ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL)

by

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL)

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  NÚT MẠCH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO ĐÃ VỠ BẰNG DUNG DỊCH KẾT TỦA KHÔNG ÁI NƯỚC (PHIL).Dị dạng động tĩnh mạch não (DDĐTMN) là bệnh lý hiếm gặp của hệ thần kinh. Tỷ lệ mới mắc của bệnh khoảng 0.89 – 2.05 trên 100,000 người mỗi năm[1, 2, 3]. DDĐTMN có thể gây chảy máu não do lưu lượng dòng chảy lớn trong ổ dị dạng. Mặc dù chảy máu não do vỡ DDĐTMN chiếm khoảng 4% các nguyên nhân chảy máu chung nội sọ nhưng là nguyên nhân của khoảng 30% chảy máu không do chấn thương ở người trẻ[4]. Tỷ lệ tử vong do vỡ dị dạng mạch từ 12- 66% [2, 5, 6] cùng với tỷ lệ tàn tật khá cao từ 23- 85%[1, 3]. Bên cạnh hậu quả nặng nề của vỡ dị dạng thì các triệu chứng thần kinh kéo dài cũng ảnh hưởng lớn đến cuộc sống của người bệnh.

Trước một bệnh nhân đột quỵ chảy máu do vỡ DDĐTMN thì các phương tiện chẩn đoán hình ảnh cần thực hiện được hai mục đích là chẩn đoán xác định dị dạng mạch và phân tích được cấu trúc mạch của ổ dị dạng để có kế hoạch điều trị tốt nhất. Trong hoàn cảnh đó thì chụp cắt lớp vi tính (CVLT) được ưu tiên hơn do sự sẵn có và tiến hành nhanh chóng. Hiện nay máy chụp CLVT đa dãy có thể chụp được CLVT mạch não (từ 32 dãy trở lên) được trang bị ở nhiều tuyến y tế cho phép thực hiện được các chẩn đoán DDĐTMN ngay từ đầu. Những bệnh nhân chảy máu não có dấu hiệu nghi ngờ bất thường mạch trên phim chụp CLVT không tiêm thuốc có thể được tiến hành tiêm thuốc cản quang để chụp mạch ngay để tìm nguyên nhân chảy máu. 
Nếu như chỉ định điều trị bệnh nhân DDĐTMN chưa vỡ còn chưa thống nhất [7] thì DDĐTMN vỡ được khuyến cáo nên điều trị do nguy cơ tái vỡ cao [8]. Điều trị DDĐTMN hiện nay có xu hướng phối hợp đa chuyên khoa với vai trò trung tâm của nút mạch bởi vì nút mạch có thể phối hợp với phẫu thuật hoặc xạ trị hoặc cũng có thể là phương pháp điều trị đơn thuần.
Những năm gần đây, với sự ra đời của nhiều phương tiện can thiệp trong đó có các loại vật liệu nút mạch. Chất tắc mạch không dính được dùng phổ biến từ vài thập niên gần đây là Onyx (Medtronic, USA). Đây là vật liệu nút mạch “đầu tay” cho DDĐTMN nhưng nhược điểm của vật liệu này là độ cản quang cao gây nhiễu ảnh khi chụp CLVT làm cho bệnh nhân theo dõi sau nút mạch không thể chụp CLVT động mạch não được. Từ năm 2015, trên thị trường xuất hiện vật liệu nút mạch kết tủa không ái nước (PHIL)(Microvention, USA) với một số ưu điểm riêng so với Onyx, đặc biệt là độ cản quang thấp khiến cho theo dõi sau điều trị bằng CLVT trở nên khả thi[9]. Một số nghiên cứu ban đầu về PHIL cho thấy những ưu điểm hơn Onyx như: phản ứng viêm khi tắc mạch ít hơn Onyx, cùng một thể tích nút chất tắc mạch nhưng PHIL gây tắc sâu hơn ở các mạch nhỏ… [10, 11, 12, 13]
Cho đến nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào đánh giá vai trò của CLVT trong bệnh cảnh DDĐTMN vỡ. Ngoài ra nút mạch bằng PHIL vốn là vật liệu mới được sử dụng trên lâm sàng cũng chưa có nhiều báo cáo trong y văn. Vì thế chúng tôi nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu chính sau đây: 
1.    Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính đa dãy của dị dạng động tĩnh mạch não vỡ.
2.    Đánh giá kết quả nút mạch dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng dung dịch kết tủa không ái nước (PHIL).

