ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT KếT HợP HóA CHấT TRONG UNG THƯ Vú Có Bộ BA THụ THể ER, PR Và HER2 ÂM TíNH

by

ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT KếT HợP HóA CHấT TRONG UNG THƯ Vú Có Bộ BA THụ THể ER, PR Và HER2 ÂM TíNH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị PHẫU THUậT KếT HợP HóA CHấT TRONG UNG THƯ Vú Có Bộ BA THụ THể ER, PR Và HER2 ÂM TíNH.Ung thư vú  (UTV)  là bệnh phổ biến ở phụ nữ tại nhiều n ước, ước tính hàng năm có khoảng  một triệu ca mới mắc trên thế giới trong đó có khoảng 170.000 ca ung thư vú có bộ ba  thụ thể  âm tính. Tại Hoa Kỳ, đây là ung thư gây chết đứng hàng thứ hai và là nguyên nhân tử vong  chủ yếu ở phụ nữ 45 đến 55 tuổi [1].  Năm 2009, có 192.370 phụ nữ Mỹ được chẩn đoán ung thư vú trong đó có khoảng  40.170 ung thư vú có bộ ba  thụ thể  âm tính [1].  Tại Việt Nam, vẫn chưa có số liệu  cụ thể về loại ung thư vú này.  Ung thư  vú có bộ ba  thụ thể âm tính  chiếm khoảng 15% các trường hợp ung thư vú. Mặc dầu, đây là loại ung thư gây chú ý và bàn luận rất nhiều trong thời gian gần đây  nhưng  thực  ra, đây  không  phải  là  một  thể  bệnh  mới trong  ung  thư  vú. 

Thuật ngữ ung thư vú có bộ ba  thụ thể  âm tính (triple negative breast cancer) được định nghĩa  như là một thể  sinh học trong ung thư  vú do thiếu  sự biểu hiện của thụ thể nội tiết ER và PR cũng như không có sự bộc lộ quá mức củathụ thể yếu tố phát triển biểu bì 2 (Her2) trên bề mặt tế bào.Đây  là  loại ung  thư  vú  có  tiên  lượng  xấu,  có  thời  gian  sống  thêm không bệnh và thời gian sống thêm toàn bộ  kém hơn các nhóm ung thư vú khác; là thể bệnh  làm giới hạn chỉ  định đặc hiệu như điều trị nội tiết. Ung thư  đầu tiên được để ý đến trên nhóm bệnh nhân Mỹ gốc Phi và liên quan với đột biến gen BRCA1.
Phân loại kinh điển  khối  u dựa trên hình thái mô học có ý nghĩa trong điều trị và tiên lượng. Những hiểu biết mới về đặc điểm sinh học khối u,  bộc lộ gen, các dấu ấn sinh học và sao chép gen; ung thư vú có thể được xếp thành các thể riêng biệt, mỗi thể được xác định bởi tính chất  phân tử (DNA) giống nhau có cùng ý nghĩa tiên lượng,  mức độ tiến triển  và đáp ứng điều trị,    phân loại này tỏ ra ưu việt hơn cách phân loại mô học thông thường . Ung thư vú có bộ ba âm tính  có khoảng 75% là ung thư dạng đáy (basal-like  carcinoma) và khoảng  25% là không phải dạng đáy (no basal). Ngược lại, có khoảng  75% ung thư dạng đáy là ung thư vú có bộ ba thụ thể âm tính. Ung thư vú dạng đáy 2với  đặc tính xâm lấn và  sống thêm kém,  biệt hóa kém khi khảo sát về hình thái học của tế bào [2],[3].Về điều trị,  cũng có một số đặc thù, ngoài phẫu thuật, chỉ định điều trị gặp phải những giới hạn đáng kể, tuy vậy,  đây là  loại ung thư có đáp ứng hóa trị tốt; hiện nay trên thế giới, có nhiều mô hình thử nghiệm điều trị khác nhau. Trên cơ sở các kết quả nghiên cứu đã  có, các hướng dẫn điều trị của NCCN, ASCO, Hội nghị đồng thuận St. Gallen đã áp dụng hóa trị trong điều trị từ nhiều năm  trở  lại đây,  với  cả ung thư vú  giai đoạn  sớm  T1N0.  N hư vậy,  mô hình điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị đang được xem là lựa chọn phù hợp đem lại hiệu quả trên thế giới.  Hóa chất được sử dụng trong điều trịlà các anthracycline và các t axane, đây là các thuốc cho đáp ứng lâm sàng và bệnh học tốt. 
