Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi
Luận văn y học Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi.Chóp xoay là tên gọi phần gân bám vào đầu trên xương cánh tay của bốn cơ bao gồm cơ dưới vai, cơ trên gai, cơ dưới gai và cơ tròn bé. Chóp xoay có nhiệm vụ làm cho khớp vai thực hiện các động tác dang, khép, xoay trong, xoay ngoài, đưa cánh tay ra trước, đưa ra sau và giữ vững khớp vai.
Rách chóp xoay là loại bệnh lý hay gặp ở khớp vai, rách gân trên gai và dưới gai hay gặp chiếm 10% đến 40% trên cộng đồng dân số trên 40 tuổi [1]. Gân dưới vai ít gặp hơn với tỉ lệ rách đơn thuần 4,9% [2]. Thương tổn rách chóp xoay làm cho bệnh nhân đau, hạn chế vận động khớp vai, làm yếu trương lực cơ của các cơ quanh khớp và gây ảnh hưởng rất nhiều đến các hoạt động thể lực cũng như sinh hoạt hàng ngày của người bệnh. Tổn thương rách chóp xoay không thể lành được nếu không được khâu lại sớm và chỗ gân rách đó sẽ ngày càng toác rộng đến mức không thể khâu được nữa. Khi rách chóp xoay chỏm xương cánh tay sẽ không còn được giữ ở vị trí cân bằng giữa các nhóm cơ, chỏm xương cánh tay thường bị kéo lên trên tỳ vào mỏm cùng vai gây hạn chế vận động và lâu dài gây thoái hóa khớp vai. Tuy nhiên thực tế lâm sàng không phải trường hợp nào có đau và hạn chế vận động khớp vai cũng có rách chóp xoay và ngược lại cũng còn nhiều bệnh nhân bị rách chóp xoay nhưng chưa được chẩn đoán và xử trí sớm.
Điều trị bảo tồn bằng thuốc, vật lý trị liệu và tiêm corticoide vào khoang dưới mỏm cùng có thể đem lại kết quả tốt cho bệnh nhân ở giai đoạn sớm (Neer I-II) [3]. Nhưng tác giả Gartsman [4] đã cho thấy việc điều trị bảo tồn không đem lại kết quả tốt khi bệnh nhân có rách chóp xoay. Phẫu thuật khâu lại chổ rách của chóp xoay có tác dụng giảm đau, phục hồi lại sự vững chắc của khớp và về lâu dài tránh được biến chứng thoái hóa khớp.
Phẫu thuật mổ mở khâu chóp xoay được Codman áp dụng từ những năm 1911 cho kết quả phục hồi chức năng tốt chỉ đạt 60-70% và hay gặp biến chứng teo cơ delta.
Tại Việt Nam, vấn đề chẩn đoán và điều trị rách chóp xoay mới chỉ được quan tâm nhiều từ những năm 2000 trở lại đây với một số báo cáo, nghiên cứu về phẫu thuật với đường mổ nhỏ và phẫu thuật với sự hỗ trợ của nội soi. Tiếp theo đó phẫu thuật khâu qua nội soi cũng đã được nghiên cứu với các ưu điểm nổi bật về khả năng đánh giá chính xác thương tổn, chấn thương phẫu thuật ít hơn và sau mổ bệnh nhân tập vận động sớm hơn.
