Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bằng phương pháp phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc.Ung thư âm hộ là bệnh ít gặp, chiếm 3 – 5% trong các bệnh lý ung thư phụ khoa [1]. Theo GLOBOCAN năm 2018, trên toàn thế giới có 44.235 ca mắc mới và 15.222 ca tử vong mỗi năm. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc bệnh ung thư âm hộ là 0,11%, số ca bệnh mới mắc và tử vong thống kê được trong năm 2018 lần lượt là 188 và 87 ca [1]. Có lẽ, do chỉ chiếm một vị trí khiêm tốn trong các loại ung thư, nên từ lâu bệnh ít được các tác giả trong nước quan tâm nghiên cứu.
Ung thư âm hộ là một ung thư bề mặt, thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, sau mãn kinh [2], [3]. Các triệu chứng phổ biến là kích ứng, ngứa rát, đau hoặc có tổn thương da vùng âm hộ kéo dài với mức độ từ nhẹ đến nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào sinh thiết tổn thương làm xét nghiệm giải phẫu bệnh. Trong ung thư âm hộ, ung thư biểu mô vảy chiếm hơn 90% các trường hợp, hiếm gặp hơn là ung thư hắc tố, ung thư biểu mô tuyến [2], [3].

Trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy, tại thời điểm chẩn đoán, có khoảng 25 – 30% bệnh nhân ung thư âm hộ có di căn hạch bẹn [2], [4]. Đây là yếu tố tiên lượng quan trọng, liên quan mật thiết với thời gian sống thêm: tỷ lệ sống thêm 5 năm khi người bệnh chưa có di căn hạch bẹn dao động từ 70 – 93% nhưng khi đã có di căn hạch thì giảm mạnh chỉ còn 25 – 41% [2], [5]. Ở Việt Nam, do tâm lý e ngại nên bệnh nhân cũng thường đi khám muộn, khi khối u to, xâm lấn cơ quan xung quanh hoặc đã di căn hạch bẹn, dẫn đến kết quả điều trị còn hạn chế.
Điều trị ung thư âm hộ có di căn hạch bẹn là điều trị đa mô thức, trong đó, phẫu thuật là phương pháp cơ bản [6], [7]. Phương pháp phẫu thuật kinh điển là cắt âm hộ toàn bộ và vét hạch bẹn hai bên thành một khối theo Taussig được áp dụng từ đầu thế kỷ 20 đến 1980 [7], [8]. Năm 1981, Hacker và cộng2 sự đã đưa ra phương pháp phẫu thuật ít tàn phá hơn, tiến hành cắt âm hộ và vét hạch bẹn bằng các đường riêng rẽ [8], [9], [10]. Phương pháp này cho tỷ lệ sống thêm tương đương với phẫu thuật kinh điển nhưng giảm đáng kể các biến chứng [11]. Xạ trị sau phẫu thuật nhằm giảm tỉ lệ tái phát tại chỗ tại vùng và tăng thời gian sống thêm [12], [13], chỉ định điều trị cho những trường hợp nguy cơ tái phát cao như: có di căn hạch bẹn, diện cắt không đảm bảo đủ rộng, ung thư xâm lấn khoang mạch bạch huyết, tổn thương xâm lấn mô đệm trên 5 mm chiều sâu [2], [14], [15], [16]. Hiện nay có nhiều kĩ thuật xạ trị bằng máy gia tốc được sử dụng cho hiệu quả cao.
Bên cạnh đó, việc xác định các yếu tố liên quan đến đặc điểm tái phát di căn và thời gian sống thêm có ý nghĩa quan trọng không chỉ giúp xây dựng chiến lược điều trị mà còn để tiên lượng, giúp thầy thuốc có cái nhìn toàn diện về bệnh ung thư âm hộ.
Trên thế giới, số lượng nghiên cứu về ung thư âm hộ, đặc biệt là nhóm đối tượng ung thư biểu mô vảy có di căn hạch bẹn còn rất hạn chế. Tại Việt Nam, ở Bệnh viện K đã áp dụng nhiều phương pháp tiên tiến trong chẩn đoán và điều trị nhiều bệnh ung thư, nhưng đến nay chưa có công trình nghiên cứu quy mô nào về điều trị và tiên lượng trên những bệnh nhân ung thư biểu mô vảy âm hộ di căn hạch bẹn. Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị ung thƣ âm hộ di căn hạch bằng phƣơng pháp phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc”. Nhằm hai mục tiêu như sau:
1. Đánh giá kết quả điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bằng phẫu thuật kết hợp xạ trị gia tốc.
2. Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng bệnh ung thư âm hộ di căn hạch

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu …………………………………………………………………. 3
1.1.1. Hình thể ngoài …………………………………………………………………. 3
1.1.2. Mạch máu……………………………………………………………………….. 5
1.1.3. Thần kinh………………………………………………………………………… 5
1.1.4. Cấu trúc bạch huyết………………………………………………………….. 6
1.2. Dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh ung thư âm hộ……………………………… 8
1.2.1. Dịch tễ học ……………………………………………………………………… 8
1.2.2. Các yếu tố nguy cơ…………………………………………………………. 10
1.2.3. Tiến triển tự nhiên của ung thư âm hộ ………………………………. 11
1.3. Chẩn đoán bệnh ung thư âm hộ ………………………………………………. 11
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………… 11
1.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng ……………………………………………….. 12
1.3.3. Chẩn đoán xác định………………………………………………………… 12
1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn……………………………………………………….. 12
1.4. Đặc điểm giải phẫu bệnh học………………………………………………….. 15
1.4.1. Phân loại mô bệnh học ……………………………………………………. 15
1.4.2. Đặc điểm mô bệnh học ung thư biểu mô vảy ở âm hộ ………… 16
1.4.3. Phân độ mô học……………………………………………………………… 18
1.5. Điều trị ung thư âm hộ di căn hạch bẹn ……………………………………. 19
1.5.1. Phẫu thuật……………………………………………………………………… 19
1.5.2. Xạ trị…………………………………………………………………………….. 23
1.5.3. Hóa trị…………………………………………………………………………… 29
1.5.4. Biến chứng trong quá trình điều trị…………………………………… 31
1.6. Các yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân ung thư âm hộ …………………….. 32
1.6.1. Kích thước khối u âm hộ…………………………………………………. 32
1.6.2. Độ sâu xâm lấn mô đệm………………………………………………….. 331.6.3. Độ mô học khối u âm hộ…………………………………………………. 34
1.6.4. Diện cắt khối u âm hộ …………………………………………………….. 34
1.6.5. Tình trạng di căn hạch bẹn………………………………………………. 35
1.6.6. Các yếu tố khác ……………………………………………………………… 36
1.7. Các nghiên cứu về ung thư âm hộ di căn hạch bẹn tại Việt Nam và
trên thế giới. ……………………………………………………………………………….. 36
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………. 39
2.2.Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………….. 40
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………….. 40
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………. 40
2.3.2. Tính cỡ mẫu ………………………………………………………………….. 40
2.3.3. Phương pháp tiến hành và quy trình thực hiện nghiên cứu ….. 40
2.3.4. Các chỉ số, biến số trong nghiên cứu ………………………………… 48
2.4. Thu thập, phân tích, xử lý số liệu…………………………………………….. 54
2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………. 54
2.6. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………….. 55
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 56
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu……………………………….. 56
3.1.1. Tuổi ……………………………………………………………………………… 56
3.1.2. Nghề nghiệp ………………………………………………………………….. 57
3.1.3. Chỉ số toàn trạng ……………………………………………………………. 57
3.1.4. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………… 58
3.1.5. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân………………………………………… 61
3.2. Kết quả điều trị……………………………………………………………………… 61
3.2.1. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………………………. 61
3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ………………………………………… 63
3.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ………………………………………. 66
3.2.4. Kết quả điều trị tia xạ……………………………………………………… 66
3.2.5. Đặc điểm tái phát, di căn…………………………………………………. 673.2.6. Thời gian sống thêm……………………………………………………….. 70
3.3. Một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân ung thư âm hộ di căn hạch.. 72
3.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát……………………………… 72
3.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ………. 76
Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 87
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu……………………………….. 87
4.1.1. Tuổi mắc bệnh……………………………………………………………….. 87
4.1.2. Nghề nghiệp ………………………………………………………………….. 88
4.1.3. Chỉ số toàn trạng ……………………………………………………………. 88
4.1.4. Triệu chứng lâm sàng……………………………………………………… 89