Về bệnh học, ung thư vú có bộ ba  thụ thể  âm tính thường xuất hiện ở phụ nữ  trẻ  tuổi, thời kỳ  tiền mãn kinh;  liên quan với kích thước u lớn, giai đoạn lâm sàng muộn, tình trạng di căn xa, độ mô học cao [2],[3].
Trên thế giới có nhiều nghiên cứu về thể bệnh này, nhưng tại Việt Nam các nghiên cứu về  ung thư vú  có bộ ba âm tính còn rất hạn chế về tất  cả các mặt như lâm sàng, phương pháp điều trị cũng như đánh giá kết quả điều trị và tiên lượng. Vì vậy, chúng tôi chọn đề tài này với mục tiêu:
1.   Nhận xét  đặc điểm lâm sàng,  cận lâm sàng  ung thư vú có bộ ba thụ thể ER, PR và Her2 âm tính.
2.   Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật kết hợp hóa chất bổ trợ trong ung thư vú có bộ ba thụ thể ER, PR và HER âm tính và tiên lượng của bệnh
MỤC LỤC 

ĐẶT VẤN ĐỀ  ……………………………………………………………………………………..  1
Chương 1: TỔNG QUAN  …………………………………………………………………….  3
1.1. SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TUYẾN VÚ VÀ VÙNG NÁCH  …………..  3
1.1.1. Giải phẫu vú  ………………………………………………………………………….  3
1.1.2. Hệ thống bạch huyết tuyến vú  ………………………………………………….  4
1.1.3. Chẩn đoán ung thư vú  …………………………………………………………….  7
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẨU BỆNH  …………………………………..  10
1.2.1. Thể mô bệnh học  ………………………………………………………………….  10
1.2.2. Độ mô học  …………………………………………………………………………..  11
1.2.3. Các typ phân tử UTBM tuyến vú trên hóa mô miễn dịch  …………..  12
1.3. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ  ………………………………………………………….  15
1.3.1. Phẫu thuật  ……………………………………………………………………………  15
1.3.2. Điều trị hóa chất  …………………………………………………………………..  20
1.4. UNG THƯ VÚ CÓ BỘ BA THỤ THỂ ÂM TÍNH…………………………  29
1.4.1. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ung thư vú có bộ ba 
âm tính và các nghiên cứu  ………………………………………………………  29
1.4.2. Đặc điểm tiên lượng  ……………………………………………………………..  31
1.4.3. Các nghiên cứu về điều trị ung thư vú có bộ ba thụ thể âm tính  …  35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………….  40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU  ……………………………………………………..  40
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân  ……………………………………………………  40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ  ……………………………………………………………….  40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  41
2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung  …………………………………………….  41
2.2.2. Nghiên cứu các đặc điểm bệnh học  …………………………………………  42
2.2.3. Giải phẫu bệnh …………………………………………………………………….  45
2.2.4. Đánh giá ER, PR và HER2 trên hóa mô miễn dịch  …………………..  46 
2.2.5. Quy trình điều trị  ………………………………………………………………….  47
2.2.6. Đánh giá kết quả của điều trị phẫu thuật kết hợp hóa trị bổ trợ  …..  51
2.2.7. Xử lý số liệu  ………………………………………………………………………..  54
2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU  ……………………………..  54
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  ………………………………………………..  56
3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN  …………………………………………………………  56
3.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………………  56
3.1.2. Trình trạng mãn kinh  …………………………………………………………….  57
3.1.3. Lý do nhập viện  ……………………………………………………………………  57
3.1.4. Thời gian phát hiện u hoặc xuất hiện triệu chứng đau vú  …………..  58
3.1.5. Các yếu tố nguy cơ  ……………………………………………………………….  58
3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng  ………………………………………………………  59
3.1.7. Các phương pháp chẩn đoán trước phẫu thuật  ………………………….  60
3.1.8. Hạch nách trên giải phẫu bệnh và kích thước u  ………………………..  61
3.1.9. Thể mô bệnh học  ………………………………………………………………….  61
3.1.10. Độ mô học trong ung thư biểu mô ống xâm nhập  …………………..  62
3.1.11. Các loại hình phẫu thuật  ………………………………………………………  62
3.1.12. Giai đoạn ung thư sau phẫu thuật  ………………………………………….  63
3.1.13. Liên quan giữa các yếu tố bệnh học  ……………………………………….  63
3.1.14. Phác đồ hóa trị và loại hình hóa trị  ……………………………………….  65
3.1.15. Xạ trị bổ trợ  ……………………………………………………………………….  66
3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  …………………………………………………………………  66
3.2.1. Các biến chứng phẫu thuật  …………………………………………………….  66
3.2.2. Các độc tính hóa trị  ………………………………………………………………  67
3.2.3. Tái phát sau điều trị  ………………………………………………………………  68
3.2.4. Di căn xa sau điều trị  …………………………………………………………….  69
3.2.5. Liên quan giữa một số yếu tố bệnh học và tái phát, di căn  …………  70
3.2.6. Sống thêm sau điều trị  …………………………………………………………..  73
Chương 4: BÀN LUẬN  ………………………………………………………………………  91
4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN  …………………………………………………………  91
4.1.1. Các đặc điểm chung  ……………………………………………………………..  91
4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng  ………………………………….  95
4.1.3. Mối liên quan giữa các yếu tố bệnh học ………………………………..  100
4.1.4. Bàn luận về phương pháp điều trị trong nghiên cứu  ………………..  101
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ  ……………………………………………………………….  111
4.2.1. Các biến chứng phẫu thuật  …………………………………………………..  111
4.2.2. Độc tính hóa trị  …………………………………………………………………..  112
4.2.3. Tái phát và di căn sau điều trị  ………………………………………………  113
4.2.4. Sống thêm sau điều trị và tiên lượng  ……………………………………..  119
KẾT LUẬN  ……………………………………………………………………………………..  128
KIẾN NGHỊ  …………………………………………………………………………………….  130
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN 
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.   Các lựa chọn điều trị toàn thân bổ trợ cho các giai đoạn ung thư 
vú I, II, IIIA và IIIC mổ được  ……………………………………………..  21
Bảng 3.1.   Phân bố tuổi  ……………………………………………………………………..  56
Bảng 3.2.   Tình trạng mãn kinh…………………………………………………………..  57
Bảng 3.3.   Lý do nhập viện  ………………………………………………………………..  57
Bảng 3.4.   Thời gian phát hiện u vú hoặc xuất hiện đau vú  …………………….  58
Bảng 3.5.   Các yếu tố nguy cơ  ……………………………………………………………  58
Bảng 3.6.   Các triệu chứng lâm sàng …………………………………………………..  59
Bảng 3.7.   Các phương pháp chẩn đoán trước phẫu thuật  ………………………  60
