ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

by

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

LUẬN VĂN Y HỌC ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY  BẰNG NỘI SOI TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI.Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dạng, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là một trong những tổn thương phổ biến nhất ở khớp vai, có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, có hoặc không có chấn thương, làm cho bệnh nhân đau đớn, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trương lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động của người bệnh. Rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [114]. Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [68]. 13% trong cộng đồng dân số trên 50 tuổi, và trên 50% ở cộng đồng người trên 80 tuổi (Van De Wad và CS, 2011). Trong  lâm sàng  không phải trường hợp nào bệnh nhân cứ đau và hạn chế vận động khớp vai cũng là có rách chóp xoay và cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm. Tổn thương rách chóp xoay không thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu được nữa.

Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [85]. Nhưng tác giả Gartsman [48] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp, lấy lại vận động cơ năng của khớp có bệnh nhân và về lâu dài tránh được biến chứng. 

Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chứng teo cơ delta. Những năm 1990, sự phát triển của phẫu thuật nội soi khớp vai mở đầu cho hàng loạt những nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý khớp vai, đánh giá chính xác thương tổn, các tổn thương phối hợp, đặc biệt chấn thương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán sớm và điều trị rách chóp xoay mới chỉ được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây cùng với sự phát triển của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như chụp X quang, siêu âm, đặc biệt là cộng hưởng từ (MRI). Việc chẩn đoán dựa vào lâm sàng và CĐHA có ý nghĩa quan trọng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị nội khoa hay phẫu thuật can thiệp bằng mổ mở hay nội soi.
Tại bệnh viện Bạch Mai, phương pháp phẫu thuật nội soi khớp vai khâu gân rách chóp xoay bắt đầu được thực hiện từ năm 2016 và đã mang lại nhiều kết quả khả quan. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu chuyên sâu nào đánh giá về kết quả của phương pháp điều trị này. Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu:
1.    Mô tả các đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của rách chóp xoay.
2.    Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng nội soi tại bệnh viện Bạch Mai.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY    3
1.2. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI    27
1.2.1. Kỹ thuật đóng neo vào xương    27
1.2.2. Kỹ thuật khâu một hàng    27
1.2.3. Kỹ thuật khâu hai hàng    28
1.2.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu    28
1.2.5. Các kỹ thuật cột chỉ trong nội soi khớp vai    29
1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT RÁCH CHÓP XOAY    31
1.3.1. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở    31
1.3.2. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ    32
1.3.3. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi    32
1.3.4. Các kết quả nghiên cứu trong nước    33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    35
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    35
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    35
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ    35
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU    35
2.3. THỜI GIAN NGHIÊN CỨU    35
2.4. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    36
2.4.1. Thiết kế nghiên nghiên cứu    36
2.4.2. Cỡ mẫu    36
2.4.4. Nội dung nghiên cứu    36
2.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    39
2.5.1. Diễn biến sau mổ    39
2.5.2. Đánh giá kết quả xa    39
2.5.3. Đánh giá kết quả lành gân trên phim cộng hưởng từ    41
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU    41
Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    42
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    42
3.1.1. Phân bố nam và nữ    42
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân    42
3.1.3. Thời gian theo dõi trung bình    43
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG    44
3.3. ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG    45
3.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY:    47
3.5. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    47
3.6. SỐ LIỆU RÁCH TOÀN PHẦN BỀ DÀY VÀ RÁCH BÁN PHẦN BỀ DÀY: SO SÁNH KẾT QUẢ CHỨC NĂNG KHỚP VAI SAU MỔ GIỮA HAI NHÓM    49
3.7. ĐIỂM ULCA GIỮA NHÓM RÁCH 1 PHẦN VÀ RÁCH TOÀN PHẦN BỀ DÀY    50
3.8. SỐ BỆNH NHÂN THEO NĂM THEO DÕI, KẾT QUẢ CHỨC NĂNG KHỚP VAI CỦA TỪNG NHÓM BỆNH NHÂN THEO NĂM THEO DÕI    50
3.9. CÁC BIẾN CHỨNG    50
Chương 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN    51
DỰ KIẾN KẾT LUẬN    51
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1.     Tỉ lệ nam và nữ    42
Bảng 3.2.     Tuổi trung bình của nam và nữ    42
Bảng 3.3.     Tuổi trung bình của cả nhóm    42
Bảng 3.4.     Phân bố số bệnh nhân theo nhóm tuổi    43
Bảng 3.5.    Phân bố theo địa dư    43
Bảng 3.6.     Thời gian theo dõi trung bình    43
Bảng 3.7.     Tiền sử    44
Bảng 3.8.     Nguyên nhân rách chóp xoay    44
Bảng 3.9.     Triệu chứng cơ năng    44
Bảng 3.9.     Triệu chứng thực thể    45
Bảng 3.10.     X quang    45
Bảng 3.11.     Siêu âm    46
Bảng 3.12.     MRI    46
Bảng 3.12.a.     Số liệu rách toàn phần bề dày và rách hoàn toàn    46
Bảng 3.12.b.     So sánh kết quả tổn thương SLAP trên cộng hưởng từ  và nội soi khớp vai    47
Bảng 3.13.     Bảng điểm Constan trước và sau mổ    47
Bảng 3.13a.     Điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trước mổ    47
Bảng 3.13b.     Điểm Contant trung bình chức năng khớp vai sau mổ.    48
Bảng 3.13c.     So sánh kết quả điểm Constant trung bình chức năng khớp vai trước và sau mổ    48
Bảng 3.14.     Bảng điểm UCLA sau mổ    48
Bảng 3.14a.     Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ    48
Bảng 3.14b.     Phân loại kết quả chức năng khớp vai sau mổ theo điểm UCLA.    48
Bảng 3.15.     Điểm Constant của khớp vai sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn chóp xoay.    49
Bảng 3.16.     So sánh kết quả điểm Constant sau mổ của hai nhóm rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn.    49
Bảng 3.18.     So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay.    50
Bảng 3.19.     Số bệnh nhân theo tháng theo dõi    50

