Đánh giá kết quả điều trị sỏi gan bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị sỏi gan bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ.Sỏi đường mật trong gan còn gọi là sỏi gan là bệnh khá phổ biến ở Việt Nam trước đây, thường tập trung ở các trung tâm lớn, ngày nay tần suất bệnh có xu hướng giảm. Tuy nhiên, việc điều trị vẫn còn gặp một số khó khăn. Mặc dù đã ứng dụng các biện pháp can thiệp không mổ như: thuốc làm tan sỏi, tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng hay lấy sỏi qua đường hầm xuyên gan qua da, nhưng vẫn có khả năng sót sỏi và tái phát cao. Vì thế, phẫu thuật vẫn giữ một vai trò quan trọng trong điều trị sỏi gan nhờ khả năng can thiệp sỏi, tổn thương gan và đường mật triệt để hơn.
Hiện nay, có nhiều phương tiện chẩn đoán sỏi gan với độ chính xác cao và ngày càng ứng dụng rộng rãi như chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ đường mật… Tuy nhiên, đánh giá những tổn thương kèm theo như xơ teo gan, hẹp đường mật hay ung thư hóa vẫn còn hạn chế và chưa có tiêu chuẩn thống nhất. Chẩn đoán và phân độ hẹp phần lớn vẫn dựa trên kích thước đường mật tại vị trí hẹp, các tác giả thường dùng đường kính ống soi đường mật (khoảng 5 mm) để phân độ hay khả năng lấy sỏi qua ống soi đường mật. Còn tổn thương xơ teo gan phần lớn dựa vào hình ảnh trước mổ và thám sát gan trong mổ.

Về điều trị sỏi gan ngày nay, các phương pháp phổ biến bao gồm: 1,2,3,4,5,6,7,8,9
▪ Can thiệp lấy sỏi: xuyên gan qua da (PTBD), nội soi đường mật ngược dòng, phẫu thuật lấy sỏi đường mật…
▪ Cắt gan: xử lý triệt để thương tổn đường mật và mô gan.
▪ Tạo ngõ vào đường mật lâu dài để lấy sỏi sau mổ hoặc khi tái phát: bằng túi mật, đoạn ruột biệt lập hay nối mật ruột da…
Nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp các phương tiện tán sỏi và lấy sỏi đã giúp thám sát trực tiếp đường mật trong gan và xử lý sỏi tốt hơn. Hiệu quả của nội soi đường mật lấy sỏi trong mổ đã được chứng minh qua: giảm tỷ lệ sỏi sót, giảm số lần và thời gian lấy sỏi sau mổ, giảm gánh nặng kinh tế cũng như tâm lý cho những bệnh nhân sỏi mật. Việc kết hợp nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi cũng đã được đề cập qua nhiều nghiên cứu. 10,11
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã cho thấy PTNS vẫn có thể lấy sỏi gan và ngày càng hiệu quả khi ứng dụng vào các phẫu thuật phức tạp khác đặt biệt là cắt gan. Tuy nhiên, việc lấy sỏi gan trong PTNS thường chỉ thực hiện trong những trường hợp sỏi có thể lấy bằng rọ bơm và bơm rữa mà không phải tán sỏi. Ngoài ra các tác giả cũng ít đề cập tới ứng dụng PTNS trong chỉ định phẫu thuật tạo ngõ vào. 12,13,14,15,16
Ở nước ta, nội soi đường mật trong phẫu thuật nội soi vẫn còn tồn tại một số khó khăn thường gặp như tiền căn phẫu thuật vùng bụng, và đặc biệt là kỹ thuật xử lý sỏi gan (thao tác sử dụng ống soi, rơi vãi sỏi, thoát dịch vào ổ bụng) hay các phẫu thuật phức tạp (cắt gan, tạo ngõ vào…). Sự kết hợp này chưa được ứng dụng nhiều, phần lớn các nghiên cứu là về sỏi đường mật chính và trong phẫu thuật nội soi mở ống mật chủ đơn thuần. Các phẫu thuật phức tạp hơn trong điều trị sỏi gan như phẫu thuật cắt gan hay tạo ngõ vào lâu dài lấy sỏi vẫn còn ít được thực hiện qua PTNS. 1,2
Bên cạnh đó, phân loại bệnh sỏi gan và chỉ định phương pháp phẫu thuật vẫn chưa hoàn toàn đồng nhất. Việc đánh giá thương tổn trong mổ để đưa ra chỉ định các phương pháp cũng ít được đề cập. Các nghiên cứu trong ngoài nước hiện nay hầu hết chỉ đề cập tới một hoặc hai PPPT khi ứng dụng PTNS (thường là phẫu thuật mở ống mật chủ và cắt gan), và cũng không đề cập tới vai trò nội soi đường mật trong việc quyết định phương pháp phẫu thuật. 12,13,14,15,16