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    3
1.1. BỆNH HỌC DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO    3
1.1.1. Cơ chế bệnh sinh của dị dạng động tĩnh mạch não    3
1.1.2. Giải phẫu bệnh lý của dị dạng động tĩnh mạch não    4
1.1.3. Biểu hiện lâm sàng    7
1.2. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ    9
1.2.1. Chụp cắt lớp vi tính    9
1.2.2. Chụp cộng hưởng từ    15
1.2.3. Chụp mạch số hoá xoá nền    18
1.2.4. Các phân độ của chẩn đoán hình ảnh cho DDĐTMN    19
1.3. ĐIỀU TRỊ DỊ DẠNG ĐỘNG TĨNH MẠCH NÃO VỠ    20
1.3.1. Các phương pháp điều trị DDĐTMN    21
1.3.2. Chỉ định điều trị    21
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC    33
1.4.1. Trên thế giới    33
1.4.2. Tình hình nghiên cứu trong nước    36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP    39
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân    39
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    40
2.1.3. Chiến lược và mục tiêu điều trị    41
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    42
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    42
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu và quy trình nút mạch    42
2.2.4. Các chỉ số nghiên cứu    47
2.2.5. Đạo đức nghiên cứu    54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ    57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG    57
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giới và tuổi    57
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng khởi phát bệnh    58
3.1.3. Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trước can thiệp    59
3.2. HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH    60
3.2.1. Các hình thái chảy máu    60
3.2.2. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp không tiêm    61
3.2.3. Vị trí ổ dị dạng    62
3.2.4. Kích thước ổ dị dạng trên CLVT    62
3.2.5. Phân độ Spetzler Martin theo CLVT    63
3.2.6. Đặc điểm hình ảnh CLVT có đối chiếu với chụp DSA    64
3.3. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NÚT MẠCH    69
3.3.1. Thời điểm can thiệp từ khi xuất hiện đột quỵ và số lần can thiệp
3.3.2. Số cuống động mạch được nút, thời gian và thể tích PHIL được dùng    70
3.3.3. Thể tích ổ dị dạng được nút tắc    70
3.3.4. Biến chứng của can thiệp    73
3.3.5. Điều trị bổ sung sau khi nút mạch    74
3.3.6. Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh ở thời điểm bệnh nhân được khám lại    74
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    78
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG    78
4.1.1.Tần suất giới tuổi    78
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng    81
4.2. HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH    84