Bảng 3.8.   Hạch nách giải phẫu bệnh  …………………………………………………..  61
Bảng 3.9.   Thể mô bệnh học ………………………………………………………………  61
Bảng 3.10.   Độ mô học trong ung thư biểu mô ống xâm nhập  ………………….  62
Bảng 3.11.   Các loại hình phẫu thuật  …………………………………………………….  62
Bảng 3.12.   Các giai đoạn ung thư sau phẫu thuật  …………………………………..  63
Bảng 3.13.   Liên quan giữa kích thước u và hạch nách trên giải phẫu bệnh  .  63
Bảng 3.14.   Liên quan giữa kích thước u trên giải phẫu bệnh và độ mô học  64
Bảng 3.15.   Liên quan giữa thời gian phát hiện bệnh và giai đoạn ung thư chung ..  64
Bảng 3.16.   Liên quan giữa độ mô học và giai đoạn ung thư  ……………………  65
Bảng 3.17.   Phác đồ hóa trị và loại hình hóa trị  ………………………………………  65
Bảng 3.18.   Xạ trị bổ trợ  ………………………………………………………………………  66
Bảng 3.19.  Các biến chứng phẫu thuật  …………………………………………………  66
Bảng 3.20.   Các độc tính trên hệ tạo huyết  …………………………………………….  67
Bảng 3.21.   Các độc tính trên gan – thận  ……………………………………………….  67
Bảng 3.22.   Các độc tính trên da, niêm mạc, hệ tiêu hóa  ………………………….  68
Bảng 3.23.   Tỷ lệ tái phát  …………………………………………………………………….  68
Bảng 3.24.   Tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện di căn xa sau điều trị  ……………………  69
Bảng 3.25.   Các vị trí di căn xa  …………………………………………………………….  69
Bảng 3.26.   Thời gian tái phát, thời gian xuất hiện di căn  ………………………..  69
Bảng 3.27.   Liên quan giữa kích thước u giải phẫu bệnh và tái phát  ………….  70 
Bảng 3.28.   Liên quan giữa độ mô học và tái phát ………………………………….  70
Bảng 3.29.   Liên quan giữa các giai đoạn ung thư và tái phát  …………………..  71
Bảng 3.30.   Liên quan giữa kích thước u giải phẫu bệnh và di căn xa  ……….  71
Bảng 3.31.   Liên quan giữa độ mô học và di căn xa  ………………………………..  72
Bảng 3.32.   Liên quan giữa giai đoạn ung thư và di căn xa  ………………………  72
Bảng 3.33.   Sống thêm toàn bộ 3 năm, 4 năm, 5 năm  ……………………………..  73
Bảng 3.34.   Sống thêm trung bình giữa hai nhóm tuổi  …………………………….  74
Bảng 3.35.   Sống thêm trung bình theo tình trạng mãn kinh  …………………….  75
Bảng 3.36.   Sống thêm theo kích thước u  ………………………………………………  76
Bảng 3.37.   Sống thêm theo độ mô học  …………………………………………………  77
Bảng 3.38.   Sống thêm trung bình theo di căn hạch  ………………………………..  78
Bảng 3.39.   Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn ung thư  ……………………………….  79
Bảng 3.40.   Sống thêm theo phác đồ hóa trị  …………………………………………..  80
Bảng 3.41.   Sống thêm theo điều trị xạ bổ trợ  ………………………………………..  81
Bảng 3.42.   Các yếu tố tiên lượng sống thêm toàn bộ  ……………………………..  82
Bảng 3.43.   Sống thêm không bệnh  ………………………………………………………  82
Bảng 3.44.   Sống thêm trung bình giữa hai nhóm tuổi  …………………………….  83
Bảng 3.45.   Sống thêm trung bình theo tình trạng mãn kinh  …………………….  84
Bảng 3.46.   Sống thêm theo kích thước u  ………………………………………………  85
Bảng 3.47.   Sống thêm theo độ mô học  …………………………………………………  86
Bảng 3.48.   Sống thêm theo di căn hạch  ………………………………………………..  87
