Đánh giá kết quả điều trị nội tiết Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV
Đánh giá kết quả điều trị nội tiết Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV.Ung thư tuyến tiền liệt (UT TTL) là một trong các ung thư phổ biến nhất ở nam giới, đặc biệt là tại các nước phát triển [1]. Theo ước tính của GLOBOCAN 2018, trên thế giới có 1.276.100 trường hợp mắc mới, với tỷ suất 29,3/100.000, và 359.000 trường hợp tử vong do UT TTL, với tỷ suất 7,6/100.000 [2]. Cũng theo GLOBOCAN 2018, số trường hợp mắc mới ung UT TTL tại Việt Nam năm 2018 là 3.959, với tỷ suất 8,4/100.000, và số trường hợp tử vong là 1.873, với tỷ suất 3,4/100.000 [2]. UT TTL là bệnh diễn biến chậm trong nhiều năm, và khi có biểu hiện triệu chứng lâm sàng, bệnh đã ở giai đoạn muộn [3]. Trên thực tế, tỷ lệ chẩn đoán bệnh ở giai đoạn sớm còn rất thấp, đặc biệt là ở các nước đang phát triển. Nếu như ở Mỹ, nơi có tỉ lệ UT TTL cao và bệnh nhân được chẩn đoán sớm do việc sàng lọc PSA và sinh thiết tuyến tiền liệt thực hiện tốt thì tỉ lệ UT TTL giai đoạn IV là 6,4% [4]. Tỷ lệ này tại Pháp là 30%, còn tại Việt Nam là trên 50% [5], [6].
Điều trị UT TTL bằng nhiều phương pháp khác nhau bao gồm phẫu thuật, xạ trị, nội tiết, hoá trị và miễn dịch tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, yếu tố nguy cơ và tiên lượng sống thêm của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân ở giai đoạn sớm, yếu tố nguy cơ thấp, tiên lượng sống thêm ngắn, bệnh nhân được theo dõi sát và trì hoãn điều trị tới khi có triệu chứng. Khi bệnh nhân ở giai đoạn IV (di căn hạch và/hoặc di căn xa), điều trị nội tiết là điều trị đầu tay. Việc điều trị nội tiết liên tục có ý nghĩa hơn điều trị ngắt quãng. Tuy nhiên, kết quả của các nghiên cứu trong và ngoài nước cho thấy, sau khoảng 18 đến 22 tháng, bệnh tiến triển và kháng với điều trị nội tiết, khi đó bệnh nhân sẽ được chẩn đoán là kháng cắt tinh hoàn và phải thay đổi liệu pháp điều trị. Sự đáp ứng với điều trị nội tiết và sống thêm của bệnh nhân UT TTL giai đoạn IV rất khác nhau giữa các cá thể. Tìm hiểu các yếu tố tác động đến hiệu quả điều trị và sống thêm của người bệnh ngay cả khi bệnh nhân đã ở giai đoạn di căn là rất cần thiết. Tuy nhiên tại Việt Nam, mặc dù điều trị nội tiết UT TTL giai đoạn IV đã có từ vài thập kỷ nhưng chưa có nghiên cứu nào tiến hành đánh giá hiệu quả của liệu pháp này trên bệnh nhân Việt Nam và đưa ra các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như sống thêm của người bệnh. Xuất phát từ câu hỏi nghiên cứu và lợi ích của vấn đề nghiên cứu, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị nội tiết Ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV” nhằm mục tiêu.
1. Đánh giá kết quả điều trị nội tiết ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến điều trị nội tiết ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC 3
1.1.1. Tỷ lệ và xu hướng mắc bệnh 3
1.1.2. Tỷ lệ và xu hướng tử vong 4
1.1.3. Yếu tố tuổi với nguy cơ mắc ung thư tuyến tiền liệt. 6
1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG UT TTL 6
1.2.1. Bệnh khu trú tại vùng 7
1.2.2. Bệnh ở giai đoạn muộn 7
1.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG UT TTL 8
1.3.1. PSA 8
1.3.2. Vai trò của testosterone trong UT TTL 10
1.3.3. Vai trò của Bạch cầu trung tính 11
1.3.4. Vai trò các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh 11
1.3.5. Mô bệnh học UT TTL. 19
1.3.6. Sinh học phân tử trong chẩn đoán và theo dõi điều trị UT TTL. 27
1.4. CHẨN ĐOÁN UTTTL 29
1.4.1. Chẩn đoán xác định 29
1.4.2. Chẩn đoán giai đoạn TNM và xếp nhóm nguy cơ 29
1.5. ĐIỀU TRỊ UT TTL 31
1.5.1. Nguyên tắc chung 31
1.5.2. Điều trị UT TTL theo giai đoạn và yếu tố nguy cơ 32
1.5.3. Điều trị miễn dịch UT TTL 38
1.5.4. Một số tác dụng không mong muốn 39
1.6. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ UT TTL GIAI ĐOẠN IV 41
1.6.1. Các nghiên cứu UT TTL trên thế giới 41
1.6.2. Các nghiên cứu UT TTL tại Việt Nam. 43
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 44
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 44
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 44
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 44
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 45
2.2.2. Cỡ mẫu 45
2.2.3. Các bước tiến hành 46
2.2.4. Các biến số nghiên cứu 49
