Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức
Luận văn Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức.Biến chứng cong, bong gẫy nẹp vít sau phẫu thuật gẫy thân xương đùi là một trong những biến chứng có thể gặp tại nhiều cơ sở chấn thương chỉnh hình. Theo một số tác giả nước ngoài như Geisler, Magerl, Zozbruch, Loomer, Ruedi [1], [2], [3] hỏng nẹp chiếm khoảng 1-11%. Theo Đặng Kim Châu (1986) tỷ lệ cong, bong, gẫy nẹp vít tại Việt đức là 0.9% [8], theo Đoàn Văn Đản (1991) tại bệnh viện Việt Tiệp là 2.37% [1], [7].
Đây là một khó khăn, thách thức lớn trong các biến chứng kết xương bằng nẹp vít của cơ quan vận động nói chung và chi dưới nói riêng, và cần rất nhiều bàn luận về nguyên nhân, cơ chế và giải pháp để hạn chế biến chứng này.
Trong gẫy thân xương đùi người lớn xương gẫy thường phức tạp, biến dạng nhiều, điều trị đa phần bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong nhằm gắn kết và khôi phục giải phẫu xương gẫy, thời gian liền xương kéo dài vì vậy sự lựa chọn không đúng phương pháp điều tri, không đúng loại phương tiện kết xương hoặc sai kỹ thuật trong phẫu thuật cũng như trong phục hồi chức năng sau mổ xe dẫn đến hậu quả hỏng và mất tác dụng của phương tiện kết xương, di lệch xương thứ phát, xương can lệch, chậm liền xương hoặc khớp giả.
Hiện nay gẫy thân xương đùi người lớn đa phần được điều trị bằng phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng đinh nội tủy hoặc nẹp vít. Đây là phương pháp cố định xương vững chắc chỉ định cho hầu hết các loại gẫy thân xương đùi, cho phép bệnh nhân vận động sớm giúp chống teo cơ, cứng khớp, chóng liền xương.
Phương pháp đóng đinh nội tủy xương đùi không có chốt hoặc có chốt chỉ định cho hầu như tất cả các loại gãy kín thân xương đùi với ưu điểm tỉ lệ liền xương cao [9], tỉ lệ nhiễm trùng thấp mất ít máu [7],[10],[11], chiều dài chi được phục hồi gần như tối ưu, các biến chứng khác ít và nhẹ hơn các phương pháp khác. Tuy nhiên phương pháp đóng đinh kín đòi hỏi có trang thiết bị hiện đại như máy X.quang với màn hình tăng sáng, bàn mổ chỉnh hình đa năng, dụng cụ mổ khá phức tạp và kíp mổ có kinh nghiệm [7], [11], vì vậy nhiều bệnh viện tuyến tỉnh ở nước ta chưa thể đáp ứng được.
Kết hợp xương bằng nẹp vít trong gãy kín thân xương đùi thường được áp dụng ở những nơi có ống tuỷ rộng. Tuy nhiên các tác giả cũng đã khuyến cáo về những mặt hạn chế của phương pháp này như: vết mổ dài, làm tổn thương thêm phần và màng xương nhiều nên có thể nhiễm trùng vết mổ, phải khoan nhiều lỗ trên xương lành, nẹp vít có bất lợi là cản trở lực ép giữa hai mặt gãy được tạo ra do sức co cơ sinh lý, hoặc do sai trong phẫu thuật cũng như trong việc lựa chọn nẹp vít hoặc do phục hồi chức năng không đúng quy trình sẽ gây nên nguy cơ cong, bong, gẫy nẹp vít sau mổ, chậm liền xương hoặc khớp giả [7].
Thực trạng kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít vẫn còn là phương pháp được ứng dụng nhiều và rộng rãi hiện nay tại nước ta, phương pháp này còn đang thịnh hành ở các bệnh viện tuyến tỉnh cũng như một số bệnh viện tuyến trung ương. Tuy nhiên chưa có báo cáo nào về kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp vít.
Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi triển khai đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức ” với hai mục tiêu :
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng và X.quang của bong, gẫy, nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi.
2- Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật biến chứng bong, gẫy nẹp vít sau mổ gẫy thân xương đùi ở người lớn tại bệnh viện Việt Đức
1. Đoàn Văn Đảm (1991): “Phẫu thuật kết xương vững chắc theo kỹ thuật AO áp dụng tại Bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng”, Luận án tiến sĩ
Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
2. Geissler W.B, Powell T.E. et al. (1995), “Compression plating of a cute femoral fractures”, Orthopaedics, 18: 655-660.
3. Loomer R.L, Meek R. et al. (1980), “Plating of femoral shaft fractures: the Vancouver experience”, J Trauma, 20: 1038-1042.
4. Magert F., Wyss A. et al (1979), “Plate osteosynthesis of femoral shaft fractures in adults, a follow up study need to get”, Clin Ortho, 138: 62-73.
5. Thompson F., O’beirne J. et al. (1985), “Fractures of the femoral shaft treated by plate”, Injury, 16: 335-338.
6. Zozbruch S.R, Muller U. et. al. (1998), “The evolution of femoral shaft plating techniques”, Clin Ortho, 354: 195-208..
7. Hoàng Trọng Quang (2005), “Đánh giá kết quả điều trị gãy kín thân xương đùi ở người lớn bằng nẹp vít tại bệnh viện Việt Đức trong 2 năm 2004 – 2005”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ ck2,, Trường Đại học Y Hà Nội..
8. Đặng Kim Châu (1986), “Kết quả 100 trường hợp kết xương bằng nẹp vít AO không dùng lực ép”, Tạp chí Ngoại khoa, tháng 2, tr. 1-5.
9. Nguyễn Trọng Hiến (2001): ” Đánh giá kết quả phẫu thuật đóng đinh nội tủy kín điều trị gãy kín thân xương đùi người lớn”, Luận văn thạc sĩ
Y học, Học viện Quân y.
10. Nguyễn Tiến Linh và cộng sự (2000), “Điều trị gãy thân xương đùi bằng đinh nội tủy có chốt dưới màn tăng sáng nhân 61 trường hợp tại khoa Cấp cứu Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh”, Tạp chí Y học, Thành phố Hồ Chí Minh, số 4, tr. 216-220
11. Bucholz R.W., Brumback R.J et al. (1991), “Fractures of the shaft of the femur”. Rockwood and green’s. Fractures in Adults”, J. B. Lippincott Company, 1653-1723.
12. Nguyễn Quang Quyền (1997) “Atlas giải phẫu người”, nhà xuất bản y học
13. Nguyễn Văn Quang (2005). “Gẫy thân xương đùi, bài giảng bệnh học chấn thương chỉnh hình”, trường đại học y dược TP. HCM, tr.31
14. Enlow D.H(1962), “Functions of haversion system”, Am. J. Anat, 110, 3: 269-306.
15. Hoàng Văn Chiến ( 2004 ) “Nghiên cứu điều trị khớp giả thân xương dài chi dưới sau chấn thương bằng kết xương nẹp vít và ghép xương ”, luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y học tại trường Đại học y Hà nội.
16. Jupiter, J. B (1987) “The reconstruction of defects in the femoral shaft with Vascularized transfer of Fibular Bone”. J. bone – Joint surg. Vol 69-A ; 365 – 380.
17. Bucholz R.W..Brumback R.W. (1990). “Fractures of the shaft of the femur”. Fractures and dislocations in adult. (3), pp. 1653-1716.
18. Latta L.L, Zuch G.A (1991): ” Mechanics of fracture fixation current orthopeadie” s, 5, 92-98.
19. Muller M.E, Allgower M. (1990), “Manual of internal fixation”, Springer Verlag, Berlin Heidelberg, New York.
20. Muller M.E, Allgower M. (1992), “Manual of internal fixation”, Springer Verlag, Berlin Heidelberg, New York.
21. Hanksk, Uhthoffeta (1981), “Cortical porosis under plate, reaction to unloading or to necrosis”, J. of bone and joint surgery, Vol. 63 B(3),pp. 447-457.