4.1.5. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân………………………………………… 94
4.2. Kết quả điều trị……………………………………………………………………… 94
4.2.1. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………………………. 94
4.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ ………………………………………… 97
4.2.3. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ…………………………………….. 104
4.2.4. Kết quả điều trị xạ trị ……………………………………………………. 105
4.2.5. Đặc điểm tái phát, di căn……………………………………………….. 109
4.2.6. Thời gian sống thêm……………………………………………………… 112
4.3. Một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân ung thư âm hộ di căn hạch….. 113
4.3.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát u âm hộ……………….. 113
4.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tái phát hạch bẹn. …………….. 118
4.3.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ…….. 120
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 127
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 129
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ CÓ
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Độ tuổi của bệnh nhân …………………………………………………….. 56
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của bệnh nhân……………………………………………… 57
Bảng 3.3. Chỉ số toàn trạng…………………………………………………………….. 57
Bảng 3.4. Một số triệu chứng lâm sàng ……………………………………………. 58
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng khối u âm hộ………………………………………. 59
Bảng 3.6. Đặc điểm hạch bẹn trên lâm sàng……………………………………… 60
Bảng 3.7. Tiền sử bệnh tật của bệnh nhân ………………………………………… 61
Bảng 3.8. Phương pháp phẫu thuật ………………………………………………….. 61
Bảng 3.9. Biến chứng sau phẫu thuật……………………………………………….. 62
Bảng 3.10. Đặc điểm mô bệnh học khối u âm hộ sau mổ……………………… 63
Bảng 3.11. Phân loại giai đoạn theo khối u sau mổ …………………………….. 64
Bảng 3.12. Số lượng hạch bẹn vét được sau mổ………………………………….. 64
Bảng 3.13. Đặc điểm mô bệnh học hạch bẹn sau mổ …………………………… 65
Bảng 3.14. Phân loại giai đoạn bệnh sau mổ ………………………………………. 66
Bảng 3.15. Điều trị xạ trị………………………………………………………………….. 66
Bảng 3.16. Biến chứng sau xạ trị ………………………………………………………. 67
Bảng 3.17. Đặc điểm tái phát sau điều trị phẫu thuật và xạ trị ………………. 68
Bảng 3.18. Thời gian tái phát sau điều trị …………………………………………… 68
Bảng 3.19. Đặc điểm di căn xa sau khi điều trị……………………………………. 69
Bảng 3.20. Phương pháp điều trị bệnh nhân có tái phát tại chỗ tại vùng … 70
Bảng 3.21. Tỷ lệ thời gian sống thêm toàn bộ …………………………………….. 71
Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí khối u và tỉ lệ tái phát ……………………….. 72
Bảng 3.23. Liên quan giữa kích thước khối u và tỉ lệ tái phát ……………….. 72
Bảng 3.24. Liên quan giữa diện cắt khối u và tỉ lệ tái phát……………………. 73
Bảng 3.25. Liên quan giữa độ mô học khối u và tỉ lệ tái phát ……………….. 73Bảng 3.26. Liên quan giữa độ sâu xâm lấn mô đệm khối u và tỉ lệ tái phát.. 74
Bảng 3.27. Liên quan giữa số lượng hạch di căn và tỉ lệ tái phát …………… 74
Bảng 3.28. Liên quan giữa vị trí hạch di căn và tỉ lệ tái phát ………………… 75
Bảng 3.29. Liên quan giữa giai đoạn hạch di căn và tỉ lệ tái phát ………….. 75
Bảng 3.30. Thời gian sống thêm toàn bộ theo kích thước khối u …………… 76
Bảng 3.31. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí của khối u âm hộ……. 77
Bảng 3.32. Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ sâu xâm lấn mô đệm ….. 78
Bảng 3.33. Thời gian sống thêm toàn bộ theo diện cắt khối u âm hộ……… 79
Bảng 3.34. Thời gian sống thêm toàn bộ theo độ mô học u âm hộ ………… 80
Bảng 3.35. Thời gian sống thêm toàn bộ theo phân loại giai đoạn khối u (T) .. 81
Bảng 3.36. Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn hạch (N) …………. 82
Bảng 3.37. Thời gian sống thêm toàn bộ theo số lượng hạch bẹn di căn … 83
Bảng 3.38. Thời gian sống thêm toàn bộ theo số lượng hạch bẹn di căn … 84
Bảng 3.39. Thời gian sống thêm toàn bộ theo vị trí hạch bẹn di căn………. 85
Bảng 3.40. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm
toàn bộ…………………………………………………………………………… 86
Bảng 4.1. Độ mô học theo một số tác giả …………………………………………. 9