ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO NỀN SỌ BẰNG DAO GAMMA QUAY

Luận án tiến sĩ y học ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U MÀNG NÃO NỀN SỌ BẰNG DAO GAMMA QUAY.U màng não (thuật ngữ tiếng anh – Meningioma) là bệnh lý u não nguyên phát xuất phát từ tế bào màng nhện của màng não, u phát triển chậm, ngoài trục. Theo báo cáo của trung tâm quản lý các bệnh lý u não tại Mỹ năm 2019, u màng não chiếm hơn 37% các khối u nội sọ, tỷ suất mới mắc là 34.210 trường hợp/ năm, tỷ lệ mắc tăng dần theo tuổi và tăng nhanh ở người lớn > 65 tuổi, nữ gặp nhiều hơn nam 1. U màng não thường lành tính chiếm 97,7%, u màng não ác tính chiếm khoảng 1,7%, tỷ lệ sống trên 10 năm đối với u màng não lành tính và ác tính lần lượt là 83,7% và 61,7% 1. U màng não gặp ở mọi vị trí trong hộp sọ như: giữa não và xương sọ, vùng nền sọ, trong não thất hoặc dọc tủy sống. U màng não nền sọ (Skull base meningioma) chiếm khoảng 1/3 khối u màng não nội sọ theo các nghiên cứu khác nhau 2,3.

Chẩn đoán u màng não thường không khó chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng gợi ý và đặc điểm trên phim chụp cộng hưởng từ 4-8. Kết quả mô bệnh học chỉ thực hiện ở những trường hợp sau phẫu thuật. Vùng nền sọ có đặc điểm giải phẫu khá phức tạp. Các u màng não vùng này thường xâm lấn xương, mạch máu và thần kinh sọ, có xu hướng phát triển qua các lỗ tự nhiên của xương sọ, gây nên các triệu chứng thần kinh nghiêm trọng. Vì vậy, nếu không được điều trị kịp thời có thể để lại các di chứng thần kinh nặng nề thậm chí là tử vong.
Đa số u màng não là lành tính nên phẫu thuật là phương pháp điều trị chính nhằm loại bỏ khối u hoàn toàn, giải chèn ép, và xác định mô học khối u 9- 12. Gần đây, với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật nên làm tăng khả năng cắt bỏ triệt để khối u và giảm các tai biến sau phẫu thuật. Tuy nhiên, u màng não nền sọ thường nằm sâu khó tiếp cận, liên quan nhiều cấu trúc thần kinh quan trọng nên phẫu thuật cắt bỏ u hoàn toàn là khó khăn, dễ gây nên các biến chứng thần kinh, làm tăng tỷ lệ tử vong hoặc di chứng sau mổ. Bệnh thường dễ tái phát sau phẫu thuật 2,13-15. Mathiesen báo cáo tỷ lệ tái phát lên đến 72% sau phẫu thuật u không hoàn toàn (Simpson IV) 16.2
Trong những năm gần đây sự ra đời của máy xạ trị gia tốc (LINAC…), máy xạ phẫu (dao gamma, X-knife, Cyber knife…) đã giúp giải quyết những trường hợp khó tiếp cận, chống chỉ định phẫu thuật hoặc điều trị bổ trợ cho trường hợp u tái phát, u tồn dư sau phẫu thuật, đã mang lại thời gian và chất lượng sống tốt hơn cho người bệnh 17-19. Các nghiên cứu nước ngoài cho thấy xạ phẫu bằng dao gamma cho kiểm soát bệnh cao đối với u màng não nền sọ từ 85- 100%, biến chứng thần kinh thấp 5 – 10% 17,20-28. Theo thống kê của Hiệp hội xạ phẫu lập thể quốc tế (ISRS: International Stereotactic Radiosurgery Society), xạ phẫu bằng dao gamma điều trị u màng não cho tỷ lệ kiểm soát bệnh sau 5 năm chiếm 85- 100%, và sau 10 năm 71 – 100% 29.