22. Perren S.M (1979), “Physical and biological aspects of fractures healing with special reference to internal fixation”, Clinical Orthopeadec and relative resaarch, (138), pp. 175-196.
23. Zhu Z.A (1991), “Effect of fixative duration on recovery of local osteoporosis induced by rigid plate”, Chung Hua-Wai-Ko-Tsa.Chih, 29, pp. 699-700, 719.
24. Danis R. (1947), “The operative treatment of bone fractures”, J Int Chir, 7: 318-320.
25. “Quy trình phục hồi chức năng sau mổ gẫy xương đùi” do bộ y tế ban hành tháng 6 năm 2015
26. Trần Đình Chiến (2002), “Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình liền xương”, Bệnh học ngoại khoa sau đại học, tập 2, Học viện Quân Y Hà Nội.
27. Zirkle Jr Lewisg (1995), “Sinh học của sự liền xương”, Hội nghị chấn thương chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh, tr. 19-23.
28. Anderson L.D (1965), “Compression plate fixation and the effect of different types of internal fixation on fracture healing”, JBJSurg, 47A: 191-208.
29. Rieunau G (1966) : “Accidents de la consolidation des fractures- Encycl”. Mad. Chir (Paris, France) os-ar”ticulation 14009.
30. Phạm Đăng Ninh và Hoàng Ngọc Minh (2006 ) “kết quả điều trị gẫy kín thân xương đùi người lớn bằng phương pháp kết xương nẹp vít tại bệnh viện Đức Giang”. Tạp chí y học thực hành số 6/2011 tr.24-27.
31. Trần Đình Chiến (2001). “Sinh lý của liền mảnh ghép. Bài giảng cao học chấn thương chỉnh hình”. Học viện quân Y.
32. Nguyễn Quang Long – Đặng Kim Châu (1972). : “16 năm ghép xương tại khoa chấn thương chỉnh hình bệnh viện Việt Đức – Hà Nội”. Công trình nghiên cứu Y dược ( Bộ Y tế xuất bản ), tập II, trang 108 – 112.
33. Nguyễn Quang Long – Trần Minh Linh và cộng sự (1984). : “Xương ghép và ghép xương” (Điểm lại 25 năm ghép xương). Ngoại khoa tập XI – tháng 2 trang 33 – 36.
34. Nguyễn Trọng Hiệp(2012) : ” Chi tiết máy tập I » Nhà xuất bản gáo dục tái bản lần thứ 7- tr 16 -20.
35. Nguyễn Ngọc Thảo (1995). “Nhận xét kết quả bước đầu xương ghép đồng loại bảo quản bằng phương pháp đông khô trong phẫu thuật chấn thương chỉnh hình”. Luận án thạc sỹ y học.
36. Souter, W. A (1969). “Autogenous cancellous trip grafts in the treatment of delayed union of long bone fractures”. J. Bone Joint surg. Vol 513 ; 63 – 72.
37. Cuypers, L. ET. AL (1992). “Locking graft in the treatment of tibia pseudarthrosis”. Acta Orthop. Belg 58; 192 – 193.
38. Boid, H. B. Memphis (1967). “Treatment of ununited. fractures of the long bones”. J.bone joint surg. Vol 47A; 167 – 189.
39. Phemister, D. B (1974). “Treatment of nonunion fracture by onlay bone grafts without orscrew or tie fixation”. J. Bone joint surg. Vol 29; 946.
40. Nguyễn Đức Phúc, Nguyễn Trung Sinh (1991), “Nhận xét về gãy nhiều đoạn xương đùi nhân 20 trường hợp”, Tạp chí Ngoại khoa sè 6, tr. 34-35.
41. Suthorn Ba, Vonratanavech (1995), “Biến chứng do kết hợp xương bên trong”, Hội nghị khoa học chấn thương chỉnh hình, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 26-30.
42. Nguyễn Xuân Lành (1995), “Nhận xét kết quả điều trị phẫu thuật 270 trường hợp gãy kín thân xương đùi người lớn do chấn thương, Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Học viện Quân y, Hà Nội.
43. Matthijs p. Somford, Michel P.J van den Bekerom, Petr Kloen (2013), “Operative treatment for femoral shaft nonunions, a systematic review of the liteature “, Strat Traum Limb Recon, 8:77-88. Accepted: 20 July 2013/ Published online: 27july 2013. Thisarticle is published with open access at Springerlink.com.
44. Nguyễn Ngọc Long (2015) Đánh giá kết quả “điều trị khớp giả vô trùng của thân xương đùi sau kết hợp xương ở người trưởng thành” luận văn bác sỹ chuyên khoa cấp 2,trường đại họ y dược TP HCM
45. Siliski J.M., Maring M. et al. (1989), “Supracondylar intercondylar fractures of the femur treatment by internal fixation”.
46. Ter Schiphorst P (1987). : “Fractures et Pseudarthroses de jambe traitées par fixateur d’Hoffmann en cadre. Bilan informatise de 200 cas sur 17 ans d’expérience. Thèse medecine, Montpellier, Juin.
47. Joseph R. lynch, MD (2008). ” Femoral nonunion: Risk factors and treatment options “, j Am acad orthopedic Surg, 16,pp.88-97.
48. Nguyễn Văn Thái (1985), “Kết quả điều trị gãy xương bằng phương pháp AO ở Việt Nam”, Tạp chí Ngoại khoa, tr. 2-4.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Sơ lược giải phẫu 3
1.1.1. Giải phẫu học xương đùi 3
1.1.2. Đặc điểm mô học xương đùi 5
1.1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi 6
1.1.4. Đặc điểm phần mềm 8
1.2. Lịch sử kết hợp xương 9
1.3. Một số nét về cơ sinh học của phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít …. 10
1.3.1. Đặc điểm cơ học 10
1.3.2. Đặc điểm sinh học của phương pháp kết hợp xương nẹp vít 11
1.3.3. Nguyên tắc kết hợp xương bằng nẹp vít của A.O 12
1.3.4. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học 13
1.3.5. Những ưu, nhược điểm của phương pháp kết hợp xương nẹp vít . 15
1.4. Cơ sinh học của phương pháp kết xương bằng đinh nội tủy 16
1.5. Hiện tượng mỏi kim loại 17
1.6. Các kỹ thuật ghép xương tự thân 18
1.7. Nguyên tắc cơ bản phục hồi chức năng sau mổ gẫy xương đùi 18
1.8. Quá trình liền xương 19
1.8.1. Giai đoạn đầu 19
1.8.2. Giai đoạn 2 (là giai đoạn tạo can xương) 20
1.8.3. Giai đoạn sửa chữa hình thể can: 21
1.8.4. Giai đoạn hồi phục hình thể xương như ban đầu: 21
1.9. Tình hình phẫu thuật kết hợp xương đùi bằng nẹp vít ở Việt Nam …. 22
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu 24
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu: 24
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn 24
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu 25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 25
2.2.2. Cỡ mẫu 25
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 25
2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu 25
2.3.1. Nghiên cứu hồi cứu 25
2.3.2. Nghiên cứu tiến cứu 26
2.4. Nội dung nghiên cứu: 26
2.4.1. Đặc điểm mổ lần 1 26
2.4.2. Đặc điểm mổ lại 26
2.5. Kỹ thuật mổ 27
2.6. Chăm sóc hậu phẫu 30