Xuất phát từ thực tế trên, câu hỏi được đặt ra: Phẫu thuật nội soi kết hợp với nội soi đường mật trong mổ có kết quả ra sao? tính khả thi và an toàn trong điều trị sỏi gan? Và để có được lời giải đáp cho câu hỏi này, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị sỏi gan bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ”, thông qua các mục tiêu bên dưới:
3
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá kết quả của các phương pháp điều trị sỏi gan bằng phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ qua:
– Tỷ lệ thành công, biến chứng của phẫu thuật nội soi kết hợp nội soi đường mật trong mổ, và một số yếu tố liên quan.
– Tỷ lệ sạch sỏi sau mổ, số lần nội soi đường mật và lấy sỏi sau mổ, tỷ lệ sạch sỏi sau cùng, và một số yếu tố liên quan.
2. Xác định tỷ lệ thay đổi phương pháp phẫu thuật trong mổ so với chỉ định trước mổ

MỤC LỤC
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………………. iii
DANH MỤC VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ VIỆT-ANH ……………………………….v
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………………..x
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Mục tiêu nghiên cứu: ……………………………………………………………………………………3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………4
1.1 Tổng quan về sỏi gan …………………………………………………………………………….4
1.2 Các phương pháp chẩn đoán sỏi gan………………………………………………………..8
1.3 Các phương pháp điều trị sỏi gan không phẫu thuật…………………………………13
1.4 Phẫu thuật điều trị sỏi gan…………………………………………………………………….17
1.5 PTNS kết hợp NSĐM trong mổ điều trị sỏi gan………………………………………20
1.6 Hướng dẫn điều trị ………………………………………………………………………………22
1.7 Các nghiên cứu trong và ngoài nước ……………………………………………………..28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………….33
2.1 Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………………..33
2.2 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………….33
2.3 Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………………….33
2.4 Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………………..33
2.5 Định nghĩa và xác định các biến số………………………………………………………..34
2.6 Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu …………………………………40
2.7 Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………………..51
2.8 Phương pháp thu thập và xử lý số liệu……………………………………………………53
2.9 Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………………….54
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..55
3.1 Đặc điểm dân số bệnh sỏi gan……………………………………………………………….55
3.2 Đặc điểm trước mổ………………………………………………………………………………58iv
3.3 Kết quả trong mổ…………………………………………………………………………………60
3.4 Kết quả sau mổ……………………………………………………………………………………65
3.5 Các yếu tố liên quan…………………………………………………………………………….70
3.6 Vai trò của PTNS và NSĐM giúp thay đổi phương pháp phẫu thuật………….76
3.7 Kết quả theo dõi sau điều trị …………………………………………………………………80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..83
4.1 Đặc điểm dân số………………………………………………………………………………….83
4.2 Điều trị trước mổ…………………………………………………………………………………86
4.3 Bàn luận về kết quả trong mổ ……………………………………………………………….87
4.4 Bàn luận về những yếu tố liên quan……………………………………………………..114
4.5 Vai trò của PTNS kết hợp NSĐM trong mổ giúp thay đổi PPPT……………..117
4.6 Theo dõi sau điều trị…………………………………………………………………………..120
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………123
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………….1
PHỤ LỤC…………………………………………………………………………………………………..1