Hệ thống dao Gamma có hai loại: Gamma cổ điển và Gamma quay (Rotating Gamma Knife). Nguyên lý chung là sự hội tụ chính xác của các chùm tia gamma từ nguồn Co-60 vào tổn thương. Tại Việt Nam đã sử dụng hệ thống xạ phẫu dao gamma quay ATR 6000 do Hoa Kỳ sản xuất từ năm 2007 dựa trên nguyên lý hoạt động của dao gamma cổ điển. Hệ thống dao gamma quay với nhiều ưu điểm vượt trội là thay vì mũ cố định nặng nề như các thế hệ máy cổ điển là hệ thống collimator quay quanh đầu bệnh nhân, giảm từ 201 nguồn Co-60 ở dao cổ điển xuống còn 30 nguồn. Hệ thống định vị tự động hoá có độ chính xác cao các tổn thương với sai số chỉ 0,1mm giúp cho việc điều trị thuận tiện, an toàn, chính xác và hiệu quả 30,31. Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào công bố về kết quả xạ phẫu u màng não nền sọ bằng dao gamma quay ở trong nước. Với mong muốn giúp người bệnh có thêm sự lựa chọn mới phương pháp điều trị nhằm kéo dài tuổi thọ, chúng tôi tiến hành đề tài với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả triệu chứng lâm sàng và đặc điểm cộng hưởng từ u màng não nền sọ.
2. Đánh giá kết quả điều trị u màng não nền sọ bằng dao gamma quay

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và vị trí u màng não nền sọ hay gặp…………………. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu nền sọ……………………………………………………… 3
1.1.2. Các vị trí u màng não nền sọ hay gặp………………………………………. 6
1.2. Dịch tể và mô bệnh học u màng não …………………………………………….. 7
1.2.1. Dịch tể học…………………………………………………………………………… 7
1.2.2. Mô bệnh học ………………………………………………………………………… 7
1.3. Đặc điểm lâm sàng u màng não nền sọ………………………………………….. 9
1.3.1. Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh u màng não……………………………….. 9
1.3.2. Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………….. 10
1.4. Đặc điểm hình ảnh u màng não nền sọ ………………………………………… 13
1.4.1. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính ………………………………………………. 13
1.4.2. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ ………………………………………………. 14
1.5. Các phương pháp điều trị u màng não nền sọ……………………………….. 22
1.5.1. Vai trò của phẫu thuật………………………………………………………….. 23
1.5.2. Vai trò của nút mạch trước mổ……………………………………………… 25
1.5.3. Vai trò của xạ trị …………………………………………………………………. 25
1.5.4. Vai trò của hóa trị ……………………………………………………………….. 28
1.5.5. Vai trò của liệu pháp Hormon ………………………………………………. 28
1.5.6. Vai trò của liệu pháp nhắm trúng đích …………………………………… 28
1.5.7. Vai trò của xạ phẫu dao gamma quay ……………………………………. 29
1.6. Các nghiên cứu trong và ngoài nước về điều trị u màng não nền sọ
bằng dao gamma………………………………………………………………………. 35
1.6.1. Các nghiên cứu nước ngoài ………………………………………………….. 35
1.6.2. Các nghiên cứu trong nước ………………………………………………….. 38
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu. ………………………………………………………………. 39
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh………………………………………………………….. 392.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………………………………………………. 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 40
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………. 40
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………….. 40
2.2.3. Thiết bị nghiên cứu……………………………………………………………… 40
2.2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………. 42
2.2.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán u màng não nền sọ trên phim chụp cộng
hưởng từ……………………………………………………………………………. 42
2.2.6. Quy trình xạ phẫu bằng dao gamma quay………………………………. 43
2.3. Công cụ và kỹ thuật thu thập số liệu……………………………………………. 49
2.3.1. Công cụ thu thập số liệu ………………………………………………………. 49
2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin…………………………………………………… 49
2.4. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 50
2.4.1. Với mục tiêu 1 ……………………………………………………………………. 50
2.4.2. Với mục tiêu 2……………………………………………………………………….. 51
2.5. Sai số và khống chế sai số………………………………………………………….. 60
2.5.1. Sai số hệ thống do chọn mẫu nghiên cứu……………………………….. 60
2.5.2. Sai số ngẫu nhiên do thu thập và xử lý số liệu………………………… 60
2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………….. 60
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 61