2.7. Đánh giá kết quả 31
2.7.1. Đánh giá kết quả gần: 31
2.7.2. Đánh giá kết quả xa: 31
2.8. Kết quả chung 33
2.9. Phân tích và xử lý số liệu 34
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35
3.1. Đặc điểm số liệu nghiên cứu 35
3.1.1. Số lượng bệnh nhân theo tuổi, giới 35
3.1.2. Tình trạng tập vận động phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy
thân xương đùi lần 1 37
3.1.3. Triệu chứng cong, bong, gẫy nẹp vít và sử dụng nẹp vít 39
3.2. Đặc điểm mổ lại 43
3.2.1. Về kỹ thuật 43
3.2.2. Kết quả gần 44
3.2.3. Kết quả xa 45
Chương 4: BÀN LUẬN 50
4.1. Về tuổi, giới 50
4.2. Vấn đề phục hồi chức năng sau mổ nẹp vít gẫy thân xương đùi 51
4.3. Về phương tiện kết hợp xương và kỹ thuật mổ nẹp vít gẫy xương đùi.53
4.4. Về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 55
4.4.1. Đặc điểm lâm sàng: 55
4.4.2. Hình ảnh X quang 56
4.5. Về lựa chọn phương pháp phẫu thuật biến chứng cong, bong, gẫy nẹp
vít sau mổ gẫy xương đùi: 57
4.5.1. Lựa chọn phương tiện phẫu thuật 57
4.5.2. Vấn đề về ghép xương 59
4.6. Kết quả điều trị 61
4.6.1. Kết quả liền vết mổ 61
4.6.2. Về vấn đề trục xương 62
4.6.3. Kết quả liền xương 63
4.6.4. Về tình trạng ngắn chân: 64
4.6.5. Kết quả phục hồi chức năng 64
4.6.6. Kết quả chung 66
KẾT LUẬN 67
KIẾN NGHỊ 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả dựa theo tiêu chuẩn phân loại và kết quả phục
hồi chức năng của Ter- schiphorst 32
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 35
Bảng 3.2: Vi tri gẫy xương đùi 36
Bảng 3.3: Thời điểm bắt đầu tập đi nạng có tỳ một phần trọng lượng cơ thể
sau mổ 37
Bảng 3.4: Thời điểm bắt đầu tập đi bỏ nạng sau mổ 37
Bảng 3.5: Nơi phục hồi chức năng sau mổ 38
Bảng 3.6: Thời gian phát hiện cong bong gẫy nẹp sau mổ 38
Bảng 3.7: Triệu chứng lâm sàng cơ bản tổn thương cong bong gẫy nẹp vít .. 39
Bảng 3.8: Chọn nep sử dụng 40
Bảng 3.9: Vị trí đặt nẹp vít 40
Bảng 3.10: Hình thái nẹp vít trên XQ 41
Bảng 3.11: Hình thái tổn thương xương trên XQ 42
Bảng 3.12 : Loại phương tiện dùng để mổ lạị 43
Bảng 3.13 : Ghép xương 43
Bảng 3.14: Hình ảnh x.q sau mổ 44
Bảng 3.15: Diễn biến vết mổ 44
Bảng 3.16: Đánh giá kết quả liền xương 45
Bảng 3.17: Kết quả liền xương theo mức độ biến dạng xương 45
Bảng 3.18: Tình trạng ngắn chi 46
Bảng 3.19: Mức độ liền xương 46
Bảng 3.20. Mức độ đau 47
Bảng 3.21: Kết quả PHCN vận động gấp khớp gối 47
Bảng 3.22: Kết quả PHCN tầm vận động khớp háng 48
Bảng 3.23: Mức độ teo cơ đùi 48
Bảng 3.24: Kết quả chung 49
Biểu đồ 3.1 Biểu đồ về giới 36
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xương đùi mặt trước và mặt sau 3
Hình 1.2. Giới hạn và phân chia thân xương đùi 4
Hình 1.3. Các mạch máu nuôi xương đùi 6
Hình 1.4. Các thiết đồ cắt ngang qua 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới đùi 8
Hình 1.5. Ứng lực tác dụng khi kết xương bằng nẹp vít và đinh nội tủy
xương đùi 11
Hình 1.6. Thể hiện lý thuyết cột trụ trong cơ học 13
Hình 1.7. Cách đặt nẹp vít gãy thân xương đùi theo lý thuyết Pauwels …. 14
Hình 2.1. Minh họa đường mổ và kết xương xương đùi 028