Với mục đích phát hiện sớm tổn thương chóp xoay, chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác của khớp vai và đánh giá kết quả điều trị khâu tổn thương chóp xoay qua nội soi nhằm giúp người bệnh giảm đau, phục hồi cơ năng khớp vai, cải thiện khả năng lao động và cuộc sống sinh hoạt chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh của bệnh nhân rách chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng phẫu thuật nội soi.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ CHÓP XOAY 3
1.1.1. Giải phẫu học gân cơ chóp xoay 3
1.1.2. Hình dạng mỏm cùng vai, hội chứng hẹp khoang dưới mỏm cùng và bệnh lý rách chóp xoay 7
1.1.3. Sự nuôi dưỡng của chóp xoay 9
1.1.4. Cơ sinh học 10
1.1.5. Diễn tiến của rách chóp xoay 13
1.1.6. Sinh bệnh học 14
1.1.7. Chẩn đoán rách chóp xoay 15
1.1.8. Phân loại rách chóp xoay 24
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG RÁCH CHÓP XOAY 25
1.2.1. Điều trị bảo tồn 25
1.2.2. Phương pháp điều trị phẫu thuật mổ mở 25
1.2.3. Phương pháp phẫu thuật mổ mở với đường mổ nhỏ 26
1.2.4. Phương pháp khâu rách chóp xoay qua nội soi 26
1.3. TỔNG QUAN CÁC VẤN ĐỀ CƠ BẢN KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI 28
1.3.1. Quá trình lành gân khi khâu vào xương xốp và vào vỏ xương 28
1.3.2. Kỹ thuật đóng neo vào xương 28
1.3.3. Kỹ thuật khâu một hàng 28
1.3.4. Kỹ thuật khâu hai hàng 29
1.3.5. Kỹ thuật khâu bắc cầu 29
1.3.6. Các biến chứng trong phẫu thuật nội soi khâu chóp xoay 29
1.3.7. Các bảng điểm đánh giá chức năng khớp vai sau khâu chóp xoay 30
1.3.8. Các kết quả nghiên cứu trong nước 31
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 33
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 33
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 34
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 34
2.2.2. Các chỉ tiêu nghiên cứu 34
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng 36
2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị 47
2.2.5. Phương pháp xử lí số liệu 47
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 48
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 49
3.1.1. Đặc điểm về giới tính 49
3.1.2. Tuổi trung bình của bệnh nhân 49
3.1.3. Vai bị tổn thương 51
3.1.4. Thời gian theo dõi trung bình 51
3.1.5. Một số triệu chứng lâm sàng của rách chóp xoay 52
3.1.6. Thương tổn chóp xoay trên cộng hưởng từ 52
3.1.7. Các thương tổn đi kèm theo rách chóp xoay qua cộng hưởng từ và nội soi khớp vai 54
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 56
3.3.1. Diễn biến gần sau mổ 56
3.3.2. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ 56
Chương 4: BÀN LUẬN 61
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 61
4.1.1. Về giới tính 61
4.1.2. Về tuổi 61
4.1.3. Vai tổn thương 62
4.1.4. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 63
4.2. THƯƠNG TỔN CHÓP XOAY TRÊN PHIM CHỤP CỘNG HƯỞNG TỪ 63
4.3. RÁCH CHÓP XOAY VÀ CÁC THƯƠNG TỔN PHỐI HỢP CÓ SO SÁNH HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VÀ NỘI SOI KHỚP VAI 64
4.4. ĐIỂM UCLA SAU MỔ CỦA BỆNH NHÂN RÁCH CHÓP XOAY VÀ THƯƠNG TỔN HẸP KDMCV 67
4.5. KẾT QUẢ CHỨC NĂNG KHỚP VAI SAU MỔ VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN 69
4.5.1. Một số điểm chung về điểm UCLA sau mổ 69
4.5.2. Điểm UCLA sau mổ và yếu tố giới tính 70
4.5.3. Điểm UCLA sau mổ và yếu tố nhóm tuổi 71
4.5.4. So sánh kết quả chức năng khớp vai giữa nhóm rách bán phần bề dày gân chóp xoay và nhóm rách hoàn toàn 73
4.5.5. Điểm UCLA và mối liên quan đến kỹ thuật khâu chóp xoay 73
4.5.6. Kết quả chức năng khớp vai sau mổ và các thương tổn đi kèm 75
4.5.7. Kết quả chức năng khớp vai phân bố theo thời gian theo dõi 78
4.6. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA PHƯƠNG PHÁP KHÂU CHÓP XOAY QUA NỘI SOI 79
KẾT LUẬN 86
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Tuổi trung bình của nam và nữ 49
Bảng 3.2. Thời gian theo dõi trung bình 51
Bảng 3.3. Một số triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân rách chóp xoay 52