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Kết quả các phương pháp can thiệp sỏi…………………………………………….23
Bảng 2.1: Định nghĩa các biến số liên quan đặc điểm chung ……………………………..34
Bảng 2.2: Định nghĩa các biến số trước mổ……………………………………………………..35
Bảng 2.3: Định nghĩa các biến số trong mổ……………………………………………………..36
Bảng 2.4: Định nghĩa các biến số sau mổ ………………………………………………………..38
Bảng 2.5: Bảng phân độ biến chứng theo Clavien-Dindo ………………………………….39
Bảng 3.1: Cư Ngụ…………………………………………………………………………………………56
Bảng 3.2: Bệnh nội khoa kèm theo …………………………………………………………………57
Bảng 3.3 Vị trí sỏi trước mổ ………………………………………………………………………….58
Bảng 3.4: Tổn thương trên CT scan………………………………………………………………..59
Bảng 3.5: Phương pháp phẫu thuật dự kiến ……………………………………………………..59
Bảng 3.6: Vị trí sỏi trong mổ …………………………………………………………………………60
Bảng 3.7: Lấy sỏi trong mổ và các PPPT ………………………………………………………..61
Bảng 3.8: Thành công của các phương pháp phẫu thuật ……………………………………62
Bảng 3.9: Đặc điểm cắt gan trong PTNS và PT mở ………………………………………….63
Bảng 3.10: Thời gian phẫu thuật của các phương pháp……………………………………..64
Bảng 3.11: Biến chứng và các phương pháp phẫu thuật…………………………………….65
Bảng 3.12: Biến chứng của PTNS và PT mở trong nhóm cắt gan……………………….66
Bảng 3.13: Thời gian hậu phẫu, nằm viện của các PPPT …………………………………..67
Bảng 3.14: Sạch sỏi sau mổ của các PPPT ………………………………………………………68
Bảng 3.15: Số lần nội soi đường mật và các phương pháp phẫu thuật…………………69
Bảng 3.16: Sạch sỏi cùng của các PPPT………………………………………………………….70
Bảng 3.17: Phương pháp phẫu thuật và các đặc điểm bệnh sỏi gan …………………….71
Bảng 3.18: Hai nhóm phương pháp phẫu thuật với biến chứng ………………………….72
Bảng 3.19: Sạch sỏi sau cùng và cắt gan …………………………………………………………72
Bảng 3.20: Biến chứng và lấy sỏi trong mổ……………………………………………………..73
Bảng 3.21: Lấy sỏi trong mổ và các kết quả điều trị …………………………………………73
Bảng 3.22: Sạch sỏi sau mổ và hẹp đường mật ………………………………………………..74viii
Bảng 3.23: Số lần NSĐM với hẹp đường mật và vị trí sỏi…………………………………74
Bảng 3.24: Sạch sỏi sau cùng với hẹp đường mật và vị trí sỏi ……………………………75
Bảng 3.25: PTNS và PT mở với các kết quả điều trị…………………………………………75
Bảng 3.26: Vị trí sỏi gan chẩn đoán trước mổ và kết quả trong mổ …………………….76
Bảng 3.27: Khác biệt vị trí sỏi trước và trong mổ …………………………………………….77
Bảng 3.28: PTNS và NSĐM thay đổi chỉ định PPPT………………………………………..77
Bảng 3.29: Lý do thay đổi chỉ định thành phẫu thuật mở OMC dẫn lưu Kehr ……..78
Bảng 3.30: Đặc điểm thay đổi chỉ định phẫu thuật nối MDTM ………………………….79
Bảng 3.31: Đặc điểm thay đổi chỉ định phẫu thuật nối ĐRBL ……………………………79
Bảng 3.32: Thay đổi PPPT và vị trí cắt gan……………………………………………………..80
Bảng 3.33: Tái phát sỏi với đặc điểm bệnh và kết quả điều trị……………………………81
Bảng 3.34: Tái phát với các PPPT và sạch sỏi sau cùng…………………………………….82
Bảng 4.1: Kết quả phẫu thuật nội soi các nghiên cứu trong nước ……………………….88
Bảng 4.2: Kết quả phẫu thuật nội soi các nghiên cứu ngoài nước……………………….89
Bảng 4.3: Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu của các nghiên cứu………………………100
Bảng 4.4: Biến chứng các nghiên cứu …………………………………………………………..105
Bảng 4.5: Kết quả sạch sỏi của các nghiên cứu trong nước………………………………108
Bảng 4.6: Kết quả sạch sỏi các nghiên cứu nước ngoài……………………………………110
Bảng 4.7: Tỷ lệ hẹp đường mật qua các nghiên cứu………………………………………..116ix
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Các phương tiện chẩn đoán sỏi gan………………………………………………10
Biểu đồ 3.1: Phân nhóm tuổi………………………………………………………………………….55
Biểu đồ 3.2: Các phương pháp phẫu thuật trong nghiên cứu.. Error! Bookmark not
defined.