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 63
3.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ…………………………….. 63
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………… 63
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ………………………………………… 66
3.2. Kết quả điều trị…………………………………………………………………………. 68
3.2.1. Đặc điểm xạ phẫu ……………………………………………………………….. 68
3.2.2. Cải thiện triệu chứng lâm sàng……………………………………………… 70
3.2.3. Đáp ứng về kích thước và tính chất khối u …………………………….. 73
3.2.4. Kết quả về sống thêm ………………………………………………………….. 77
3.2.5. Tác dụng không mong muốn và chất lượng sống ……………………. 84Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 86
4.1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cộng hưởng từ…………………………….. 86
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng ……………………………………………………………… 86
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ ………………………………………… 92
4.2. Kết quả điều trị……………………………………………………………………….. 101
4.2.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi……………………………… 101
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật xạ phẫu …………………………………………………. 102
4.2.3. Cải thiện triệu chứng lâm sàng……………………………………………. 105
4.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến cải thiện triệu chứng ……………………. 108
4.2.5. Thay đổi kích thước và tính chất khối u……………………………….. 109
4.2.6. Đáp ứng khối u và kiểm soát bệnh ………………………………………. 111
4.2.7. Một số yếu tố liên quan đáp ứng khối u ……………………………….. 113
4.2.8. Thời gian sống thêm………………………………………………………….. 115
4.2.9. Các yếu tố liên quan đến sống thêm và dự báo bệnh tiến triển… 119
4.2.10. Tính an toàn và chất lượng sống sau xạ phẫu ……………………… 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại u màng não nền sọ theo vị trí…………………………………. 6
Bảng 1.2. Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2016………………………….. 8
Bảng 1.3. Bảng phân loại của Simpson………………………………………………. 23
Bảng 1.4. Kết quả phẫu thuật u màng não nền sọ của các tác giả nước ngoài……. 25
Bảng 1.5. Kết quả xạ trị u màng não nền sọ của một số tác giả nước ngoài…. 27
Bảng 1.6. Khuyến cáo của Hiệp hội xạ phẫu lập thể quốc tế cho xạ phẫu u
màng não…………………………………………………………………………. 32
Bảng 1.7. Liều xạ phẫu cho u não……………………………………………………… 34
Bảng 1.8. Tóm tắt kiểm soát u sau xạ phẫu dao gamma cho u màng não nền sọ … 37
Bảng 2.1. Đánh giá đáp ứng khối u theo tiêu chuẩn RECIST 1.1 ………….. 54
Bảng 2.2. Tác dụng không mong muốn ……………………………………………… 57
Bảng 2.3. Mô tả bố cục của Bộ câu hỏi EORTC -C30 …………………………. 58
Bảng 3.1. Phân bố tuổi và giới ………………………………………………………….. 63
Bảng 3.2. Phân bố triệu chứng dây thần kinh sọ theo vị trí u………………… 65
Bảng 3.3. Bảng chỉ số Karnofsky trước điều trị…………………………………… 65
Bảng 3.4. Tỷ lệ phần trăm u màng não nền sọ theo vị trí ……………………… 66
Bảng 3.5. Kích thước u trước xạ phẫu ……………………………………………….. 66
Bảng 3.6. Một số tính chất u trên cộng hưởng từ…………………………………. 67
Bảng 3.7. Đặc điểm tín hiệu trên cộng hưởng từ …………………………………. 67
Bảng 3.8. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi…………………………….. 68
Bảng 3.9. Liều xạ phẫu, số trường chiếu và thời gian xạ phẫu………………. 69
Bảng 3.10. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí và kích thước u …………………… 70
Bảng 3.11. Cải thiện triệu chứng chung sau điều trị………………………………. 70
Bảng 3.12. Thay đổi một số triệu chứng cơ năng sau điều trị …………………. 71
Bảng 3.13. Mô hình hồi quy đa biến logistic ………………………………………… 72
Bảng 3.14. Thay đổi kích thước khối u trước và sau điều trị…………………… 73
Bảng 3.15. Thay đổi tính chất khối u sau điều trị ………………………………….. 74
Bảng 3.16. Đáp ứng khối u chung sau điều trị………………………………………. 74
Bảng 3.17. Liên quan đáp ứng khối u với tiền sử phẫu thuật ………………….. 75Bảng 3.18. Liên quan đáp ứng u với kích thước u…………………………………. 75
Bảng 3.19. Liên quan đáp ứng u với vị trí u …………………………………………. 76
Bảng 3.20. Liên quan đáp ứng u với liều xạ phẫu …………………………………. 76
Bảng 3.21. Tỷ lệ sống thêm bệnh không tiến triển ………………………………… 77
Bảng 3.22. Mô hình hồi quy đa biến COX: tương quan giữa khả năng tiến
triển của bệnh và các yếu tố liên quan…………………………………. 83
Bảng 3.23. Các tác dụng không mong muốn sau điều trị ……………………….. 84
Bảng 3.24. Liên quan giữa đau đầu và phù não với liều xạ phẫu …………….. 85
Bảng 3.25. Điểm chất lượng sống sau điều trị………………………………………. 8

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tiền sử phẫu thuật trước điều trị …………………………………….. 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố triệu chứng cơ năng trước điều trị ………………………. 64
Biểu đố 3.3. Phân bố triệu chứng dây thần kinh sọ………………………………. 64
Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ phần trăm theo nhóm kích thước u………………. 66
Biểu đồ 3.5. Đặc điểm u xâm lấn trên cộng hưởng từ sọ não ………………… 68
Biểu đồ 3.6. Phân bố tỷ lệ phần trăm theo nhóm liều xạ phẫu ………………. 69
Biểu đồ 3.7: Thay đổi chỉ số Karnofsky trước và sau điều trị ……………….. 72
Biểu đồ 3.8. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển………………………. 77
Biểu đồ 3.9. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo giới…………. 78
Biểu đồ 3.10. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo nhóm tuổi… 78
Biểu đồ 3.11. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo tiền sử mổ .. 79
Biểu đồ 3.12. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo điểm
Karnofsky……………………………………………………………………. 79
Biểu đồ 3.13. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo vị trí u. ……. 80
Biểu đồ 3.14. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo kích thước u .. 80
Biểu đồ 3.15. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo liều xạ phẫu… 81
Biểu đồ 3.16. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo đáp ứng triệu
chứng………………………………………………………………………….. 81
Biểu đồ 3.17. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo đuôi màng
cứng……………………………………………………………………………. 82
Biểu đồ 3.18. Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển theo đáp ứng khối u.. 82DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giải phẫu nền sọ …………………………………………………………………. 6
Hình 1.2. (A): Hình ảnh UMN đồng tín hiệu trên T1W; (B): Hình ảnh
UMN tăng tín hiệu trên T2W ……………………………………………… 14
Hình 1.3. (A): Hình ảnh vôi hóa giảm tín hiệu trên T2W; (B): Hình ảnh cấu
trúc nang tăng tín hiệu trên T2W; (C): Dấu hiệu phù não trên
FLAIR……………………………………………………………………………… 15
Hình 1.4. (A): U ngấm thuốc mạnh trên T1W; (B): Dấu hiệu đuôi màng
cứng; (C): Dấu hiệu khe dịch não tủy ………………………………….. 17
Hình 1.5. (A): Hình ảnh UMN xâm lấn xương nền sọ; (B): Hình ảnh UMN
xoang hang xâm lấn TK thị giác …………………………………………. 18
Hình 1.6. Hình ảnh UMN cánh xương bướm trên CHT ……………………….. 19
Hình 1.7. Hình ảnh UMN xoang hang trên CHT …………………………………. 19
Hình 1.8. Hình ảnh UMN rãnh khứu trên CHT …………………………………… 19
Hình 1.9. Hình ảnh UMN ổ mắt trên CHT………………………………………….. 20
Hình 1.10. Hình ảnh UMN góc cầu tiểu não trên CHT ………………………….. 20
Hình 1.11. Hình ảnh UMN trên yên trên CHT………………………………………. 20
Hình 1.12. Hình ảnh Schwannoma trên CHT ……………………………………….. 21
Hình 1.13. Hình ảnh Macroadenoma trên CHT …………………………………….. 21
Hình 1.14. Hình ảnh Hemangiopericytoma trên CHT ……………………………. 21
Hình 1.15. Hướng dẫn điều trị UMN theo EANO năm 2016 …………………. 22
Hình 1.16. Hình ảnh máy xạ phẫu dao Gamma Quay ART- 6000 …………… 30
Hình 2.1. Máy xạ phẫu Gamma quay ART-6000 ™ ……………………………. 41
Hình 2.2. Khung định vị có các đầu vít………………………………………………. 41
Hình 2.3. Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ …………………….. 41
Hình 2.4. Máy chụp CHT mô phỏng………………………………………………….. 41
Hình 2.5. Phần mềm lập kế hoach xạ phẫu …………………………………………. 42
Hình 2.6. Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể ………… 44
Hình 2.7. Hình ảnh chụp mô phỏng sọ não…………………………………………. 44
Hình 2.8. Chuỗi các hình ảnh trên phim chụp cộng hưởng từ ……………….. 45Hình 2.9. Hình ảnh cửa sổ khai báo …………………………………………………… 45
Hình 2.10. Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u………………. 46
Hình 2.11. Hình ảnh thể tích khối u được xác lập………………………………….. 46
Hình 2.12. Hình ảnh đặt các trường chiếu (shot) …………………………………… 46
Hình 2.13. Hình ảnh khảo sát đường đồng liều……………………………………… 47
Hình 2.14. Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u …………………………….. 47
Hình 2.15. Bảng kế hoạch xạ phẫu………………………………………………………. 47
Hình 2.16. Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy xạ phẫu
gamma quay……………………………………………………………………… 4