Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ

Luận văn Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ trước tại Bệnh viện Hữu Nghị-Việt Đức.CTCS cổ là những tổn thương về xương đốt sống, đĩa đệm, tủy sống, và hệ thống dây chằng quanh đốt sống vùng cổ. Tại Việt Nam, CTCS cổ chiếm từ 2- 5% của bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, trong đó có khoảng 10% bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ mà trên phim Xquang thường qui không phát hiện ra tổn thương xương. Tỷ lệ tổn thương thần kinh do chấn thương cột sống cổ rất cao (60- 70%) [24] [14], trong đó tổn thương tủy hoàn toàn không tiến triển sau điều trị khoảng 50%. [28]

Chấn thương cột sống cổ thấp là tổn thương từ C3- C7 chiếm phần lớn (86,6%)[1]. Đây cũng chính là những tổn thương gây nên tổn thương tủy nhiều nhất và để lại hậu quả nặng nề nhất. Nguyên nhân do những tổn thương ở đốt sống cổ cao thường tử vong trước khi đến viện. Vì vậy, trách nhiệm của người thầy thuốc lâm sàng là làm giảm thiểu mức lan rộng của tổn thương tủy và tạo điều kiện tối ưu cho tủy phục hồi.

Trước những năm 1990, đa số các trường hợp CTCS cổ được điều trị bảo tồn: bất động bằng bột Minerve hoặc phương pháp kéo liên tục Cruhfield, phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn hoặc tử vong. Sau năm 1991, một loạt các phương tiện hiện đại: chụp CLVT, chụp MRI được đưa vào sử dụng và khai thác nên việc chẩn đoán CTCS cổ chính xác hơn, cùng với phát triển vượt bậc của ngành gây mê hồi sức nên việc điều trị bằng phẫu thuật đã có hiệu quả rất lớn làm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị, thuận lợi cho sự phục hồi và tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong của CTCS cổ giảm từ 33% xuống 9,1% [25]

Những CTCS cổ cao C1, C2 có tổn thương tủy thường ít gặp hơn những CTCS cổ thấp vì những bệnh nhân này thường tử vong trước khi đến viện hoặc là trước khi phẫu thuật. Do vậy, trên lâm sàng thường gặp những bệnh nhân CTCS cổ thấp có liệt tủy. Những vấn đề đặt ra cho các

PTV trong lĩnh vực điều trị CTCS cổ thấp có liệt tủy là: phẫu thuật hay không phẫu thuật, dựa vào đâu để chỉ định phẫu thuật, phẫu thuật vào thời điểm nào và phẫu thuật nhu thế nào để giải quyết 2 mục đích: hạn chế sự lan rộng của tổn thuơng tủy và làm vững cột sống. Do đó chúng tôi nghiên cứu đề tài: „ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ trước tại Bệnh viện Hữu Nghị-Việt Đức’ nhằm 2 mục tiêu:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân chấn thuơng cột sống cổ thấp có liệt tủy.
2. Đáng giá kết quả phẫu thuật chấn thuơng cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đuờng cổ truớc

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ  ………………………………………………………………………………………….  1

Chƣơng 1.  TỔNG QUAN  ………………………………………………………………………..  3

1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………………………….  3

1.2. NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ  …………………………………….  4

1.2.1. Cấu trúc cột sống cổ thấp  …………………………………………………………….  5

1.2.2. Thần kinh  …………………………………………………………………………………..  7

1.3. CÁC THƢƠNG TỔN GIẢI PH ẪU CỦA CHẤN THƢƠNG 

CỘT SỐNG CỔ  …………………………………………………………………………….  10

1.4. SINH BỆNH HỌC CỦA CHẤN THƢƠNG TỦY CỔ  ………………………..  14

1.4.1. Cơ chế tiên phát của chấn thƣơng tủy.  …………………………………………  14

1.4.2. Cơ chế thứ phát ………………………………………………………………………..  15

1.4.3. Các thƣơng tổn bệnh học của chấn thƣơng tủy.  …………………………….  17

1.5. CHẨN ĐOÁN CHẤN THƢƠNG TỦY CỔ  ………………………………………  18

1.6. PHÂN LOẠI LÂM SÀNG THẦN KINH CHẤN THƢƠNG TỦY CỔ  …  20

1.7. CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG  …………………………………………………………….  23

1.7.1. Hỏi bệnh  ………………………………………………………………………………….  23

1.7.2. Khám lâm sàng thần kinh.  ………………………………………………………….  23

1.8. HÌNH ẢNH CẬN LÂM SÀNG  ……………………………………………………….  24

1.8.1. XQ qui ƣớc  ………………………………………………………………………………  24

1.8.2. Chụp cắt lớp vi tính  …………………………………………………………………..  26

1.8.3. Chụp cộng hƣởng từ ( MRI)  ……………………………………………………….  27

1.9. ĐIỀU TRỊ CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP  ………………………..  29

1.9.1. Sơ cứu ban đầu.  ………………………………………………………………………..  29

1.9.2. Điều trị phẫu thuật chấn thƣơng cột sống cổ thấp  ………………………….  29

1.9.3. Thời điểm phẫu thuật…………………………………………………………………  35

Chƣơng 2.  ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ……………..  36

2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU  ………………………………………………………….  36