2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu 50
2.2.6. Một số định nghĩa được sử dụng trong nghiên cứu 51
2.2.7. Đạo đức y học 51
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 54
3.1. ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 54
3.1.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 54
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và phương pháp điều trị 55
3.1.3. Đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng 62
3.2. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN TỚI ĐIỀU TRỊ 72
3.2.1. Tỉ lệ sống thêm toàn bộ 72
3.2.2. Một số yếu tố liên quan tới sống thêm 73
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 77
4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM CỦA MẪU NGHIÊN CỨU 77
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 81
4.3. ĐÁP ỨNG VỚI ĐIỀU TRỊ 93
4.3.1. Đáp ứng lâm sàng 93
4.3.2. Đáp ứng PSA và các yếu tố liên quan 93
4.3.3. Một số yếu tố liên quan tới điều trị 95
KẾT LUẬN 104
KIẾN NGHỊ 106
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Nồng độ PSA của người bình thường 8
Bảng 1.2. Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 8th 31
Bảng 1.3. Một số tác dụng không mong muốn thường gặp 40
Bảng 2.1. Đánh giá toàn trạng theo ECOG 50
Bảng 3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu 54
Bảng 3.2. Các triệu chứng tiết niệu 56
Bảng 3.3. Đặc điểm di căn hạch và chèn ép tủy sống qua khám lâm sàng 56
Bảng 3.4. Đặc điểm khối u qua thăm trực tràng bằng tay và chẩn đoán hình ảnh 57
Bảng 3.5. Đặc điểm cận lâm sàng trước điều trị 58
Bảng 3.6. Đặc điểm di căn xương 59
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn tạng 61
Bảng 3.8. Phương pháp cắt tinh hoàn 62
Bảng 3.9. Thời điểm xuất hiện PSA nadir 64
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có đáp ứng PSA(*) 64
Bảng 3.11. Tỷ lệ đáp ứng PSA và đặc điểm lâm sàng 69
Bảng 3.12. Tỷ lệ đáp ứng PSA và phương pháp điều trị 70
Bảng 3.13. Tỷ lệ đáp ứng PSA và đặc điểm di căn 71
Bảng 3.14. Kết quả phân tích hồi qui đa biến tỷ suất nguy cơ 76
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ biểu hiện một số đặc điểm lâm sàng chính 55
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm di căn 59
Biểu đồ 3.3. Phân bố các vị trí di căn xương 60
Biểu đồ 3.4. Đặc điểm di căn hạch 61
Biểu đồ 3.5. Diễn biến lâm sàng sau điều trị 3, 12 và 18 tháng 62
Biểu đồ 3.6. Diễn biến của trung bình nồng độ PSA và fPSA sau điều trị 63
Biểu đồ 3.7. Mức giảm PSA 65
Biểu đồ 3.8. Giảm PSA sau 1 tháng điều trị ADT 66
Biểu đồ 3.9. Giảm PSA sau 6 tháng điều trị ADT 66
Biểu đồ 3.10. Diễn biến của nồng độ Testosterone sau điều trị 67
Biểu đồ 3.11. Thay đổi các chỉ số hóa sinh sau điều trị 68
Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ sống thêm 72
Biểu đồ 3.13. Liên quan giữa PSA sống thêm 73
Biểu đồ 3.14. PSA nadir với sống thêm 74
Biểu đồ 3.15. Gleason với sống thêm 74
Biểu đồ 3.16. Số lượng bạch cầu trung tính và xác suất sống thêm 75
Biểu đồ 3.17. Nồng độ testosteron và xác suất sống thêm 75
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mức độ thay đổi hàng năm (%) về tỷ suất mắc và tử vong do ung thư tuyến tiền liệt ở một số quốc gia trong 10 năm qua 5
Hình 1.2: Tỷ lệ mắc ung thư tuyến tiền liệt theo nhóm tuổi ở 5 châu lục và Việt Nam 6
Hình 1.3: T2W coronal đi qua phần giữa của TTL 13
Hình 1.4: Tổn thương UT TTL vùng ngoại vi bên phải, hạn chế khuếch tán trên DWI, giảm TH trên CHT khuếch tán 14
Hình 1.5: Ổ tổn thương UT TTL vùng ngoại vi bên phải, giảm TH trên T2W, giảm TH trên CHT khuếch tán, tăng ngấm thuốc sau tiêm. 15
Hình 1.6: Ung thư dạng tuyến với acini hoặc ống dẫn 21
Hình 1.7: Ung thư dạng tuyến với dây, tổ hoặc lá 21
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Thị Khánh Tâm, Nguyễn Tuyết Mai (2018). Đặc điểm di căn xương ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt di căn xương. Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 5/2018, 71-74.
2. Lê Thị Khánh Tâm, Nguyễn Tuyết Mai (2019). Đặc điểm bệnh nhân và đáp ứng PSA sau 3 tháng điều trị ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn di căn. Tạp chí ung thư học Việt Nam, số 1/2019, 243-247.
3. Lê Thị Khánh Tâm (2019). Đặc điểm di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến tiền liệt giai đoạn IV. Tạp chí Y học thực hành, số 10/2019, 68 – 71.