………… 53
Biểu đồ 3.6. Phân bố độ cong dương vật theo vị trí miệng niệu đạo………….. 55
Biểu đồ 3.7. Tật chuyển vị dương vật bìu, bìu chẻ đôi phối hợp theo vị trí miệng
niệu đạo. …………………………………………………………………………………… 57
Biểu đồ 3.8. Phân bố theo thang điểm GMS…………………………………………… 58
Biểu đồ 3.9. Chiều dài sàn niệu đạo………………………………………………………. 60
Biểu đồ 3.10. Chiều dài sàn niệu đạo theo nhóm tuổi. …………………………….. 61
Biểu đồ 3.11. Chiều dài ống niệu đạo sau tạo hình………………………………….. 64
Biểu đồ 3.12. Thời gian phẫu thuật theo trình tự các trường hợp can thiệp… 69
Biểu đồ 3.13. Kết quả phẫu thuật theo từng mức điểm GMS……………………. 77
Biểu đồ 3.14. Số trường hợp biến chứng muộn theo trình tự các trường hợp can
thiệp…………………………………………………………………………………………. 81
Biểu đồ 3.15. Phẫu thuật lần hai trong từng nhóm điểm GMS………………….. 84
Biểu đồ 3.16. Phẫu thuật lần hai trong từng nhóm kích thước quy đầu. …….. 84
Biểu đồ 4.1. Đường cong học tập………………………………………………………… 116
viii
DANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 2.1. Các biến số cần thu thập……………………………………………………….. 32
Bảng 3.1. So sánh kích thước quy đầu giữa 2 nhóm tuổi …………………………. 52
Bảng 3.2. Tương quan kiểu sàn niệu đạo với vị trí miệng niệu đạo…………… 54
Bảng 3.3. Mức độ cong dương vật trong 2 nhóm vị trí miệng niệu đạo……… 55
Bảng 3.4. Dị tật phối hợp cơ quan sinh dục……………………………………………. 56
Bảng 3.5. Phân bố thang điểm GMS trong 2 nhóm tuổi…………………………… 59
Bảng 3.6. Khoảng cách từ MNĐĐT đến đỉnh quy đầu tăng thêm sau cắt ngang
sàn niệu đạo để sửa tật cong theo mức độ cong dương vật ……………… 62
Bảng 3.7. Khoảng cách từ MNĐĐT đến đỉnh quy đầu tăng thêm sau sửa tật
cong theo vị trí miệng niệu đạo ban đầu……………………………………….. 63
Bảng 3.8. Tỷ lệ khâu gấp mặt lưng dương vật theo mức độ cong dương vật. 65
Bảng 3.9. So sánh thời gian phẫu thuật theo vị trí miệng niệu đạo ban đầu… 66
Bảng 3.10. So sánh thời gian phẫu thuật theo mức độ cong dương vật ……… 67
Bảng 3.11. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các mức điểm GMS …………… 67
Bảng 3.12. So sánh thời gian phẫu thuật giữa các loại dị tật phối hợp cơ quan
sinh dục ……………………………………………………………………………………. 68
Bảng 3.13. Thời gian phẫu thuật theo trình tự các trường hợp can thiệp ……. 69
Bảng 3.14. Thời gian thay băng và lưu ống thông niệu đạo……………………… 71
Bảng 3.15. Biến chứng sớm sau phẫu thuật……………………………………………. 73
Bảng 3.16. Biến chứng rò niệu đạo……………………………………………………….. 74
Bảng 3.17. Biến chứng tụt miệng niệu đạo…………………………………………….. 76
Bảng 3.18. So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ theo thang điểm GMS………….. 77
Bảng 3.19. So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ theo chiều dài ống niệu đạo tân tạo
………………………………………………………………………………………………… 78
ix
Bảng 3.20. So sánh tỷ lệ biến chứng sau mổ theo tuổi …………………………….. 79
Bảng 3.21. Tương quan giữa biến chứng tắc ống thông niệu đạo và biến chứng
muộn………………………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tỷ lệ biến chứng muộn theo trình tự các trường
hợp can thiệp…………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.23. Kết quả điều trị ………………………………………………………………….. 83
Bảng 4.1. Tỷ lệ thành công trong những nghiên cứu khác……………………… 11