Sơ đồ 2.1: Quy trình điều trị trong nghiên cứu…………………………………………………5

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1: Phân chia gan ………………………………………………………………………………….6
Hình 1.2: Sơ đồ cây đường mật thường gặp ………………………………………………………6
Hình 1.3: Nội soi đường mật lấy sỏi qua 2 ống soi……………………………………………14
Hình 1.4: Hình nội soi tiêu hóa can thiệp sỏi mật sau nối mật-ruột …………………….14
Hình 1.5: Nội soi can thiệp sỏi qua xuyên gan vào dạ dày…………………………………15
Hình 1.6: Hình sỏi gan nhiều nhánh và các vị trí dẫn lưu đường mật ………………….15
Hình 1.7: Nội soi đường mật lấy sỏi ……………………………………………………………….16
Hình 1.8: Hình nội soi cắt vị trí hẹp đường mật bằng laser ………………………………..17
Hình 1.9: Dựng hình 3D giải phẫu vùng gan……………………………………………………18
Hình 1.10: Các phương pháp tạo ngõ vào………………………………………………………..19
Hình 1.11: Hướng dẫn điều trị sỏi gan của nhóm tác giả Nhật 85 ………………………..23
Hình 1.12: Phân loại sỏi gan ………………………………………………………………………….24
Hình 1.13: Phân loại cơ vòng Oddi…………………………………………………………………25
Hình 1.14: Hướng dẫn điều trị sỏi gan…………………………………………………………….25
Hình 1.15: Phân loại sỏi gan và chỉ định phẫu thuật………………………………………….26
Hình 1.16: Hướng dẫn điều trị của nhóm tác giả Hàn Quốc……………………………….26
Hình 1.17: Hướng dẫn điều trị của nhóm tác giả Mỹ ………………………………………..27
Hình 2.1: Xơ teo gan trên CT scan và thám sát trong mổ…………………………………..37
Hình 2.2: Vị trí phẫu thuật viên, tư thế 1 …………………………………………………………41
Hình 2.3: Vị trí phẫu thuật viên, tư thế 2 …………………………………………………………42
Hình 2.4: Vị trí trocar……………………………………………………………………………………43
Hình 2.5: Ống nối da-mật và minh họa trong phẫu thuật …………………………………..45
Hình 2.6: NSĐM qua ống nối da-mật trong PTNS……………………………………………46
Hình 2.7: Ống gan phải, trái hợp lưu thấp, ống nối da-mật tiếp cận 2 ống mật. ……46
Hình 2.8: PTNS cắt gan HPT 3 có NSĐM trong mổ…………………………………………47
Hình 2.9: Phẫu tích từng thành phần trong PTNS cắt gan trái…………………………….47
Hình 2.10: PTNS tạo ngõ vào bằng túi mật ……………………………………………………..48
Hình 2.11: XQĐM trong mổ………………………………………………………………………….4