Bảng 3.4. Số liệu rách bán phần bề dày và rách hoàn toàn 52
Bảng 3.5. Thương tổn hẹp khoang DMC 53
Bảng 3.6. So sánh kết quả tổn thương sụn viền trên cộng hưởng từ và nội soi khớp vai 55
Bảng 3.7. So sánh kết quả tổn thương rách đầu dài gân nhị đầu trên cộng hưởng từ và nội soi khớp vai 55
Bảng 3.8. Điểm trung bình UCLA chức năng khớp vai sau mổ 56
Bảng 3.9. So sánh kết quả điểm UCLA chức năng khớp vai sau mổ của nhóm rách toàn phần bề dày và rách một phần bề dày chóp xoay. 58
Bảng 3.10. So sánh kết quả điểm UCLA trung bình chức năng khớp vai sau mổ của hai nhóm nam và nữ 58
Bảng 3.11. Điểm UCLA trung bình theo nhóm tuổi 59
Bảng 3.12. Điểm UCLA cho bệnh nhân có tổn thương gân nhị đầu 59
Bảng 3.13. Điểm điểm UCLA trung bình và thời gian theo dõi sau mổ 60
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 49
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu 50
Biểu đồ 3.3: Phân bố theo nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu. 51
Biểu đồ 3.4: Mức độ co rút gân đánh giá trên phim chụp CHT khớp vai. 53
Biểu đồ 3.5: Phân loại tổn thương gân trên phim chụp CHT khớp vai. 54
Biểu đồ 3.6: Phân loại chức năng khớp vai sau mổ dựa trên điểm UCLA. 57
Biểu đồ 3.7: Phân loại chức năng khớp vai sau mổ dựa trên điểm UCLA ở bệnh nhân trên 65 tuổi. 57
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Các gân cơ chóp xoay 3
Hình 1.2 và 1.3. Gân trên gai và dưới gai có đoạn đan xen lẫn nhau. 5
Hình 1.4. Cáp chóp xoay, ngôi sao màu đen cho thấy phần gân gồ lên chính là cáp chóp xoay 6
Hình 1.5. Cáp chóp xoay nhìn thấy qua nội soi khớp vai. 6
Hình 1.6. Hình dạng mỏm cùng vai. 7
Hình 1.7. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình móc. 8
Hình 1.8. Hình X quang chụp tư thế xương bả vai tiếp tuyến, mỏm cùng vai hình cong. 8
Hình 1.9. Khoang duới mỏm cùng vai 9
Hình 1.10. Nguồn cấp máu cho các cơ chóp xoay 10
Hình 1.11. Hình minh họa các véc tơ lực vùng chỏm cánh tay. 12
Hình 1.12. Hình ảnh rách chóp xoay rất lớn làm chỏm xương cánh tay chạy lên cao và tiếp xúc trực tiếp với mỏm cùng vai lâu ngày làm thoái hóa khớp vai. 14
Hình 1.13. Nghiệm pháp bàn tay ngửa 16
Hình 1.14. Nghiệm pháp Jobe 17
Hình 1.15. Nghiệm pháp Patte 17
Hình 1.16. Nghiệm pháp Gerber 18
Hình 1.17. Nghiệm pháp ép bụng 19
Hình 1.18. Nghiệm pháp Napoléon hình C nghiệm pháp bình thường 19
Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi 20
Hình 1.20. X-quang khớp vai thẳng. 21
Hình 1.21. X-quang khớp vai nghiêng kiểu Lamy cho phép đánh giá hình dạng mỏm cùng vai 22
Hình 1.22. MRI khớp vai có bơm thuốc cản từ cho thấy đầu gân rách tụt vào trong, thuốc cản từ màu trắng nằm ở bên ngoài. 23
Hình 1.23. Hình ảnh minh họa mức độ co rút gân 23
Hình 1.24. Phân loại rách chóp xoay theo hình dạng rách 24
Hình 1.25. Kỹ thuật đóng neo chỉ vào xương 28
Hình 1.26. Kỹ thuật khâu hai hàng 29
Hình 1.27. Kỹ thuật khâu bắc cầu hay kỹ thuật khâu tương đương với khâu xuyên xương 29
Hình 2.1. Trang thiết bị nội soi 37
Hình 2.2. Chỉ neo đôi khâu chóp xoay 38
Hình 2.3. Dụng cụ phẫu thuật nội soi 38
Hình 2.4. Tư thế bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật 40
Hình 2.5. Các đường vào thường dùng bao gồm đường trước, đường sau, đường bên và đường sau bên. 41
Hình 2.6. Làm sạch tổ chức viêm và xơ trong khoang dưới mỏm cùng vai 41
Hình 2.7. Thương tổn rách gân trên gai qua nội soi 42
Hình 2.8. Mài tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai 42
Hình 2.9. Chóp xoay rách được khâu phục hồi 43
Hình 4.1. Hình nhìn từ đường bên nội soi khớp vai. 69
Hình 4.2. Hình rách rất lớn chóp xoay. 72
Hình 4.3. Kỹ thuật khâu gân chóp xoay 1 hàng qua nội soi. 75
Hình 4.4. Rách đầu dài gân nhị đầu phần nằm trong khớp thấy qua nội soi khớp vai. 77
Hình 4.5. Biến chứng hạn chế giạng vai. Vai bên trái là vai đã được phẫu thuật so với vai bên phải là vai không bị bệnh. 82
Hình 4.6. Biến chứng hạn chế xoay trong. Tay bệnh nhân chỉ đưa ra ngang vùng thắt lưng 4-5 trong động tác xoay trong 82