Bảng 3.49.   Tỷ lệ sống thêm theo giai đoạn ung thư  ……………………………….  88
Bảng 3.50.   Sống thêm theo phác đồ hóa trị  …………………………………………..  89
Bảng 3.51.   Các yếu tố tiên lượng sống thêm không bệnh  ……………………….  90
Bảng 4.1.   Đặc điểm bệnh học qua các nghiên cứu  ……………………………….  99
Bảng 4.2.   Chỉ định điều trị trong một số nghiên cứu ung thư vú có bộ ba âm tính  .  111
Bảng 4.3.   Tỷ lệ tái phát, di căn trong một số nghiên cứu  …………………….  117
Bảng 4.4.   Kết quả sống thêm và các yếu tố tiên lượng trong các nghiên cứu  .  124
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.   Sống thêm toàn bộ  …………………………………………………………  73
Biểu đồ 3.2.   Sống thêm theo nhóm tuổi  ………………………………………………  74
Biểu đồ 3.3.   Sống thêm theo tình trạng mãn kinh  ………………………………..  75
Biểu đồ 3.4.   Sống thêm theo kích thước u  …………………………………………..  76
Biểu đồ 3.5.   Sống thêm theo độ mô học  ……………………………………………..  77
Biểu đồ 3.6.   Sống thêm theo di căn hạch  …………………………………………….  78
Biểu đồ 3.7.   Sống thêm theo giai đoạn ung thư  ……………………………………  79
Biểu đồ 3.8.   Sống thêm theo phác đồ hóa trị  ……………………………………….  80
Biểu đồ 3.9.   Sống thêm theo điều trị xạ bổ trợ  …………………………………….  81
Biểu đồ 3.10.   Sống thêm không bệnh  …………………………………………………..  82
Biểu đồ 3.11.   Sống thêm theo nhóm tuổi  ………………………………………………  83
Biểu đồ 3.12.   Sống thêm theo tình trạng mãn kinh  ………………………………..  84
Biểu đồ 3.13.   Sống thêm theo kích thước u  …………………………………………..  85
Biểu đồ 3.14.   Sống thêm theo độ mô học  ……………………………………………..  86
Biểu đồ 3.15.   Sống thêm theo di căn hạch  …………………………………………….  87
Biểu đồ 3.16.   Sống thêm theo giai đoạn ung thư  ……………………………………  88
Biểu đồ 3.17.   Sống thêm theo phác đồ hóa trị  ……………………………………….  89
Biểu đồ 4.1.   Sống thêm không bệnh trên bệnh nhân được điều trị bổ sung 
paclitaxel hoặc không điều trị theo các nhóm dựa trên tình 
trạng bộc lộ ER và HER2  ……………………………………………..  110
Biểu đồ 4.2.   Tỷ lệ di căn xa giữa ung thư vú có bộ ba âm tính so với nhóm 
ung thư vú khác trong nghiên cứu của Dent và Cs, 2007  ….  116
Biểu đồ 4.3.   Sống thêm không bệnh giữa hai nhóm ung thư vú bộ ba âm 
tính và không bộ ba âm tính  ………………………………………….  120
MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU 
ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1.   Nguyễn Việt Dũng, Đoàn Hữu Nghị  (2011). Một số  đặc điểm bệnh học 
và kết quả  điều trị  ung thư vú có bộ  ba thụ  thể  âm tính.  Hội nghị  khoa 
học Nghiên cứu sinh lần thứ XVII. Trường Đại học Y Hà Nội.
2.  Nguyễn  Việt  Dũng,  Đoàn  Hữu  Nghị,  Đặng  Như  Bảo,  Tôn  Thất  Cầu 
(2011). Các yếu tố tiên lượng trong ung thư vú có bộ ba thụ thể ER, PR, 
HER2 âm tính. Tạp chí Ung thư học Việt Nam, số 3, 384 – 388.
3.   Nguyễn  Việt  Dũng,  Đoàn  Hữu  Nghị,  Nguyễn  Thị  Kỳ  Giang,  Lê  Kim 
Hồng (2016). Một số đặc điểm bệnh học và ảnh hưởng của phác đồ điều 
trị trên bệnh nhân ung thư vú có bộ ba thụ thể âm tính.  Tạp chí Ung thư 
học Việt Nam, số 4, 138 – 143

Leave a Comment