2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.  ……………………………………………………….  36 

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. …………………………………………………………………..  36

2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  …………………………………………………….  37

2.3. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU  …………………………………………………………….  37

2.3.1. Đánh giá chung:  ………………………………………………………………………..  37

2.3.2. Chẩn đoán chấn thƣơng cột sống cổ thấp.  …………………………………….  37

2.3.3. Điều trị phẫu thuật  …………………………………………………………………….  41

2.3.4. Đánh giá kết quả khám lại  ………………………………………………………….  44

Chƣơng 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………….  46

3.1. PHÂN BỐ VỀ TUỔI  ……………………………………………………………………..  46

3.2. PHÂN BỐ VỀ GIỚI  ……………………………………………………………………….  46

3.3. PHÂN BỐ THEO NGHỀ NGHIỆP  …………………………………………………  47

3.4. PHÂN BỐ THEO ĐỊA DƢ  ……………………………………………………………..  47

3.5. NGUYÊN NHÂN CHẤN THƢƠNG  ……………………………………………….  48

3.6. CÁC THƢƠNG TỔN PHỐI HỢP  ……………………………………………………  48

3.7. PHÂN LOẠI VỀ LÂM SÀNG  …………………………………………………………  49

3.7.1 Dấu hiệu cơ năng  ……………………………………………………………………….  49

3.7.2. Rối loạn vận động  …………………………………………………………………….  49

3.7.3. Rối loạn cảm giác  ……………………………………………………………………..  50

3.7.4. Rối loạn cơ tròn  ………………………………………………………………………..  50

3.8. PHÂN LOẠI FRANKEL BỆNH NHÂN CÓ TỔN THƢƠNG TỦY  …….  51

3.9. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH  …………………………..  51

3.9.1. Vị trí đốt tổn thƣơng  ………………………………………………………………….  52

3.9.2. Chụp XQ  ………………………………………………………………………………….  52

3.9.3. Chụp cắt lớp vi tính  …………………………………………………………………..  53

3.10. MỐI LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƢƠNG VỀ THẦN KINH VÀ 

TỔN THƢƠNG VỀ GIẢI PHẪU  …………………………………………………..  54

3.11. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT  ……………………………………………  54

3.11.1. Phân loại phƣơng pháp mổ  ……………………………………………………….  55

3.11.2. Thời gian trƣớc mổ  ………………………………………………………………….  55

3.12. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT  ………………………………….  56 

3.12.1. Thời gian nằm viện  ………………………………………………………………….  56

3.12.2. Kết quả ngay sau mổ  ……………………………………………………………….  56

3.12.2. Kết quả XQ sau mổ  …………………………………………………………………  58

3.12.3. Biến chứng sau phẫu thuật  ……………………………………………………….  59

3.13. KẾT QUẢ KHÁM LẠI  …………………………………………………………………  59

3.13.1. Sự phục hồi về cơ tròn  ……………………………………………………………..  61

3.13.2. Kết quả chụp XQ khám lại  ………………………………………………………  61

3.14. TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT……………………..  62

3.15. TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT  ……………………………………………………  63

Chƣơng 4. BÀN LUẬN  …………………………………………………………………………..  64

4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ NHÓM NGHIÊN CỨU  ……………………………..  64

4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CÁC BỆNH NHÂN CHẤN THƢƠNG CỔ

THẤP  ………………………………………………………………………………………….  66

4.3. ĐẶC ĐIỂM VỀ CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH  ……………………………………..  68