 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Các gân cơ chóp xoay    3
Hình 1.2.     Diện bám gân dưới vai    4
Hình 1.3.     Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau.    5
Hình 1.4.     Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính là cáp chóp xoay.    7
Hình 1.5.     Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai.    7
Hình 1.6.     Hình vẽ mô tả cáp chóp xoay.    8
Hình 1.7.     Cáp chóp xoay giống như cấu trúc dây treo của cầu treo.    8
Hình 1.8.     Hình dạng mỏm cùng vai.    9
Hình 1.9.     Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc.    9
Hình 1.10.     Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình cong    10
Hình 1.11.     Hình minh họa khái niệm vectơ phân giác định tâm chỏm.    12
Hình 1.12.     Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay.    13
Hình 1.13.     Ví dụ về nút chặn mềm dẻo.    14
Hình 1.14.     Hình minh họa các véc tơ lực tác động lên chỏm cánh tay khi bắt đầu dạng vai.    14
Hình 1.15.     Hình minh họa tổng hợp các lực khi xoay trong hoặc xoay ngoài    15
Hình 1.16.     Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai.    16
Hình 1.17.     Nghiệm pháp Jobe    18
Hình 1.18.     Nghiệm pháp Patte    19
Hình 1.19.     Nghiệm pháp Gerber.    20
Hình 1.20.     Nghiệm pháp ép bụng    21
Hình 1.21.     Nghiệm pháp Napoléon    21
Hình 1.22.     Nghiệm pháp cánh tay rơi    22
Hình 1.23.     X-quang khớp vai thẳng.    23
Hình 1.24.     X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá  hình dạng mỏm cùng vai.    24
Hình 1.25.     MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài.    25
Hình 1.26.     Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách: từ trái sang phải là các kiểu rách hình chữ C, hình chữ U, hình chữ L, và kiểu rách rất lớn.    26
Hình 1.27.     Hình nội soi rách bán phần mặt khớp gân chóp xoay và kỹ thuật đo bề dày từ trong ra ngoài của kích thước lỗ rách, mỗi vạch đánh dấu chiều dài 5mm. FP: diện bám gân chóp xoay.    26
Hình 1.28.    Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương (hình bên trái). Hình bên phải là neo đã đóng vào xương khi khâu gân.    27
Hình 1.29.     Kỹ thuật khâu hai hàng.    28
Hình 1.30.     Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tương đương với khâu xuyên xương.    28
Hình 1.31.     Sợi quấn và sợi trụ    29
Hình 1.32.     Nút thắt và vòng chỉ    29

Leave a Comment