4.2.1. Các hình thái chảy máu não    84
4.2.2. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp không tiêm    85
4.2.3. Vị trí ổ dị dạng    88
4.2.4. Kích thước ổ dị dạng trên cắt lớp vi tính sọ mạch    89
4.2.5. Phân độ Spetzler Martin trên cắt lớp vi tính sọ mạch    90
4.2.6. Đối chiếu CLVT với DSA ở một số đặc điểm về cấu trúc mạch    91
4.3. KẾT QUẢ NÚT MẠCH    97
4.3.1. Thời điểm điều trị nút mạch và số lần can thiệp 
4.3.2. Số cuống mạch nút, thể tích và thời gian bơm PHIL mỗi lần can thiệp    97
4.3.3. Thể tích ổ dị dạng được nút tắc    99
4.3.4. Biến chứng của can thiệp    106
4.3.5. Điều trị bổ sung sau khi nút mạch    113
4.3.6. Đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh ở thời điểm khám lại    115
KẾT LUẬN    121
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    124
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1. Thang điểm Hunt Hess    47
Bảng 2.2. Thang điểm Fisher trên CLVT    48
Bảng 2.3. Phân độ Spetzler Martin    51
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi    58
Bảng 3.2. Các triệu chứng khởi phát bệnh    58
Bảng 3.3. Điểm Glasgow của các bệnh nhân lúc vào viện và lúc trước can thiệp    60
Bảng 3.4. Kích thước ổ dị dạng đo trên CLVT ở các hướng tái tạo    62
Bảng 3.5. So sánh phân độ Spetzler Martin trên CLVT với DSA    65
Bảng 3.6. So sánh số cuống động mạch nuôi phát hiện được trên CLVT với DSA    66
Bảng 3.7. Số tĩnh mạch dẫn lưu phát hiện trên CLVT và DSA    67
Bảng 3.8. Phân loại tĩnh mạch dẫn lưu nông và sâu phát hiện trên CLVT đối chiếu với DSA    67
Bảng 3.9. Khả năng phát hiện một số bất thường mạch máu trên CLVT so  với DSA    68
Bảng 3.10. Độ nhạy và độ đặc hiệu CLVT mạch não so với DSA    69
Bảng 3.11. Số lần can thiệp    69
Bảng 3.12. Số cuống mạch nuôi, thể tích, thời gian bơm PHIL trên lần can thiệp    70
Bảng 3.13. Thể tích ổ dị dạng được gây tắc ngay sau can thiệp    70
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa một số đặc điểm cấu trúc mạch với khả năng nút tắc hoàn toàn ổ dị dạng    71
Bảng 3.15. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến khả năng nút tắc   hoàn toàn ổ dị dạng    72
Bảng 3.16. Các biến chứng xảy ra trong can thiệp    73
Bảng 3.17. Phương pháp điều trị sau can thiệp    74
Bảng 3.18. Thời gian nằm viện và thời gian tái khám    74
Bảng 3.19. Thể tích ổ dị dạng ngay sau nút mạch với thời điểm khám lại    75
Bảng 3.20. Thể tích tắc ổ dị dạng ở thời điểm khám lại    75
Bảng 3.21. Thang điểm Rankin của bệnh nhân thời điểm ra viện    76
Bảng 3.22. Thang điểm Rankin của bệnh nhân thời điểm khám lại    77
Bảng 4.1. So sánh tỷ nút mạch tắc ổ dị dạng của các nghiên cứu    100
Bảng 4.2. Bảng so sánh tai biến tử vong liên quan đến nút mạch của các      tác giả    113

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1. Phân bố nam và nữ trong nghiên cứu    57
Biểu đồ 3.3. Các hình thái chảy máu    60
Biểu đồ 3.4. Dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp CLVT không tiêm.    61
Biểu đồ 3.5. Phân bố vị trí dị dạng theo các thuỳ.    62
Biểu đồ 3.6. Phân độ Spetzler Martin CLVT của bệnh nhân trong nghiên cứu    63
Biểu đồ 3.7. Tương quan giữa kích thước lớn nhất của ổ dị dạng đo trên CLVT hướng coronal và kích thước ổ dị dạng đo trên phim chụp mạch hướng thẳng    64
Biểu đồ 3.8. Tương quan giữa kích thước lớn nhất của ổ dị dạng đo trên CLVT hướng sagittal và kích thước ổ dị dạng trên chụp mạch hướng nghiêng    64
Biểu đồ 3.9. Số cuống động mạch nuôi CT    66

 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Tiêu bản nhuộm Hematoxylin-eosin của dị dạng động tĩnh mạch não    5
Hình 1.2. Các hình thái động mạch nuôi đi vào ổ dị dạng    6
Hình 1.3. Chảy máu não do vỡ DDĐTMN. Vị trí chảy máu phụ thuộc vào vị trí ổ dị dạng, thường thấy được các dấu hiệu gợi ý dị dạng mạch.    10
Hình 1.4. Chảy máu thuỳ não ở người trẻ thường là do bất thường mạch máu.    11
Hình 1.5. Hình ảnh DDĐTMN trên phim chụp CTA ở bệnh nhân chảy máu não.    12
Hình 1.6. Khả năng phát hiện phình trong ổ dị dạng của CLVT mạch não    13
Hình 1.7. CLVT mạch não nhạy hơn chụp CHT trong đánh giá tồn dư của dị dạng sau điều trị    13
Hình 1.8. So sánh CHT với xung mạch TOF và sau tiêm đối quang chụp động học.    14
Hình 1.9. Hình ảnh bình thường của nidus trên CLVT tưới máu     15
Hình 1.10. So sánh phim chụp MRI 4D với DSA..    17
Hình 1.11. Chụp CHT chức năng ở bệnh nhân DDĐTMN    18
Hình 1.12. Chụp cộng hưởng từ chức năng hiển thị bó sợi trục    25
Hình 1.13.  CHT chức năng minh hoạ mối liên quan giữa vùng vận động và ổ dị dạng    25
Hình 1.14. Phim chụp cộng hưởng từ thử nghiệm gadolinium gắn với kháng thể hiện hình ổ dị dạng trongnão chuột     26
Hình 1.15. Nút mạch phình động mạch liên quan đến dị dạng trước khi xạ trị..    31
Hình 2.1. PHIL đựng trong một xi lanh 1 ml đã có sẵn phân tử iod cản quang không phải lắc trộn trước khi dùng    44
Hình 2.2. Đo đạc các kích thước trên CLVT mạch não    49
Hình 2.3. Đo đạc các kích thước ổ dị dạng trên phim chụp mạch số hoá xoá nền    49
Hình 4.1. Hình ảnh minh hoạ về dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên CLVT   không tiêm    86
Hình 4.2. Hình ảnh minh hoạ bất thường mạch trên CLVT trước tiêm thuốc    87
Hình 4.3. không thấy dấu hiệu gợi ý DDĐTMN trên phim chụp trước tiêm thuốc cản quang.    88
Hình 4.4. Tương quan giữa CLVT mạch não với DSA trong phát hiện hẹp tĩnh mạch dẫn lưu    95
Hình 4.5. Tương quan giữa CLVT mạch não với DSA trong phát hiện phình mạch trong ổ dị dạng.    96
Hình 4.6. Điều trị ổ dị dạng nằm sâu với ít cuống mạch nuôi bằng nút mạch đơn thuần.    103
Hình 4.7. Điều trị ổ dị dạng mạch bằng nút mạch đơn thuần    106
Hình 4.8. Tai biến tắc động mạch đốt sống trong can thiệp.    111
Hình 4.9. Điều trị phối hợp nút mạch và phẫu thuật ổ dị dạng động tĩnh mạch vỡ ở thuỳ đỉnh    115
Hình 4.10. Tự thoái triển ổ dị dạng ở bệnh nhân nữ, 32 tuổi. DDĐTMN vỡ ở thuỳ chẩm trái.    118

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

1.    Nguyễn Ngọc Cương, Vũ Đăng Lưu, Trần Anh Tuấn, Nguyễn Thái Bình, Kiều Đình Hùng, Phạm Quỳnh Trang, Lê Tuấn Linh (2019). Đánh giá kết quả điều trị dị dạng động tĩnh mạch não vỡ bằng phối hợp hai phương pháp: nút mạch và phẫu thuật. Tạp chí Y học thực hành (1100) số 6. 53-57.
2.    Nguyễn Ngọc Cương, Vũ Đăng Lưu, Lê Tuấn Linh, Nguyễn Công Hoan (2020). Đánh giá vai trò của chụp cắt lớp vi tính trong bệnh lý dị dạng động tĩnh mạch não vỡ. Tạp chí Y học thực hành (1135)số 6, 79-83.  

 

Leave a Comment