4.4. CÁC CHỈ ĐỊNH MỔ TRONG PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CỔ

THẤP QUA ĐƢỜNG CỔ TRƢỚC ……………………………………………….  70

4.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT  ……………………………………..  73

4.6. PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU MỔ  ……………………………………………….  76

4.7. BIẾN CHỨNG SAU MỔ  ………………………………………………………………..  76

4.8. TỬ VONG SAU MỔ  ………………………………………………………………………  77

KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………………  78

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN CHẤN THƢƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1.   Hà Kim Trung (1999), “Điều trị CSC dƣới bằng phẫu thuật qua đƣờng cổ trƣớc”, Tạp chí Y học Việt Nam, số 6, 7, 8- 1999, Tập 226, tr 59- 62. 
2.   Hà Kim Trung (2001), “Đƣờng cổ  trƣớc bên trong phẫu thuật bệnh lý CSC”, Tạp chí ngoại khoa, Số 3 – 2001, tập XL VII, Tr 20- 23. 
3.   Hà Kim Trung (2004), “Chẩn đoán và điều trị phẫu thuật chấn thƣơng CSC có tổn thƣơng thần kinh tại bệnh viện Việt Đức”,  Luận án tiến sĩ, Trƣờng Đại Học Y Hà Nội. 
4.   Hà Kim Trung (2005), “Chấn thƣơng CSC thấp”, Cấp cứu ngoại khoa thần kinh, Bộ môn ngoại trƣờng Đại Học Y Hà Nội, tr 105- 112. 
5.   Dƣơng  Đại  Hà(2006),  “Chấn  thƣơng  cột  sống  kiểu  giọt  lệ”  (TEARDROP), Tạp trí ngoại khoa Việt Nam, số 6- 2002,tr 31- 37.
6.   Nguyễn Đức Hiệp (2000),  “Điều trị phẫu thuật thoát vị đĩa đệm CSC”, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện.
7.   Phạm Ngọc Hoa, Lê Văn Phƣớc, (2008),“ Chấn thƣơng cột sống”, CT cột sống, Nhà xuất bản Y Học, tr 103- 134.
8.   Đỗ  Xuân Hợp (1997),  “Tủy sống”, Giải Phẫu Đại Cƣơng và giải phẫu đầu mặt cổ, Nhà xuất bản Y học, tr 189 – 198.
9.   Nguyễn Quý Khoáng,  “Hình ảnh cột sống và ống sống”, Tủ  sách hình ảnh Y học, tr 414 – 427.
10.  Hoàng Đức Kiệt  (1997), “Kỹ  thuật hình  ảnh CHT”, Tài  liệu chuyên khảo tháng 8 – 1997.
11.  Hồ  Hữu Lƣơng (1997),  “Chấn thƣơng và vết thƣơng tủy sống”, Học viện Quân Y, tr 209 – 239. 
12.  Hồ  Hữu Lƣơng (2006),  “Chấn thƣơng cột sống tủy sống”,  U và chấn thương hệ thần kinh, Nhà xuất bản Y học, tr 147 – 169.  91
13.  Nguyễn Đắc Nghĩa (2004), “Sinh lý tủy sống và những thay đổi bệnh lý sau chấn thƣơng tủy sống”, Bài giảng chấn thương cột sống, lớp tập huấn phẫu thuật chấn thương cột sống,  Hà Nội tháng 10-  2003, tr 60-64. 
14.  Đào Văn Nhân (2005), “Nghiên cứu chẩn đoán tổn thƣơng giải phẫu bệnh và điều trị  phẫu thuật CSC thấp với đƣờng mổ  trƣớc bên tại bệnh viện Việt Đức”,  Luận văn tốt nghiệp thạc sĩ y học,  Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 
15.  Nguyễn  Quang  Phúc  (2000),  “Gẫy  cột  sống”,  Giáo  trình  ngoại  đại cương chấn thương chỉnh hình, Bộ  môn ngoại Đại Học Y Hà Nội, tập 4. tr 11- 32. 
16.  Cao Thiên Sàng (2001), “Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính trong chấn thƣơng CSC, ngực và thắt lƣng”,  Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội. 17.  Võ Văn Sĩ (2001), “Điều trị  gẫy CSC C3-  C7 bằng phƣơng pháp mổ: Nắn-  néo-  ép  –  hàn xƣơnglối sau bên”,  Tạp trí ngoại khoa, số  3-  2001. tr 13 – 18. 
17.  Nguyễn Xuân Thản (2004), “Bệnh mạch máu não và tủy sống”, Nhà xuất bản Y học, tr 9 – 13. 
18.  Võ  Văn  Thành (1998),  “Chấn  thƣơng  CSC  do  thể  thao”,  Tạp  chí  Y Học thành phố Hồ Chí Minh, Tập 2, tr 14 – 24.
19.  Võ Văn Thành (2003), “Chấn thƣơng cột sống và tủy sống cổ”,  Bệnh học phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học, 2003, tr 284 – 330. 
20. Phạm Minh Thông (2002), “Các phƣơng pháp thăm dò cột sống”, Tài liệu đào tạo chụp cắt lớp vi tính, Bệnh viện Bạch Mai, tr 362- 366. 
21. Đoàn Lê Dân (1996), “Xử trí gẫy cột sống”, Hội nghị khoa học chuyên ngành ngoại khoa 12, 1996, tr 64- 67. 92
22.  HaorLD  Ellis  (2001),  “Giải  phẫu  lâm  sàng  cột  sống  và  tủy  sống”, Nguyễn Quang Huy dịch, Nhà xuất bản Y Học, tr 370- 384.
23. Frank H. Netter. MD (2001), “Atlas Giải phẫu ngƣời”, Nguyễn Quang Quyền dịch, Nhà xuất bản y học.
24.  André  Gouazé  (1994),  “Tủy  sống,  Gải  phẫu  thần  kinh  lâm  sàng”, Nguyễn Văn Đăng và Lê Quang Cƣờng dịch, Nhà xuất bản Y học, tr 24- 52.
25. Dƣơng chạm Uyên, Hà Kim Trung (1996), “Điều trị chấn thƣơng cột sống  dƣới  bằng  phẫu  thuật  qua  đƣờng  cổ  trƣớc”,  Hội  nghị  khoa  học chuyên ngành ngoại khoa 12- 1996. 
26.  Dƣơng chạm Uyên (2006), “Chèn ép tủy”,  Bệnh học ngoại khoa sau đại học, Tập 2, tr 127- 131. 
27.  Đỗ  Đào Vũ (2006), “Bước đầu đánh giá hiệu quả  phục hồi chức năng BN liệt tứ  chi sau chấn thƣơng CSC”,  Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội